Начало >> Статьи >> Литература >> Контроль лекарственной терапии

Контроль лекарственной терапии

Оглавление
Контроль лекарственной терапии
Контроль  фармакодинамического действия препарата
Определение концентрации в плазме
Удовлетворение критерия определения концентрации в плазме
Показания для измерения концентрации препарата в плазме, значение концентрации
Использование специфических измерений концентрации препарата в плазме

Ранее обсуждались методы анализа лекарственной терапии через ее составные части, определенные четырьмя вопросами.

  1. Поступает ли препарат в организм пациента? (Фармацевтический процесс).
  2. Поступает ли препарат на место действия? (Фармакокинетический процесс).
  3. Производит ли препарат требуемое фармакологическое действие? (Фармакодинамический процесс).
  4. Переходит ли фармакологическое действие в требуемое терапевтическое действие? (Терапевтический процесс).

В этой статье мы оценим методы получения информации, которая могла бы помочь нам ответить на эти вопросы в клинической практике и в рационализации лекарственной терапии. На первый и второй вопросы иногда можно ответить, определив концентрацию препарата и метаболита в жидкостях организма. На третий вопрос можно ответить прямым измерением фармакологического действия препарата. Ответ на четвертый вопрос можно получить, оценив результат лечения. Зачастую ответы на третий и четвертый вопросы могут быть не совсем точными, однако это не должно влиять на нашу заинтересованность в получении этого ответа. Будущие исследования помогут нам получать более точные ответы на все интересующие нас вопросы.
Как правило, клинический ответ стараются оценить непосредственно. Если его трудно определить или если он не связан непосредственно по времени с дозой препарата, тогда могут требоваться дополнительные измерения фармакологического действия препарата. Если измерить фармакологическое действие препарата трудно, мы должны обратиться к определению концентрации препарата в плазме.
Мы рассмотрим эти вопросы в обратном порядке, в порядке значимости, начиная с контроля за терапевтическим действием препарата и заканчивая контролем за фармакодинамическим и фармакокинетическим действием.

Контроль за терапевтическим действием препарата

Здесь мы должны различать действие, за которым мы можем наблюдать непосредственно у конкретного пациента, и действие, которое контролируется по всей популяции. Последнее применимо к конкретному пациенту только в значениях статистической вероятности, полученных при наблюдении изменчивости в популяции.

Контроль за терапевтическими факторами у конкретного индивидуума

а.  Противосудорожная лекарственная терапия: частота приступов

Как будет указано ниже в статье, посвященном контролю за фармакокинетикой, знание концентрации противосудорожных препаратов в плазме может быть очень полезно при управлении эпилепсией. Однако конечное значение терапии при частых приступах снижается, и пациентам необходимо посоветовать вести ежедневное наблюдение за появлением приступов, так чтобы можно было легче добиться успеха в лечении или после изменения лечения.

б.  Антихолинэстеразные препараты при миастении: повышение мышечной силы

Эффективность ингибиторов холинэстеразы, таких как неостигмин, при лечении больных с миастенией может быть измерена собственной оценкой пациентом его мышечной силы и простым количественным тестом на эту силу. В случаях, когда проблему может представлять паралич дыхания, показан тест на легочную функцию, например жизненную емкость легких.

в.  Препараты при стенокардии: частота приступов

Пациенты, страдающие стенокардией, легко могут ответить, предотвращает ли нитроглицерин ожидаемую атаку или укорачивает продолжительность болей в случае появления приступа. При испытании препаратов, предназначенных для предупреждения стенокардии, таких как антагонисты β-адренорецепторов или блокаторы кальциевых каналов, уменьшение числа принятых таблеток нитроглицерина может служить мерой эффективности лечения.

г.  Диуретики при отеке: масса тела

Информация об эффективности диуретической терапии при отеке может быть получена различными методами. Можно измерить объем мочи. Однако этот способ ненадежен, поскольку возможны ошибки в записи результатов измерений или вследствие недержания мочи. Значительно более надежный способ - ежедневное определение массы тела, которое дает точную оценку ответа на терапию. Оценка степени опухания нижних конечностей у пациентов с отеками является более субъективной, однако ею нельзя пренебрегать. Также необходимо быть уверенным, что не происходит дегидратации организма; это можно сделать, оценив состояние языка и кожных покровов.

