Диагностика ХОБЛ - ХОБЛ

Оглавление
ХОБЛ
Патогенез и классификация
Жалобы при ХОБЛ
Диагностика ХОБЛ
Лечение

Лабораторная и инструментальная диагностика ХОБЛ.

Анализ крови. Клинический анализ крови также относится к обязательным методам обследования больного. При обострении заболевания, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается. С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин>47%, у мужчин>52%) и повышенной вязкостью крови. Данные изменения в анализе крови развиваются у больных при тяжелом течении ХОБЛ и характерны для бронхитического типа.
Анализ мокроты. Обязательной диагностической процедурой у больных, которые выделяют мокроту, является ее исследование. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, а также позволяет выявить атипичные клетки, т.к. учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность. Если врач сомневается в диагнозе, то рекомендуется провести несколько (3-5) цитологических исследований подряд. Используется метод исследования индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Этот способ получения мокроты и ее последующего исследования более информативен для выявления атипичных клеток.
У больных ХОБЛ мокрота носит, как правило, слизистый характер, главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость. Увеличение количества мокроты, ее высокая вязкость и зеленовато-желтый цвет – это признаки обострения инфекционного воспалительного процесса.
Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов при окраске мазков по Грамму (культуральное микробиологическое исследование мокроты следует проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса для подбора рациональной антибиотикотерапии).

Исследование функции внешнего дыхания при ХОБЛ
У больных с обструктивными заболеваниями органов дыхания при постановке функционального диагноза, необходимо измерить объем форсированного выдоха за первую секунду ОФВ1, ФЖЕЛ, определить расчетное соотношение этих параметров (ОФВ1/ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным параметром оценки ограничения воздушного потока является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно). Этот признак является определяющим на всех стадиях ХОБЛ, т.е. при всех степенях тяжести заболевания. ОФВ1/ФЖЕЛ – ключевой признак в диагностике ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях не зависимо от степени тяжести ХОБЛ.
Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1>80% от должных величины. Обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) – самый простой и быстровыполнимый метод оценки состояния бронхиальной проходимости, но имеющий самую низкую специфичность, т.к. снижение его значений может быть и при других заболеваниях органов дыхания. Вместе с тем, пикфлоуметрия может быть использована как эффективный скриннинговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. При ХОБЛ определение ПСВ является необходимым методом контроля в период обострения заболевания и особенно на этапе реабилитации пациентов.
           
Бронходилатационный  тест
Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе отражает cтадию и степень тяжести заболевания. Бронхолитический тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания:
1.для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установлении стадии и степени тяжести ХОБЛ;
2. для исключения БА (положительный тест);
3.для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;
4.для определения прогноза течения заболевания.

Выбор назначаемого препарата и дозы.
В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать бета-2 -агонисты короткого действия – вентолин (сальбутамол) 4 дозы – 400 мкг с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин; или          антихолинэргические препараты - ипратропиум бромид (4 дозы - 80 мкг) с измерением бронходлатационного ответа через 30 – 45 минут.
Способ расчета бронходилатационного ответа.
Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл [ОФВ1 абс. (мл) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к исходному [ОФВ1% исх.]:
ОФВ1 исх.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1исх. (мл) х 100%
ОФВ1 исх.
Но такая методика измерения может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель ОФВ1. В этом случае можно использовать измерение степени бронходилатационного ответа: в процентах по отношению к должному ОФВ1 [ОФВ1 должн.%]:
ОФВ1 должн.(%) = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100%
ОФВ1 должн.

Достоверныйбронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина прироста ОФВ1 более 15% от должного или прирост на 200 мл, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимая. Бронхиальная обструкция также считается обратимой при росте ПОС выд на 60 л/мин.

Мониторирование ОФВ1
Важным методом позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ является мониторирование ОФВ1 - многолетнее повторное спирометрическое измерение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 мл в год.

Рентгенологические методы являются обязательным исследованием при постановке диагноза ХОБЛ. При первичном рентгенографическом обследовании открывается возможность исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами, в частности – неопластических процессов и туберкулеза. Рентгенография органов грудной клетки проводится во фронтальной и латеральных позициях. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенологическое обследование позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс в результате разрыва булл и другие осложнения, в том числе – плевральный выпот. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева: повышенная плотность стенок бронхов, деформация бронхов. Особенно информативна рентгенологическая диагностика для выявления и оценки эмфиземы легких. Во фронтальной позиции регистрируется уплощение и низкое расположение диафрагмы, а в латеральной позиции – значительное увеличение ретростернального пространства (признак Соколова). Угол, образуемый линиями диафрагмы и передней грудной клетки при эмфиземе легких, составляет 90º и больше (в норме он острый). Для эмфизематозного варианта ХОБЛ характерно обеднение сосудистого рисунка легких. Развитие легочного сердца, как правило, проявляется гипертрофией правого желудочка, а увеличенная тень сердца распространяется преимущественно в переднем направлении, что заметно в ретростернальном пространстве. Заметно подчеркнуты сосуды корней легких. Установлена корреляционная связь между давлением в легочной артерии и диаметром ее нисходящей части (рентгенологические методы не являются определяющими в диагностике легочного сердца).
Компъютерная томография. Более углубленным методом рентгенологической диагностики является компьютерная томография. Этот метод не является обязательным; к нему прибегают в плане дифференциальной диагностики и в случаях уточнения природы эмфиземы.
Электрокардиография
Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. ЭКГ позволяет также у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии такого осложнения у больных ХОБЛ, как легочное сердце.
Исследование газов  крови
Измерение газов крови проводят пациентам при нарастании ощущения одышки, снижении  значения ОФВ1менее 50%от должного или с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточностью правых отделов сердца.
Дыхательная недостаточность определяется при РО2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия  достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
Цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением.

Дополнительные методы исследования

Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба).
В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое и проявляться только при физической нагрузке. Для объективизации и документирования степени снижения к нагрузке рекомендуется проведение пробы с физической нагрузкой. Проба с физической нагрузкой используется, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Она применяется для отбора больных на реабилитационные программы. Исследование с физической нагрузкой (шаговая проба) см. в приложении.
При проведении шаговой пробы перед больным ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин., после чего регистрируется пройденное расстояние. Во время исследования рекомендуется мониторировать  SaO2. Больной ХОБЛ с показателем ОФВ1 около 1л или 40% от должной величины проходит около 400м.
Эхокардиография позволяет выявить и оценить признаки дисфункции правых (а при наличии – и левых) отделов сердца.
Бронхологическое исследование проводится при проведении дифференциального диагноза ХОБЛ с другими заболеваниями (в том числе рак, туберкулез), проявляющегося аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов, культуральное исследование бронхиального содержимого. Возможно исследование бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного состава и биопсии слизистой оболочки бронхов.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия) и тяжелое течение (III стадия), обострение или ремиссия заболевания, наличие осложнений. При далеко зашедшей стадии заболевания следует выделить синдром острого и хронического легочного сердца с указанием на дисфункцию правых и левых отделов сердца, острую и хроническую дыхательную недостаточность; выделить синдром полицитемии, утомления дыхательных мышц, наличие гиперкапнии. Наиболее сложным в формулировке диагноза является уточнение характера эмфиземы: центриацинарная, панацинарная, буллезная и т.п.



 
« Хламидиозы, их диагностика и лечение у детей   Циклоферон в лечении заболеваний инфекционной природы »