Начало >> Статьи >> Литература >> Инсулинотерапия сахарного диабета при беременности

Обоснование инсулинотерапии сахарного диабета - Инсулинотерапия сахарного диабета при беременности

Оглавление
Инсулинотерапия сахарного диабета при беременности
Обоснование инсулинотерапии сахарного диабета
Лечение диабета во время беременности
Применение инсулина во время беременности
Риски
Человеческие инсулины
Аналоги инсулина
Аналоги инсулина длительного действия
Изменение потребности в инсулине во время беременности
Инсулинотерапия и беременность
Ссылки

Обоснование инсулинотерапии сахарного диабета при беременности

Риск матери и плода, ассоциированный с диабетом

Согласно результатам широкомасштабных наблюдательных исследований было установлено, что беременность, протекающая на фоне сахарного диабета, сопряжена с повышенным риском развития серьезных побочных явлений, таких как смерть плода и новорожденного, формирование врожденных пороков, преждевременные роды, макросомия, преэклампсия, высокая частота кесаревого сечения и материнская смертность211. На рисунке 1 показана распространенность этих серьезных медицинских явлений ребенка в Великобритании (Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, CEMACH). Согласно данным опроса, диабет ассоциирован с достоверным значительным повышением риска гибели ребенка в перинатальном периоде, по сравнению со среднестатистическими данными в популяции в целом.9-12 Согласно данным наблюдения, отмечено 4-5-кратное увеличение перинатальной летальности3,7,9,11 и 4-6-кратное увеличение количества случаев рождения мертвых детей у матерей с диабетом, по сравнению с общей популяцией7,9,11 В целом, у одной из четырех беременных с сахарным диабетом отмечается неудовлетворительный исход беременности.3

Согласно данным, представленным на рисунке 1, и результатам других исследований,13,14 доказано, что риск гибели плода и новорожденного приблизительно одинаков у матерей с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа. До настоящего времени сахарный диабет 2-го типа крайне редко диагностировался у женщин детородного периода. Однако в последнее время сахарный диабет 2- го типа все чаще регистрируется у женщин молодого возраста и, согласно данным СЕМАСН, приблизительно 25% всех беременностей, протекающих на фоне диабета, было зарегистрировано у женщин с сахарным диабетом 2-го типа.

Отрицательное влияние диабета на исход беременности

Рисунок 1. Отрицательное влияние диабета на исход беременности. Среднестатистические показатели согласно СЕМАСН, 2002. Перинатальная летальность - количество случаев на 1000 живых и мертворожденных новорожденных. Неонатальная летальность - количество случаев на 1000 живых новорожденных. Доверительный интервал 95%.

Также установлено, что при беременности сопряженной с диабетом, отмечается более высокая заболеваемость и летальность матери. Среди серьезных побочных явлений, которые наблюдаются у беременных с диабетом, необходимо отметить такие осложнения, как преэклампсию, кесарево сечение, артериальную гипертонию, послеродовое кровотечение и летальный исход.6,13,15анализ осложнений, которые возникают у женщин с диабетом во время беременности.

Гестационный диабет

Беременность сама по себе ассоциирована с повышенной инсулинорезистентностью, что в свою очередь является фактором риска развития сахарного диабета 2-го типа. По определению Американской диабетологической ассоциации гестационный диабет - это нарушение толерантности к глюкозе любой степени, которое проявляется или выявлено во время беременности.16 Согласно данным наблюдения, гестационный диабет наблюдается у 2-12% женщин.17 Это заболевание ассоциировано с повышенным риском развития врожденных пороков, гибели плода и новорожденного.18 Гестационный диабет является весомым предиктором развития в последующем у матери сахарного диабета 2-го типа.18,19

Основные диагностические критерии гестационного диабета представлены в таблице 1.1.16,20,21 В отличие от других типов диабета, гестационный диабет имеет более жесткие диагностические критерии, т. е. те уровни гликемии, которые при отсутствии беременности трактуются как "предиабет", при наличии беременности подтверждают диагноз "гестационый диабет". Так, согласно классификации диабета ВОЗ,20 нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) у беременной женщины является признаком гестационного диабета. Признаком нарушения толерантности к глюкозе является нормальный уровень гликемии натощак с повышенной гликемией через 2 часа после стандартного глюкозотолерантного теста (ГТТ с 75 г глюкозы).

Относительно скрининга беременных для выявления гестационного диабета Международная диабетологическая федерация (IDF) разработала следующие рекомендации:

•       У женщин с большим риском развития диабета (гестационный диабет в анамнезе, ожирение, этническая предрасположенность) уровень гликемии необходимо определять при первом обращении по поводу беременности;

•       Для подтверждения гестационного диабета необходимо проводить ГТТ;

•       Всем беременным необходимо определять уровень гликемии после 20-й недели беременности.

