Начало >> Статьи >> Литература >> Легионеллез, диагностика и его лечение у детей

Легионеллез, диагностика и его лечение у детей

Макаренко К.К., Елоева З.В., Мацак Е.В.

Этиология легионеллеза

Впервые легионеллез зарегистрирован в 1976 г. в Филадельфии во время конгресса участников войн в Индокитае — легионеров. Легионеры проживали в одном из отелей старой застройки. Он имел автономную систему водоснабжения из близлежащего водоема. Заболел 221 участник, летальный исход отмечался у 34. Аналогичные эпидемии отмечались в Вашингтоне (1978), Понтиаке (1985), Мемфисе (1988). У нас в стране подобные эпидемии имели место в 1988г. в Грузии (инфицирование системы кондиционирования воздуха рециркуляторного типа), в 1987г. в Армавире (инфицирование системы оборотного водоснабжения завода резиновых изделий), в 1989г. в Литве (на мясокомбинате); вообще легионеллез по понятным причинам называют болезнью индустриально развитых стран.

Легионеллез — это острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся лихорадкой, выраженной интоксикацией, поражением легких, центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Инфицирующий агент — Leg. pneumophila. Это грамотрицательная палочка длиной 2-3 мкм, имеющая жгутики и внутриклеточные вакуоли. Объединяет 7 серогрупп.

Факторы размножения: 1) биотические — хлорофилл, сине-зеленые водоросли Fisherella, амебы; 2) абиотические — металлы, пластмассы и другие синтетические материалы, используемые при монтировке систем водоснабжения.

Удельный вес респираторных легионеллезов при ОРЗ достигает, по данным ВОЗ, 9-10%. Частота легионеллезных пневмоний среди всех этиологически неясных пневмоний достигает, по данным зарубежных авторов, 14%. Кроме того, болезнь легионеров считается одной из основных причин внутригоспитальных пневмоний (в связи с массивностью инфицирующего агента и его токсичностью и диапазоном выживаемости). Английские исследователи обнаружили антитела к легионеллам у 25% обследованных детей с симптомами ОРЗ или пневмонии.

Недостаточность сведений о заболеваемости легионеллезной инфекцией у детей обусловлена не столько ее редкостью, сколько ограниченными возможностями лабораторной диагностики.

Эпидемиология легионеллеза

Вспышки заболевания связаны с эксплуатацией неисправных систем кондиционирования и охлаждения воздуха, грязеочистительными работами, строительством оросительных систем. В любом случае имеет значение контакт с мелкодисперсным аэрозолем. Дополнительный фактор риска — работа в замкнутых пространствах с искусственной подачей воздуха и повышенной запыленностью (метрострой, метрополитен, железная дорога).
Источники инфекции — вода системы кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, головок душа, испарительных конденсоров, охладительных установок. Место естественного обитания легионелл — пресные водоемы. Легионеллы не образуют спор, имеют типо- и группоспецифические антигены.
В организме человека легионелла — факультативный внутриклеточный паразит.
Восприимчивость: 70-100%.
Могут болеть представители всех возрастных групп, но чаще дети и пожилые люди, т.е. имеет значение факт возрастной физиологической иммунодепрессии.

Сезонность: лето, хотя легионеллез может быть назван хронической эпидемией, так как возбудитель постоянно обитает в системах
водоснабжения. Оптимальная температура обитания: 36-60*С. При более высокой температуре легионеллы погибают.

Легионеллез — типичная сапронозная инфекция. Признаки сапроноза: 1) возможность долгого и автономного существования возбудителя во внешней среде; 2) наличие сапрофитической фазы существования возбудителя; 3) отсутствие теплокровных животных — резервуаров возбудителя в природе; 4) симбиоз с простейшими и низшими растениями, полнокровное участие в естественных экосистемах. Попадание в организм — биологический тупик, паразитирование в нем — случайный эпизод. Эстафеты передачи возбудителя по классической для антропонозов эпидемической цепи не происходит.
Путь передачи: аэрозольный или ингаляционный как частный случай воздушно-капельного. Более легкие формы легионеллезной инфекции, протекающие без поражения легких, связывают с попаданием в организм амеб, живущих в почве и пресной воде, в которых легионеллы размножаются. Легионеллезные пневмонии, связанные с искусственными термальными системами, встречаются круглый год в виде спорадических случаев и ограниченных вспышек, а респираторный легионеллез — в теплое время года, когда люди купаются в естественных водоемах. Легионеллезная экзантема чаще встречается у лиц с измененной реактивностью.

Хотя источником легионеллезной инфекции является зараженная вода, в определенных условиях возможно заражение человека от человека — в этом случае имеет значение массивность инфицирующей дозы. Описаны случаи внутрибольничных вспышек и заболеваний патологоанатомов после вскрытия умершего от легионеллезной инфекции. Кроме того, у сотрудников больниц отмечается высокий титр специфических антител.

