Начало >> Статьи >> Литература >> Интраоперационное инфузионно-трансфузионное обеспечение детей раннего возраста

Предоперационная оценка состояния гидратации у детей - Интраоперационное инфузионно-трансфузионное обеспечение детей раннего возраста

Оглавление
Интраоперационное инфузионно-трансфузионное обеспечение детей раннего возраста
Предоперационная оценка состояния гидратации у детей
Некоторые частные вопросы коррекции водно-электролитных нарушений у детей
Трансфузионная терапия у детей раннего возраста
Потребности в глюкозе во время операции

В оценке гидратации ребенка большое значение имеют ее клинические проявления и симптомы. Лабораторные исследования плазмы и мочи позволяют определить потребность ребенка в электролитах. Обычный осмотр и пальпация могут дать важную информацию. Сухие слизистые, запавший родничок и сниженный тургор кожи — все это указывает на дегидратацию. Кожа обычно холодная, с плохим капиллярным наполнением и пятнистым видом. Периферические вены спавшиеся, что затрудняет их катетеризацию. Дегидратированный ребенок менее активен, а в ряде случаев находится в состоянии летаргии. По мере прогрессирования сердечно-сосудистых расстройств вследствие гиповолемии появляются тахикардия, гипотензия и проявления шока.

Дегидратации

Малейшее подозрение на дегидратацию должно остаться в центре внимания анестезиолога. Без соответствующей подготовки следует избегать проведения общей анестезии у дегидратированного ребенка. Коррегирующая терапия зависит от вида дегидратации, которая может быть изотоническая (Na+ = 130-150 ммоль/л), гипотоническая (Na+ < 130 ммоль/л) и гипертоническая (Na+>150 ммоль/л).

Изотоническая дегидратация

Это наиболее часто встречаемый вид дегидратации у детей с хирургической патологией. Острая потеря изотонической жидкости (например, желудочное или кишечное содержимое) сопровождается значительным снижением внеклеточной жидкости с небольшими изменениями объема внутриклеточной жидкости. Из внутриклеточного сектора она не будет поступать во внеклеточное пространство, поскольку тоничность секторов сохраняется одинаковой.
Предоперационная коррекция дегидратации проводится в 4 этапа. Первый— неотложный — восполнение ОЦК. Второй этап, наполнения, т.е. восполнение дефицита в течение первых 8 часов. При изотонической дегидратации половина рассчитанного дефицита может быть возмещена в первые 8 часов. Третий, или фаза раннего восстановления, занимает период от 8 до 24 часов после начала терапии. Четвертый период, фаза позднего восстановления, представляет этап терапии спустя 24 часа с начала регистрации.

Гипотоническая дегидратация

Наблюдаются значительные потери внеклеточной жидкости. Кроме наружных потерь жидкости из внеклеточного пространства, наблюдается её транслокация из внеклеточного во внутриклеточное пространство для увеличения тоничности первого. Внутрисосудистый объем значительно уменьшен, клинические знаки дегидратации и сердечно-сосудистые ее проявления заметно резче выражены, чем у больных объем-зависимых с изотонической дегидратацией.
Клинический сценарий развития гипотонической дегидратации — это обычно активное поступление воды (чай, подслащенная вода) при наличии текущих солевых потерь. Гипонатриемия, сочетающаяся с гипотонической дегидратацией, может быть 3-х степеней тяжести:
легкая         Na+ 120-130 ммоль/л
умеренная   Na+ 114-120 ммоль/л
тяжелая      Na+ <114 ммоль/л
Если гипонатриемия тяжелая и симптоматически обозначена (летаргия, кома), то необходимо использовать гипертонический раствор NaCl для коррекции (3-процентный раствор NaCl, в 1 мл раствора 0,5 ммоль Na+).