Таблица №1. Диагностические критерии гестационного диабета (рекомендации ВОЗ20, Американской диабетологической ассоциации (ADA)16,21, Международной диабетологической федерации (IDF)1).

Организация

Категория дисгликемии

Пороговые уровни гликемии в плазме венозной крови

Случайное измерение

Натощак

  После ГТТ

ВОЗ IDF

Диабет

  >7,0 ммоль/л

или

>11,1 ммоль/л

НТГ

  <7,0 ммоль/л

и

>7,8 ммоль/л

ADA

Диабет Диабет

>11,1 ммоль/л

>7,0 ммоль/л

или

>11,1 ммоль/л через 2 часа после 75г глюкозы

Гестационный диабет (после ГТТ с 75г глюкозы)

  >5,3 ммоль/л

Гестационный диабет диагностируется, если 2 из 4 тестов (натощак и после ГТТ) положительные

>10,0 ммоль/л через 1 час

>8,6 ммоль/л через 2 часа

>7,8 ммоль/л через 3 часа

Гестационный диабет (после ГТТ с ЮОг глюкозы)

  >5,3 ммоль/л

 

>10,0 ммоль/л через 1 час

>8,6 ммоль/л через 2 часа

Согласно рекомендациям органов здравоохранения США, скрининг на гестационный диабет необходимо проводить при первом обращении беременной к врачу.16 Наличие выраженного ожирения, гестационный диабет в анамнезе, глюкозурия или диабет у ближайших родственников являются факторами риска развития гестационного диабета. При наличии этих факторов риска необходимо проведение ГТТ. Согласно последним рекомендациям, только те беременные, которые соответствуют всем перечисленным ниже критериям, не подлежат скринингу на гестационный диабет. К этой категории беременных относятся: женщины моложе 25 лет, имеющие нормальный вес до наступления беременности, относящиеся к этнической группе с низкой частотой распространенности сахарного диабета, у которых отсутствует диабет среди родственников первой линии и нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе.

Преимущества контроля гликемии во время беременности

В настоящее время проводится исследование НАРО (Гипергликемия и Неблагоприятный исход беременности,

Плохой метаболический контроль на протяжении первого триместра беременности является фактором риска повреждения плода или развития осложнений у матери.22,23 По данным одного из исследований, частота перинатальной летальности, развития врожденных пороков или преждевременных родов при уровне гликозилированного гемоглобина (НbА) более 8% в 2 раза превышает частоту этих осложнений при уровне HbA1С менее 8% (рис.2).10 Помимо этого, по всей видимости, макросомия обусловлена повышенным уровнем инсулина (гиперинсулинемией) у плода, который развивается при гипергликемии, сопровождающей сахарный диабет 2-го типа или гестационный диабет у матери. Данные исследования DCCT (Исследование по контролю диабета и его осложнений) доказали, что у женщин с сахарным диабетом 1-го типа можно поддерживать во время беременности уровень гликемии, близкий к норме (средний уровень НbА на протяжении беременности 6,6%).24 У этих беременных частота рождения ребенка с пороком развития была менее 5%, а частота спонтанных абортов - 10-13%, что соответствует распространенности этих нарушений у беременных без диабета. Дальнейшие исследования показали, что частота этих неблагоприятных исходов беременности снижается еще в большей степени, если интенсивный контроль гликемии осуществляется до зачатия ребенка.25 Исходы беременности при гестационном диабете также улучшаются при соблюдении оптимального контроля гликемии.18,26

Частота перинатальной летальности

Перинатальная Тяжелые пороки Преждевременные летальность           развития            роды

Рисунок 2. Частота перинатальной летальности, тяжелых пороков развития и преждевременных родов в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина.10

оценить влияние различного уровня гипергликемии у матери на развитие осложнений и неблагоприятных исходов беременности.27 НАРО является проспективным, международным, наблюдательным исследованием длительностью 7 лет, в котором примет участие более 23 тысяч женщин. Предварительные результаты исследования уже показали, что существует линейная зависимость между гликемией матери и риском развития макросомии плода, повышенной частотой кесарева сечения, гипогликемией и гиперинсулинемией плода.28 Помимо этого, установлено, что эта зависимость является постоянной и наблюдается даже при тех значениях гликемии, которые принято считать нормальными у беременных.



 
« Заболевания печени у беременных   Интенсивная терапия »