Начало >> Статьи >> Литература >> Лекарственное лечение при болезнях костей и суставов

Подагра и гиперурикемия - Лекарственное лечение при болезнях костей и суставов

Оглавление
Артрит
Клиническое применение лекарственных средств, изменяющих течение ревматоидного артрита
Подагра и гиперурикемия
Мышечно-скелетные нарушения, вызываемые лекарственными средствами
Болезнь Педжета

Механизм действия лекарственных средств, применяемых при подагре и гиперурикемии

Лекарственные средства для лечения больных с подагрой и гиперурикемией представлены в табл.  4, а механизм действия препаратов этой группы отражен на рис.  3.

Таблица  4. Препараты, используемые для лечения больных с подагрой и гиперурикемией
Острый приступ подагры
Нестероидные противовоспалительные препараты, например индометацин (см. табл.  1)
Колхицин 
Длительный контроль подагры или гиперурикемии Аллопуринол
Пробенецид (Probenecid) 
Сульфинпиразон 

а.       Острая атака подагры

Нестероидные противовоспалительные средства

Лекарственные средства, представленные в табл.  1, применяются при острых атаках подагры, и механизм их действия аналогичен таковому при ревматоидном артрите.

Колхицин

Колхицин концентрируется в лейкоцитах, внутри которых он связывается с микротубулярными протеинами. Полагают, что это приводит к ингибированию миграции лейкоцитов в зоны, где откладываются кристаллы натрия моноурата при острой атаке подагры, что сопровождается уменьшением воспалительной реакции.

б.   Длительное лечение при подагре и гиперурикемии

Аллопуринол

Аллопуринол ингибирует образование мочевой кислоты из предшественника ксантинов путем ингибирования фермента ксантиноксидазы. Предшественники более растворимы, чем мочевая кислота, и легко экскретируются почками. При острых атаках подагры аллопуринол не применяют, но используют для профилактики атак подагры и для предупреждения отложения кристаллов уратов в почках, предупреждая, таким образом, развитие подагрической нефропатии. Он предупреждает также отложение кристаллов солей мочевой кислоты в другие мягкие ткани. При этом не образуются подагрические то фи и могут исчезать ранее образованные.

Пробенецид и сульфинпиразон

Это лекарственные средства, подавляющие активную реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах (рис.  4) и таким образом повышающие ее экскрецию.

Патофизиология подагры

Рис.  3. Патофизиология подагры и места и механизмы действия препаратов, используемых при лечении больных. I
Механизмы действия урикозурических препаратов на секрецию мочевой кислоты и реабсорбцию в нефроне
Рис.  4. Механизмы действия урикозурических препаратов на секрецию мочевой кислоты и реабсорбцию в нефроне.

Лечение при острой подагре

В настоящее время для лечения больных с острой подагрой препаратами первого ряда являются нестероидные противовоспалительные средства, такие как индометацин или напроксен. Индометацин используют в начальной дозе 50-100 мг внутрь и продолжают по 50 мг через каждые 4- 6 ч до устранения симптомов, а затем в меньших дозах и через более продолжительные интервалы в течение недели, например, по 25 мг 3 раза в день. Напроксен используется в начальной дозе 750 мг с последующим применением по 250 мг через каждые 8 ч до устранения атаки.
Колхицин эффективен и рассматривается как специфическое средство для применения при острых атаках подагры, в случае передозировки обладает токсическим действием на желудочно-кишечный тракт. Оптимальную же дозу препарата подобрать нелегко. В связи с этим в настоящее время он не является средством первого ряда при подагре. Если его назначают при обострениях подагры, то следует начать лечение как можно раньше, так как эффективность колхицина по мере продолжения атаки подагры становится все менее выраженной. Начальная доза составляет 1 мг, затем по 500 мкг каждые 2 ч до облегчения болей или до развития рвоты или поноса. На курс не следует применять более 10 мг, курс можно повторить только через 3 дня.
Системные кортикостероиды при острых атаках подагры применяют, но в отдельных случаях, например при подагре в послеоперационном периоде или когда представленные выше методы лечения неэффективны, хорошие результаты дает АКТГ в дозе 80 ME внутримышечно с повторным введением на следующий день или через 2 дня, в зависимости от обстоятельств. После прекращения лечения может развиться рецидив, и для его профилактики применяют колхицин по 0,5 мг 3 раза в день в течение 1 нед.

Атаки у больных, получающих превентивную терапию

У больных, страдающих подагрой и получающих описанную ниже превентивную терапию, могут развиваться острые атаки. В подобных случаях необходимо как можно раньше в продромальный период назначить нестероидные противовоспалительные средства. Эффективно применение индометацина в дозе 25-50 мг через 6 ч несколько раз подряд.

