Начало >> Статьи >> Литература >> Интраоперационное инфузионно-трансфузионное обеспечение детей раннего возраста

Трансфузионная терапия у детей раннего возраста - Интраоперационное инфузионно-трансфузионное обеспечение детей раннего возраста

Оглавление
Интраоперационное инфузионно-трансфузионное обеспечение детей раннего возраста
Предоперационная оценка состояния гидратации у детей
Некоторые частные вопросы коррекции водно-электролитных нарушений у детей
Трансфузионная терапия у детей раннего возраста
Потребности в глюкозе во время операции

Нормальные гематологические параметры у детей

Гематокрит

«Физиологическая» анемия проявляется в первые 3 месяца у детей, уровень которой контролируется по гематокриту. Новорожденные имеют 60-90% фетального гемоглобина, его смена на «взрослый» приходит к 6 месяцам. Фетальный гемоглобин имеет высокое сродство к кислороду, смещая кривую Бора влево. По мере роста и развития ребенка увеличивается артерио-венозная разница по O2, а доставка кислорода растет.
У доношенных детей в первые две недели Ht ниже 60%. Только к 3 месяцем жизни Ht снижается до 30%. Падение гематокрита является следствием снижения эритропоэтина, укорочением периода жизни эритроцитов и увеличением плазматического объема.
Гематокрит у новорожденного не должен быть ниже 40%. Если Ht превышает 28%, дети имеют гораздо меньше послеоперационных осложнений.

Тромбоциты

Во всех детских возрастах количество тромбоцитов примерно одинаково. При количестве тромбоцитов менее 100 000 в мкл — это патологическое состояние.
При кровотечениях вследствие тромбоцитопении их количество редко превышает 50 000, а при тяжелых — 20 000. В ряде случаев количество тромбоцитов может быть нормальным, но их функция нарушена вследствие таких экзогенных факторов, как уремия, диспротеинемия, прием аспирина или переливание декстранов. Дети с ювенильным ревматоидным артритом, принимающие салицилаты, также имеют дисфункцию тромбоцитов. Назначение антибиотиков (карбенициллин, тикарциллин) при кистозном фиброзе также приводит к их дисфункции.

Факторы свертывания

Нормальный уровень факторов свертывания, близкий к «взрослому», достигается в период 1-12 месяцев. Чаще всего наблюдается дефицит витамин К зависимых факторов (II, VII, IX, X). Факторы IX и XI могут достигать лишь 25% нормального уровня, в то время как V и VIII могут иметь 100% уровень.

Восполнение операционной кровопотери

Дети, которые подвергаются большим оперативным вмешательствам (удаление опухолей, реконструктивные операции, коррекция врожденных пороков развития, политравма и др.), как правило, нуждаются в возмещении кровопотери. Показания для переливания крови и ее компонентов не всегда могут быть четко очерчены, поэтому анестезиолог должен иметь конкретный план перед операцией, базирующийся на определенных научных предпосылках по выбору алгоритма трансфузионной терапии. Объективные данные, на которых строится программа восполнения кровопотери, включают: а) расчетный ОЦК больного; б) дооперационный гематокрит; в) исходное состояние больного с учетом стабильности основных гомеостатических констант; г) состоятельность системы транспорта кислорода; д) характер и объем оперативного вмешательства; е) соотношение риска и успеха трансфузий.

Расчет допустимой кровопотери

Кровопотеря у новорожденных, детей грудного и старшего возраста должна быть восполнена. Для обеспечения определенного режима её восполнения очень важно ее точное измерение и оценка пределов, так называемой, допустимой кровопотери. Тщательное измерение наружной кровопотери (взвешивание салфеток, калиброванные малые емкости отсосов), наряду с визуальной оценкой и фактором «предположения», делают возможным определить величину потерь.
Закон Дейвнпорта (интраоперационная кровопотеря менее 10% ОЦК не требует возмещения, а возмещаются потери, превышающие 20%) не удовлетворяет анестезиолога сегодня, поскольку не учитываются исходные ОЦК, гематокрит и уровень гемоглобина у ребенка. Большинство анестезиологов придерживается концепции допустимой кровопотери (Bourke, Smith, 1974; Fuhrman et al., 1975 и др.).
Нормоволемическая гемодилюция до безопасного, заранее рассчитанного уровня гематокрита, может быть достигнута за счет кристаллоидов или коллоидов. Следует помнить, что ОЦК зависит от возраста ребенка (табл. 2). ОЦК у новорожденного может варьировать в довольно широких пределах (от 65 до 129 мл/кг) в зависимости от объема плацентарной трансфузии (Oh et al., 1966).
Существует несколько методов, от более простых до сложных, которые позволяют рассчитать допустимую кровопотерю, т.е. такое снижение глобулярного объема ОЦК, которое не скажется на напряжении эффекторов функциональной системы транспорта кислорода при условии поддержания изоволемии кристаллоидными или коллоидными растворами. При любом варианте расчета необходимо знать исходный расчетный ОЦК (табл. 2), массу тела больного и уровень гематокрита. Предлагаемый безопасный уровень гемоглобина или гематокрита во время операции будет зависеть от характера основного заболевания, объема оперативного вмешательства, послеоперационной активности больного. Для новорожденных самый низкий уровень допустимого снижения гематокрита — 40%, для более старших детей — 30%.
Таблица 2
Расчет ОЦК у детей (мл/кг)