Патоморфология

В отличие от хламидийных и микоплазменных пневмоний, которые носят интерстициальный характер, легионеллезные пневмонии — инфильтративные, не затрагивающие межуточную ткань.

В процесс вовлекаются терминальные и респираторные бронхиолы, альвеолы, а более крупные бронхи остаются интактными. Легочной инфильтрат состоит из макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, альвеолоцитов и фибрина, может некротизироваться. Тяжесть легионеллезной пневмонии обусловлена бактериальными токсинами возбудителя, в отличие от хламидийных пневмоний. Прогноз всегда серьезный, т.к. такая пневмония не разрешается полностью, не проходит бесследно. В частности, отложение фибрина вызывает нарушение диффузионной способности легких.

Патогенез

Легионеллы выделяют экзотоксины, поэтому ведущим в патогенезе является токсическое действие возбудителя на организм. В клинике превалирует синдром инфекционного токсикоза на фоне выраженных легочных изменений. Кроме того, одним из факторов патогенности является цитолизин — видоспецифический белок с протеиназной активностью, следствием действия которого является распад клеток в очаге воспаления. Всего легионелла выделяет три вида экзотоксина с гемолитическим, геморрагическим и некротическим действием.

Антитела в сыворотке крови появляются к концу 1-й недели заболевания, повышаются на 2-3 неделе, достигают максимума на 4-5-й неделе с последующим постепенным снижением. Учитывая внутриклеточный, хотя и факультативный, паразитизм, только циркулирующие антитела не могут обеспечить эффективную защиту, требуется вовлечение Т-системы.

Клиника

Формы легионеллеза:    

1) респираторная лихорадка Понтиак;
2) кожная лихорадка Форт-Браг;
3) тяжелая острая пневмония.

Респираторная лихорадка Понтиак

Инкубационный период: 12-48 часов. Начало острое, с высокой температурой. Преобладают явления бронхита, реже — трахеобронхита.
Кроме того, обязательно имеют место миалгии и головные боли, выраженная слабость в течение 2-7 дней. Отмечаются кашель, диарея, спутанность сознания, боли в области грудной клетки, но они незначительно выражены. У всех больных, как правило, наступает полное выздоровление.

Кожная лихорадка Форт-Браг

На фоне вышеописанных общих нарушений появляется сыпь пятнисто-папулезного характера (иммунокомплексная).
Инкубационный период от 5 часов до 28 дней.
Замечено, что у генетически предрасположенных лиц (главным образом женского пола) в катамнезе отмечаются коллагенозы. Это также подтверждает мнение об аутоиммунном характере поражения при кожной лихорадке.

Острая легионеллезная пневмония.

Инкубационный период острой легионеллезной пневмонии: 2-10 дней.
В первые два дня отмечается гиперпирексия до 40вС и признаки поражения центральной нервной системы (эмоциональная лабильность, субдепрессивное состояние, парэстезии, судорожная готовность, галлюцинации, бред). С 3-4 дня болезни появляются признаки поражения нижних дыхательных путей: сильный кашель с отделением слизисто-гнойной и даже кровянистой мокроты; выраженная одышка, боль в грудной клетке. Первые проявления болезни укладываются в синдром общей интоксикации. В дальнейшем при отсутствии адекватной терапии состояние прогрессивно ухудшается, появляется выраженная дыхательная недостаточность, гепатолиенальный синдром, спазм кишечника. В исходе может быть сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром, почечная недостаточность. Таким образом, главный признак легионеллезной пневмонии — превалирование симптомов общей интоксикации и поражения нервной системы над признаками поражения нижних дыхательных путей. В начале болезни отмечается артериальная гипотония, относительная брадикардия (в дальнейшем ходе заболевания сменяющаяся тахикардией), приглушенность сердечных тонов. Диарея начинается на 4-8 день и может продолжаться в течение 5-10 дней.

Течение: степень тяжести от субклинической до молниеносной (промежуточные — легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая). Крайне тяжелое и молниеносное течение возникает на фоне иммунодепрессии различного генеза. Чаще встречаются среднетяжелые и тяжелые формы. Летальность (даже при своевременной антибиотикотерапии): 10-35%. Тенденция к затяжному течению. В 60% случаев исходом заболевания является пневмосклероз.