д.  Лечение больных с язвенным колитом глюкокортикоидами и 5-аминосалициловой кислотой (месалазин) или их производными

Помимо улучшения общего состояния больного при лечении язвенных колитов (уменьшение лихорадки и облегчение общего недомогания, улучшение аппетита), наблюдаются также уменьшение числа и снижение тяжести приступов диареи, уменьшение в кале количества крови, слизи и гноя. Это действие легко определяется. Объективную оценку терапевтической эффективности дает сигмоидоскопия с биопсией слизистой оболочки.
Эти примеры показывают, как терапия может быть оценена объективно. Некоторые эффекты терапии очевидны, такие как очищение кожи при псориазе после использования местных кортикостероидных препаратов или средств на основе дегтя или лечение по поводу угрей с применением ретиноидов. В других случаях действие менее очевидно. Например, нет другой области медицины, где было бы настолько трудно оценить терапевтический эффект, как при психических заболеваниях, когда необходимо оценивать самочувствие и поведение пациента. В клинических испытаниях умственное развитие и поведенческие реакции больного оцениваются при помощи баллов, и это позволяет определить состояние пациента. Такой подход хорош при коллективных исследованиях, однако редко используется в индивидуальной рутинной психиатрической практике, когда происходит субъективная оценка состояния больного.

Контроль действия лекарственной терапии в популяции

С введением мер общественного здравоохранения, иммунизации и того, что может быть названо терапией популяции, возникла необходимость рассмотрения свидетельств контроля этих широко распространенных процедур. Приведем следующие примеры.

а.  Иммунизация

Очевидно, что иммунизация популяции против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и других инфекций может контролироваться исследованием появления этих инфекций в популяции.

б.  Наиболее распространенные рекомендованные методы профилактической медицины

При изменении образа жизни уровень заболеваемости определенными болезнями значительно снизится.

  1. Прекращение курения - коронарная болезнь сердца, заболевания периферических сосудов, хронические бронхиты, рак бронхов.
  2. Снижение массы тела - сахарный диабет, коронарная болезнь сердца, гипертензия, остеоартрит.
  3. Диета с высоким содержанием клетчатки - дивертикулез, синдром раздраженной толстой кишки.
  4. Снижение количества холестерина и насыщенных жиров в диете - коронарная болезнь сердца.

в.  Некоторые распространенные профилактические препараты длительного пользования

  1. Предупреждение беременности - пероральные контрацептивы.
  2. Вторичное предупреждение инфаркта миокарда - ацетилсалициловая кислота (аспирин), антагонисты β-адренорецепторов.
  3. Гипертензия и ее осложнения - антигипертензивная лекарственная терапия.
  4. Сахарный диабет и его осложнения - диета, инсулин и пероральные гипогликемические препараты.

Чтобы определить эффективность таких мер, необходимо проводить широкомасштабные изучения сравниваемых групп, принимающих или не принимающих препараты (т.е. участвующие в клинических испытаниях). В дальнейшем результаты этих испытаний должны помочь определить результаты лечения у конкретного больного, однако зачастую не удается с уверенностью определить, будет ли достигнута цель в каждом конкретном случае.
Оценка эффективности таких мероприятий - это здоровье населения. Лучшим примером оценки эффективности иммунизации служит обязательное уведомление властей об инфекционном заболевании, например таком, как дифтерия. В Великобритании регистрация рождаемости и смертности, осуществляемая Органом по переписи и обследованию населения, может быть использована для изучения изменений структуры причин заболеваемости на национальном уровне, что в свою очередь поможет контролировать эффективность терапевтических мероприятий, в частности иммунизации.



 
« Клиническое обследование больного ребенка   Криптоспоридиоз и ВИЧ-инфекция »