Гипертоническая дегидратация

Для нее типично незначительное уменьшение внутрисосудистого объема, поскольку вода для стабилизации тоничности секторов перемещается из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Ребенок с тяжелой гипертонической дегидратацией может иметь 20-процентную потерю массы тела, но дефицит интраваскулярного объема может не превышать 7%. Признаки шока проявляются достаточно поздно.
Клинически: кожа покрасневшая и тестообразная на ощупь, типична лихорадка, язык красный, отечный. Преобладают симптомы со стороны ЦНС от летаргии с пронзительным криком до состояния ступора с судорогами.
Главное в коррекции этого вида дегидратации — медленное возмещение потерь в течение 24-48 часов. При быстрой коррекции может развиться внутриклеточный отек (отек ЦНС, судороги). Чем более выражена гипернатриемия, тем медленнее темп коррекции и тем более разведенные растворы необходимы для терапии. В основном используются растворы с содержанием Na+ 30 ммоль/л; Na+ плазмы должен снижаться не быстрее, чем на 10 ммоль/л в сутки.
Предосторожности в коррекции гипертонической дегидратации основываются на теории Финберга об продукции идиогенных внутриклеточных осмотически активных веществ. Так, при транслокации воды из клетки во внеклеточное пространство, клетки стараются приостановить эту «утечку» наработкой все новых осмотически активных веществ. Поэтому при регидратации гипотоническими растворами может развиться клеточный отек головного мозга.

Терапия устранения дефицита и потерь

Все дети с хирургической патологией имеют ту или иную степень дефицита жидкости вследствие прекращения кормления накануне операции. Последнее кормление проводится в зависимости от возраста за 2-8 часов до операции:
недоношенные и доношенные новорожденные — 2 часа
1-6 месяцев — 4 часа
6-36 месяцев — 6 часов
>36 месяцев — 8 часов
Этот дефицит восполняется растворами, соответствующими по составу физиологическим потребностям (например, 5-процентный раствор глюкозы и 0,9-процентный раствор NaCl, соотношение 4:1 — для новорожденных). Темп инфузии во время операции следующий:

  1. час операции — жидкость поддержания мл/кг час +1/2 дефицита
  2. час операции — жидкость поддержания мл/кг час +1/4 дефицита
  3. час операции — жидкость поддержания мл/кг час + 1/4 дефицита.

В дополнение к этой инфузионной программе необходимо введение жидкости компенсирующей патологические потери, в частности, потери в третье пространство. Их можно оценивать следующим образом:


Потери в «третье»

Оперативное

Ежечасные добавки

пространство

вмешательство

инфузии

Минимальные

Неполостные

1 — 2 мл/кг/час

Умеренные

Абдоминальные

3 — 4 мл/кг/час

Тяжелые

Абдоминальные/перитонит

6 — 8 мл/кг/час

Для компенсации этих потерь наиболее подходят раствор Рингера и физиологический раствор NaCl.
Лихорадка увеличивает потребность в жидкости на 12% на каждый градус >37,8° ректальной температуры. При использовании полуоткрытого контура без увлажнений происходит рост потерь влаги с выдыхаемым воздухом. Лучистое тепло увеличивает испарение влаги с кожного покрова, особенно при длительной подготовке к самой операции (дистанция источник тепла-больной = 60 см).

Интраоперационный мониторинг за гидратацией больного

Мониторинг включает контроль ЧСС, АД, ЦВД и диуреза. Контроль за массой тела практически невозможно реализовать в операционной. Важно наблюдение за балансом жидкости (потери и сколько перелито).
Измерение диуреза — важный показатель. Адекватное мочеотделение у младенцев находится в пределах 200-300 мл/сут, у доношенных 25 мл/кг сут. Обязательно измерение удельного веса мочи и ее осмолярности. Взрослые концентрируют мочу до 1200-1400 мосм/л, дети только до 700 мосм/л, а новорожденные редко свыше 500 мосм/л. Вообще, хорошо гидратированный младенец имеет осмолярность мочи 260 мосм/л.
Контроль ЦВД. Оно отражает «правостороннее» давление, могут быть различные его варианты при критических состояниях, что требует дополнительной катетеризации легочной артерии.



 
« Интенсивная терапия. Окончание   Клиника, диагностика и медико-социальная экспертиза при сахарном диабете »