Диагностика легионеллеза

I. Клинически анализ крови: гиперлейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ (до 80 мм/час).
II. Общий   анализ   мочи:   может   быть   —   незначительная   лейкоцитурия, микрогематурия, следы белка, единичные гиалиновые цилиндры.
III. Серологическая:
1) РПГА, особенно при массовых сероэпидемиологических исследованиях;
в качестве носителя антигена — бараньи формализованные эритроциты; диагностическое значение имеет 4-х-кратное нарастание титра антител в парных сыворотках или титр не менее 1:128 в одиночной сыворотке;
2) РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции) — чувствительный
специфический метод, но возможны перекрестные реакции с другими грамотрицательными бактериями, хламидиями, лептоспирами;
3) МКА (моноклональные антитела) — метод экспресс-диагностики.
4) ИФА (иммуноферментный анализ) — высокочувствительный метод.
IV. Молекулярные зонды.
Культуральные методы не применяются из-за трудностей культивирования возбудителя, связанных с его тинкториальными свойствами, отсутствием роста на стандартных бактериальных средах.
V. Рентгенологическая:
1) пневмония крупозная или очагово-сливная (массивность изменений в легких);
2) заинтересованность плевры (вплоть до экссудативного плеврита);
3) по распространенности — пневмонии сегментарные, долевые, тотальные,   чаще   односторонние,   нижнедолевые;   полное   рассасывание инфильтрата затягивается до 2-3-х месяцев; функция внешнего дыхания восстанавливается спустя 9-10 месяцев.

Дифференциальный диагноз

I. Тяжелая форма гриппа: при гриппе клинические варианты болезни с преимущественным поражением нервной системы (менингеальные и менингоэнцефалитические реакции) наблюдаются редко. В противоположность всеобщей восприимчивости при гриппе и значению общения окружающих с больным, при легионеллезе заболевают ограниченные группы людей, а контакт с больными не увеличивает числа заболевших. В крови при гриппе отмечаются лейкопения, относительный лимфоцитоз, СОЭ — в норме.
II. Пневмонии другой этиологии: с 3-4 дня болезни возникает необходимость дифференцировать легионеллез  с инфекциями, в которых одним из ведущих симптомов является пневмония, а также с пневмониями другой этиологии:
1) орнитозные пневмонии: характерные изменения в периферической крови (лейкопения или нормоцитоз, нейтропения, значительная эозинофилия, относительный лимфоцитоз, умеренно увеличенная СОЭ), благоприятное течение и хороший прогноз при орнитозе и тяжелое течение и всегда серьезный прогноз при легионеллезе;
2) микоплазменные пневмонии: имеют более доброкачественное течение, менее выраженную, часто незначительную интоксикацию, характерные изменения периферической крови (незначительный лейкоцитоз, иногда — с палочкоядерным сдвигом, выраженный лимфоцитоз, увеличенная СОЭ, групповой характер заболеваемости в закрытых коллективах с тесным контактом);
3) бактериальные пневмонии — с первого дня заболевания, наряду с признаками общей интоксикации, определяются признаки, свидетельствующие о воспалительном процессе в легких, однако признаки поражения центральной нервной системы встречаются реже.

Лечение легионеллеза

I. Специфическое лечение:
1) эритромицин — 40 мг/кг/сут внутрь или внутривенно 4-кратно в течение 2-х недель; у недостаточно длительно леченных больных отмечаются рецидивы, в таких случаях повторяют курс лечения эритромицином (непрерывный курс минимум 10 дней);
2) тетрациклин — 20-25 мг/кг/сут внутрь 3-4 раза в день в течение 10 дней детям старше 8 лет;
3) линкомицин — 10-20 мг/кг/сут 3 раза в день в течение 2-3 недель
в/м и в/в капельно и 30-60 мг/кг/сут 2-3 раза в день в течение 2-х недель внутрь;
4) доксициклин — препарат выбора, в первый день из расчета 4мг/кг/сут
1-кратно и в последующие 9 дней из расчета 2 мг/кг/сут внутрь детям 8-12 лет; детям старше 12 лет соответственно 0,2-0,1 по такой же схеме;
5) эритромицин и рифампицин — при тяжелых формах, эритромицин в/в и рифампицин внутрь из расчета 15 мг/кг/сут в течение минимум 2-х недель 2-кратно в день;
6) клацид (кларитромицин) из расчета 7,5 мг/кг веса ребенка, доза делится на 2 приема. Срок лечения 7-10 дней.
II. Иммуностимулирующая терапия.

Профилактика легионеллеза

Профилактика легионеллеза объединяет специфические и неспецифические меры. К неспецифическим относятся: устранение кондиционеров и других неисправных приборов — источников инфекции, изоляция больных, хотя карантинные мероприятия нецелесообразны. Основное значение имеют своевременное обнаружение инфицированного водного резервуара, путей образования водного аэрозоля и дезинфекция. Вопросы специфической профилактики легионеллеза находятся в стадии разработки.

 
« Криптоспоридиоз и ВИЧ-инфекция   Лекарственная зависимость и пристрастие »