Недоношенные новорожденные

90-100

Доношенные новорожденные

80-90

3 мес.— 1 год

75-80

3 года — 6 лет

70-75

старше 6 лет

65-70

Формула для расчета допустимой кровопотери (ДКП) может быть представлена следующим образом:
ДКП = МТ рОЦК (Htб - Htд)/Htср, где
МТ      — масса тела в кг;
рОЦК — рассчитанный ОЦК (табл. 2), в мл/кг;
Htб     — исходный гематокрит больного;
Htд     — допустимо низкий гематокрит;
Htcр    — средний гематокрит, рассчитанный как
Примечание: гематокрит выражается в десятичных дробях (40%=0,4).
Пример расчета: Ребенок 7 дней жизни, масса тела 3 кг, Ht=0,48. Расчетный ОЦК по таблице 85 мл/кг. Подставляем данные в вышеприведенную формулу:
ДКП = 3·85·(0,48-0,40)/0,44 = 46,4 мл.
Если для поддержания волемии использовались коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма), то компенсация кровопотери, начиная с момента достижения допустимо низкого гематокрита, идет миллилитр за миллилитр. В случаях применения изотонических кристаллоидов (физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) при кровопотере <10% ОЦК на 1 мл кровопотери вводится 3-4 мл растворов, с учетом «ухода» 2/3 кристаллоида в интерстициальное пространство.
При больших оперативных вмешательствах, распространяющихся на одну или более полостей, уровень циркулирующего альбумина начинает заметно снижаться за счет его транслокации в раневую поверхность и развивается гипопротеинемия. Поэтому при снижении последней до 50 г/л возникают показания для трансфузии 5-процентного раствора альбумина.

Применение компонентов крови

Компонентная терапия, показания к ее применению, зависят от конкретных клинических проявлений и от доступности тех или иных препаратов. Уровень тромбоцитов мало отличается в различные возрастные периоды у детей. Наиболее частая причина тромбоцитопении, особенно у новорожденных и детей раннего возраста, — сепсис. Однако, кровотечения на этой почве редко развиваются, если число тромбоцитов превышает 50 000. Тяжелые кровотечения можно ожидать при падении тромбоцитов менее 20 000.

Нормальный уровень факторов свертывания, соответствующий взрослому организму, формируется к 1-12 мес. жизни ребенка и носит некоторую зависимость от ряда специфических факторов. Чаще всего страдают витамин К-зависимые факторы (факторы II, VII, X). Поэтому отмечается заметный диапазон колебаний показателей коагуляционного скрининга у детей раннего возраста. Например, доношенные и недоношенные дети могут иметь протромбиновое время от 13 до 20 сек, а парциальное тромбопластиновое время от 65 до 150 сек. Уровень некоторых факторов ниже, чем у грудных детей (табл. 3). В то же время, если у доношенных детей IX и XI факторы составляют соответственно лишь 29% и 35% от уровня взрослых, то факторы V и VIII соответствуют 100%.
Таблица 3
Скрининговые тесты для доношенных и недоношенных детей


Показатели

Взро
слые

Доношен- ные дети

Недоношенные дети

1500-2000Г

<1500т

Число тромбоцитов (103/мм3)

300

250

250

250

Время кровотечения (мин.)

4

4

4

4

Парциальное тромбопласти-

44

65

80

108

новое время (сек.)

 

 

 

 

Протромбиновое время (сек.)

12

13,5

16

17

Тромбиновое время (сек.)

10

14

15

15

Свежезаготовленная цельная кровь (не «старше» 4 часов) имеет ограниченную доступность и ценность. Из нее септические дети «извлекают» факторы свертывания, тромбоциты и белые кровяные тельца. Если предполагаемая кровопотеря составит 40% и более, цельная кровь может оказаться полезной ещё и как источник факторов свертывания и тромбоцитов.
Однако в настоящее время применение компонентов, а не цельной крови, стало основным положением трансфузиологии. Эритроцитарная масса имеет гематокрит 70-80%. Примерно 1 мл/кг эритроцитарной массы увеличивает Ht на 1,5%. В педиатрической практике удобнее всего пользоваться расфасовками по 30-100 мл эритроцитарной массы. Необходимо помнить о низком pH (< 7,0), высоком содержании калия (15-20 ммоль/л) и низком уровне кальция такой трансфузионной среды.
Когда максимально допустимый уровень снижения гематокрита достигнут, а это касается не только оперированных детей, необходимо проводить коррекцию анемии эритроцитарной массой, стремясь достичь гематокрита более 30% (для детей всех возрастных групп, исключая новорожденных, где оптимальный Ht > 40%). Если предполагается, что кровотечение будет продолжаться, всегда приходится проводить трансфузию с определенным избытком, предупреждая тем самым падение гематокрита ниже 30% в последующем.
Расчет необходимого количества эритроцитарной массы для возмещения дефицита глобулярного объема, выходящего за максимально допустимый объем кровопотери, можно сделать по предлагаемой формуле:


Если кровопотеря достигает ОЦК больного, лабильные факторы свертывания оказываются резко сниженными. Для нормального свертывания крови достаточно 5-20% V фактора и 30% фактора VIII. Все эти прокоагулянты имеются в свежезамороженной плазме. Последняя не содержит тромбоцитов. У детей с кровопотерей (более одного ОЦК) целесообразно восполнение физиологическим раствором натрия хлорида и эритроцитарной массы в соотношении 2:1, удерживая Ht в пределах 35-40%. Это соотношение может варьировать в зависимости от желаемого уровня гематокрита. При малейших проявлениях повышенной кровоточивости поверхности раны и лабораторно подверженных изменениях коагуляции часть кристаллоида замещается свежезамороженной плазмой. В этих случаях она и эритроцитарная масса переливаются больному в соотношении 1:1.
Свежезамороженная плазма после оттаивания должна быть использована в течение 6 часов. Терапевтическая ценность данного препарата обусловлена волемическими характеристиками и наличием прокоагулянтов (70% от уровня в свежей плазме). Особенно успешны ее трансфузии при болезни Виллебранда, гемофилии А и коагулологических расстройствах в связи с заболеваниями печени. Применяется также в случаях массивных гемотрансфузий и лечении ДВС- синдрома, при дефиците антитромбина III, в комплексной терапии иммунодефицитных состояний и тромбоцитопенической пурпуры. Однако использование свежезамороженной плазмы таит в себе опасность трансфузионно- трансмиссионных заболеваний, таких как гепатиты и возможно СПИД. Могут быть как фебрильные, так и аллергические реакции.
Необходимость трансфузии тромбоцитарной массы во многом определяется предоперационным уровнем тромбоцитов. Во время кровотечения они могут быть мобилизованы из костного мозга и селезеньей. Дети грудного возраста с высоким предоперационным числом тромбоцитов в периферической крови (>250000)способны обходиться без их трансфузии даже при кровопотере в 2-3 ОЦК, в то время как дети с низким их уровнем (<150000) при потере ОЦК, как правило, нуждаются в переливании тромбоцитарной массы. Обычно используют 2 дозы тромбомассы на 10 кг массы тела ребенка. Чтобы сохранить эффективность, её переливают через крупнопористые фильтры трансфузионных систем.
Криопреципитат, получаемый из размороженной свежезамороженной плазмы и подвергаемый повторному замораживанию при температуре -18°С, содержит до 50% VIII фактора, 20-40% фибриногена и определенное количество XIII фактора. Размораживают при температуре 37°С и вводят через стандартный фильтр для крови. Показания для его введения — гемофилия А, болезнь Виллебранда, афибриногенемия и ДВС-синдром. Одна доза криопреципитата содержит 80-120 ед VIII фактора и 250 мг фибриногена. Детям с гемофилией назначают от 10 ед/кг до 50 ед/кг фактора VIII при тяжелых кровотечениях. У ожоговых больных, у детей с сепсисом и политравмой быстро развивается дефицит фибронектина, необходимого для поддержания фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы. Этот белок представлен в криопреципитате, хотя ценность метода терапии фибронективном оспаривается многими авторами.

Расчеты расхода энергии, потребности в жидкости и электролитах

Во время анестезии энергобаланс близок уровню основного обмена веществ и рассчитывается по формуле:
расход энергии (ккал/час) = 1,5 · МТ(кг) + 5,0
Потребность в жидкости во время общей анестезии может быть рассчитана по формуле:
объем жидкости (мл/час) = 2,5 · МТ(кг) + 10,0
Добавляется 2 мл/кг час в случаях легких оперативных вмешательств, 4 мл/кг час — при лапаротомии или торакотомии и 6 мл/кг час при торакоабдоминальных вмешательствах.
Потребности в электролитах рассчитывают следующим образом:
Натрий (ммоль/час) = (4,5 · Мт(кг) + 15) 10-2 Калий (ммоль/час) = (3,0 · Мт(кг) + 10) 10-2
Объем жидкости для регидратации рассчитывается по формуле:
ЖВО (мл) = 10 МТ(кг) % дегидратации.



 
« Интенсивная терапия. Окончание   Клиника, диагностика и медико-социальная экспертиза при сахарном диабете »