Лечение острых лейкозов - Гемобластозы

Оглавление
Гемобластозы
Острые лейкозы
Особенности различных форм острого лейкоза
Хронические лейкозы
Лечение острых лейкозов


Сразу же после установления диагноза «острый лейкоз» необходимо начать активную цитостатическую терапию, направленную на полное уничтожение лейкозного клона.
Целью терапии лейкозов является получение ремиссии, продление ее или выздоровление больного. Программы терапии острых лимфобластных и миелобластны лейкозов различны, поэтому определение варианта лейкоза является обязательным для проведения выбора схемы лечения.
При остром лейкозе применяются следующие цитостатические препараты: антиметаболиты, антимитотические средства, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики, ферментные препараты, глюкокортикоиды.
Различают следующие этапы лечения острых лейкозов:
Первый этап лечения - индукция ремиссии.
Заключается в проведении курсовой циклической интенсивной цитостатической химиотерапии по одной из программ. В случае более глубокой лейкопении (уровень лейкоцитов ниже 2 тысяч) проводят короткий курс интенсивной терапии кортикостероидами в сочетании с инфузиями тромбо и лейкоцитарной массы в течение 5 - 7 дней, а затем при стабилизации количества лейкоцитов на уровне 2 тысяч приступают к полихимиотерапии.
В процессе и после проведения первого курса ПХТ развивается стадия индуцированной гипоплазии кроветворения, являющаяся непременным этапом и условием развития клинико-гематологической ремиссии.
Второй этап цитостатического лечения - консолидация ремиссии.
Проводится в период становления ремиссии, подтвержденной не только гемограммой, но и миелограммой (лучше данными трепанобиопсии). Необходимость данной терапии обусловлена стремлением к более полной эрадикации лейкозных клеток, а также для более выраженного "сдерживающего" влияния на дремлющую лейкозную клеточную субпопуляцию. Лечение на этом этапе проводят теми же препаратами, что и на первом. Однако препараты назначаются в меньших дозировках.
Третий этап - лечение в период ремиссии.
В этот период задачей терапевтического воздействия является максимальная редукция бластных клеток, постоянный контроль за переходом лейкозных клеток "дремлющей" субпопуляции в активную пролиферирующую.
Четвертый этап - лечение рецидива.
Процесс еще более трудный, чем получение ремиссии при помощи индукционной терапии, так как рецидив указывает на резистентность клеток к противолейкозной терапии.
Пятый этап - лечение в терминальной стадии. Используется посиндромная терапия.
Монотерапия цитохимическими преаратами при лечении лейкозов в настоящее время имеет ограниченные показания (исходная лейкопения, пожилой возраст больных). Широко применяется полихимиотерапия - схемы, составленные из ряда цитостатических средств с учетом избирательного действия их на различные фазы клеточного цикла бластных клеток. Перерывы между курсами лечения чаще составляют 10-11 дней, что соответствует времени перехода функционально неактивной покоящейся популяции бластных клеток в цикл митоза.
При острых нелимфобластных лейкозах основными препаратами для индукции ремиссии являются цитозар и рубомицин (схема: «7+3» предпологает внутривенное введение цитозара в течение 7 дней и рубомицина в течение 3 дней).
При остром лимфобластном лейкозах рекомендуются схемы, основу которых составляют винкристин, L- апарагиназа, циклофосфан, рубомицин.
В дополнение к химиотерапии, но не в качестве основного метода лечения, могут применяться средства активной и пассивной иммунотерапии с целью уничтожения оставшейся лейкозной популяции: введение аллогенных лейкозных клеток, применение вакцины БЦЖ, иммунных лимфоцитов, моноклональных антител к лейкозассоциированным дифференцированным антигенам,  интерферонов, перспективно использование при лечении лейкозов гемопоэтических ростовых факторов.
Одним из перспективных методов лечения больных острым лейкозом является трансплантация костного мозга от HLA-идентичных братьев и сестер после подготовки больных тотальным облучением, введением циклофосфана и применения в посттрансплантационный период циклоспорина.
Большое значение при лечении острого лейкоза имеет симптоматическая терапия, направленная на лечение анемии, кровоточивости и вторичной инфекции:

  1. переливание эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, назначение кровоостанавливающих средств, препаратов, укрепляющих стенку сосудов, антифибринолитических - аминокапроновой кислоты, трасилола, контрикала и др. (последние особенно показаны при промиелоцитарном лейкозе), мероприятия по купированию синдрома ДВС;

- при лечении инфекционных осложнений применяют комбинации антибиотиков широкого спектра действия (полусинтетическме пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды) в сочетании с нистатином или леворином, флуконазолом, кетоконазолом; назначают антистафилококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин;
-          дезинтоксикационные мероприятия, включающие введение гемодеза, реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы и др., энтеросорбция, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА

Лечение начальной стадии не представляется возможным, ибо больные обращаются к врачу, имею уже развернутую, а иной раз и терминальную стадию заболевания. Если же больной обращается к врачу в начальной стадии, при которой как соматические, так и гематологические нарушения компенсируются, цитостатическую терапию можно несколько отложить, заменив ее постоянным медицинским наблюдением, применением общеукрепляющих мероприятий (правильный режим труда и отдыха, полноценная диета, витамины). Больным с ХМЛ рекомендуется избегать инсоляции и физиотерапевтических процедур. При появлении первых признаков прогрессирования заболевания (нарастание общей слабости, потливости, увеличение количества лейкоцитов) нужно безотлагательно приступить к лечению. Основным препаратом выбора при ХМЛ служит гидроксимочевина. При отсутствии эффекта от гидроксимочевины больному назначается миелосан. При прогрессирующей стадии заболевания, не поддающейся монотерапии  используют полихимиотерапию. Целесообразным является применение схемы «7+3», используемой для лечения острого нелимфобластного лейкоза, с последующим переводом на монотерапию. Полихимиотерапия в развернутой стадии хронического миелолейкоза позволяет у 30-50% больных добиться полной цитогенетической ремиссии. Однако эти ремиссии непродолжительны, поэтому в настоящее время полихимиотерапия применяется только с целью мобилизации стволовых кроветворных клеток для их последующей заготовки перед аутотрансплантацией.
Хороший результат получают от облучения селезенки, особенно если в ней имеются островки экстрамедуллярного кроветворения. В терминальной стадии болезни облучение селезенки эффекта не дает. В терминальной стадии часто применяют облучение внекостномозговых лейкемических инфильтратов (в головном мозге, лейкемиды кожи и т. д.).
Спленэктомия является лечебным методом, с помощью которого удаляется очаг наиболее интенсивного патологического кроветворения и уменьшается масса опухолевых клеток. Удаление селезенки у многих больных позволяет замедлить развитие терминальной стадии миелолейкоза, повышает чувствительность больных к цитостатической терапии. Однако спленэктомия в настоящее время не является обязательным методом лечения при хроническом миелоидном лейкозе и производится по определенным показаниям:

  1. срочные показания — разрыв и угрожающий разрыв селезенки;
  2. относительные показания — тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большими размерами селезенки, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом,  "блуждающая  селезенка"  с  опасностью  перекрута ножки, глубокая тромбоцитопения, обусловленная гиперспленизмом, гемолитические кризы.

Излечение при хроническом миелолейкозе может быть истинным только при успешной трансплантации костного мозга. Применяется аллогенная трансплонтация костного мозга от родственного или неродственного донора, подобранного по HLA-системе. Этот метод лечения позволяет добиться у 60% больных полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет и более (т.е. выздоровления).
При невозможности аллотрансплантации костного мозга назначают интерферон-альфа. Оптимальная доза интерферона-альфа при хроническом миелолейкозе составляет 5 млн МЕ/сут п/к. Препарат эффективен только в том случае, если лечение начато в первый год заболевания. Чем позже начато лечение, тем хуже прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА

В терапевтических подходах при хроническом лимфолейкозе рекомендуется выжидательная тактика. По данным контролируемых испытаний, лечение на ранних стадиях заболевания алкилирующими средствами (хлорамбуцилом) в комбинации с преднизоном не увеличивает выживаемости.
Показаниями к началу лечения служат выраженные увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, общие симптомы, а также цитопении, которые могут быть обусловлены как прогрессированием болезни, так и аутоиммунным процессом.
Лечение обычно начинают с алкилирующих средств (хлорбутин, циклофасфан), которые назначают в малых дозах ежедневно или в больших дозах один раз в несколько недель. По результатам контролируемых испытаний, монотерапия хлорамбуцилом столь же эффективна, как и полихимиотерапия по схеме (ЦВП) циклофосфамид, винкристин и преднизон.
Алкилирующие средства можно сочетать с преднизолоном. Глюкокортикоиды быстро приводят к уменьшению лимфоузлов, интоксикации, улучшению самочувствия, нормализации температуры тела. Однако наряду с этим глюкокортикоиды способствуют развитию инфекционно-воспалительных процессов, увеличению количества лейкоцитов в крови и возобновлению симптомов лимфолейкоза после отмены препаратов. Поэтому глюкокортикоиды назначаются лишь по строгим показаниям:
- аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения,  развившиеся на фоне хронического лимфолейкоза;
-варианты хронического лимфолейкоза, протекающий со значительным увеличением лимфоузлов, печени, селезенки, когда невозможно использовать лучевую или цитостатическую  терапию   или   заболевание   резистентно   к этим методам лечения;
- цитопения вследствие лечения цитостатическими средствами, в частности,   геморрагический  тромбоцитопенический  синдром;
Показаниями к спленэктомии при ХЛЛ служат:
- спленомегалия, не поддающаяся влиянию лучевой и цитостатической терапии и создающая выраженный абдоминальный дискомфорт,    вызывающая    явления    компрессии    органов брюшной полости;
- частые инфаркты селезенки;
- варианты   заболевания,   протекающие   с   преимущественной спленомегалией и сублейкемическим лейкоцитозом;
- аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения, не поддающаяся лечению глюкокортикоидами. В последнем случае спленэктомия значительно уменьшает анемию и тромбоцитопению у половины больных. Облучение селезенки и лимфоузлов малоэффективно и проводится обычно с паллиативной целью.
При хронических лейкозах также как и при острых лейкоза проводится симптоматическая терапия, направленная на лечение анемии, кровоточивости и вторичной инфекции.



 
« Врожденные пороки сердца   Гипертонические кризы »