Длительное лечение при подагре

У больных с подагрой важно установить наличие сопутствующих заболеваний, требующих лечения или соблюдения определенных рекомендаций. К ним относятся гиперлипидемия, ожирение, гипертензия и избыточное потребление алкоголя. При гиперурикемии с повышением концентрации мочевой кислоты в плазме выше 0,42 ммоль/л для мужчин или выше 0,36 ммоль/л для женщин необходимо предпринимать меры для снижения содержания мочевой кислоты в том случае, если:

  1. у больного были острые атаки подагры;
  2. имеются подагрические узелки;
  3. имеются признаки почечной недостаточности;
  4. в отсутствие признаков и симптомов подагры у больного отягощен семейный анамнез по подагре и ее осложнениям, например, таких как почечная недостаточность и гипертензия.

Если при бессимптомном течении подагры больному показано лечение (см. пункт 4), средством выбора является аллопуринол. При подагре, протекающей с клиническими проявлениями, выбор производят между аллопуринолом, тормозящим продукцию мочевой кислоты, и одним из урикозурических средств, т. е. пробенецидом или сульфинпиразоном, которые усиливают экскрецию мочевой кислоты. Независимо от выбора цель лечения -  снижение концентрации мочевой кислоты.
В идеале следует определять не только концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, но и скорость экскреции мочевой кислоты в моче. Выбор рациональной терапии осуществляют на основании следующих критериев.

  1. Если содержание мочевой кислоты в сыворотке повышено и экскреция мочевой кислоты за 24 ч в моче (при соблюдении диеты с ограничением пуринсодержащих продуктов) превышает 3,6 ммоль/сут, то у этого больного наблюдается гиперпродукция мочевой кислоты и средством выбора для него является аллопуринол.
  2. Если содержание мочевой кислоты в сыворотке повышено, но за 24 ч экскреция мочевой кислоты ниже 2,4 ммоль/сут, то средством выбора может быть урикозурическое средство. Однако следует иметь в виду, что при почечнокаменной болезни урикозурические средства противопоказаны.

а.   Аллопуринол

Несмотря на приведенные выше теоретические обоснования аллопуринол, видимо, можно считать средством выбора во всех случаях. Начальная доза составляет 300 мг 1 раз в день внутрь. Через 3 мес нужно проверить концентрацию мочевой кислоты в крови для коррекции дозы аллопуринола в соответствии с полученными результатами. Поддерживающие дозы варьируют в пределах 200-600 мг ежедневно внутрь, и лечение следует продолжать пожизненно. Необходимо иметь в виду, что в начальный период лечения аллопуринолом могут развиваться острые атаки подагры. В связи с этим в первые 1-2 мес назначают колхицин внутрь по 0,5 мг 2 раза в день или нестероидное противовоспалительное средство, например индометацин по 25- 50 мг 2 раза в день. В течение 3 нед после острой атаки подагры аллопуринол не назначают, так как он может спровоцировать очередную атаку.
Самым частым побочным эффектом аллопуринола являются сыпи, что может вынудить врача предпочесть урикозурические средства. У больных, принимающих аллопуринол, чаще возникают сыпи при лечении ампициллином или амоксициллином. При тяжелой почечной недостаточности дозы аллопуринола следует снизить.

б.    Урикозурические средства

Если пациент не переносит аллопуринол, можно использовать пробенецид или сульфинпиразон, однако у больных с плохой функцией почек они малоэффективны.
Пробенецид начинают использовать с малых доз, которые в дальнейшем можно наращивать, например 250 мг 2 раза в день, повышая через неделю до 500 мг 2 раза в день, а в последующем 2 г ежедневно за несколько приемов в течение нескольких недель в зависимости от влияния на содержание мочевой кислоты в сыворотке. Когда концентрация мочевой кислоты снижается до желаемой, дозу пробенецида можно снизить, поддерживая содержание мочевой кислоты на нормальном уровне.
Сульфингпиразон является альтернативным по отношению к пробенециду средством. Его назначают в начальной дозе 100- 200 мг/сут, разделив на несколько приемов, затем повышая до 600 мг/сут и понижая до поддерживающей дозы после уменьшения концентрации мочевой кислоты.
В течение 3 нед после острой атаки подагры урикозурические средства не назначают. Как и при лечении аллопуринолом, на начальном этапе применение урикозурических средств должно сопровождаться назначением препаратов для профилактики острой атаки, например колхицина или нестероидных противовоспалительных средств (см. выше).
Чтобы избежать образования песка из мочевой кислоты, в течение нескольких первых недель применения урикозурических средств необходимо поддерживать достаточный клиренс мочевой кислоты. В связи с этим потребление жидкости должно быть не менее 2 л/сут и, возможно, потребуется ощелачивание мочи цитратом калия или бикарбонатом натрия в форме микстур (см. British National Formulary) или ацетазоламидом (по 250 мг на ночь).
Салицилаты устраняют действие урикозурических средств, поэтому эти препараты не используют в комбинации.
Лечение урикозурическими средствами противопоказано больным с почечной недостаточностью и при склонности к образованию камней из мочевой кислоты. Следует избегать их применения также при высокой скорости экскреции мочевой кислоты без использования урикозурических средств (т. е. выше 3,6 ммоль/л во время соблюдения диеты с ограничением содержания пуринов).
Как пробенецид, так и сульфинпиразон могут вызывать сыпи, тошноту и рвоту. Изредка при применении пробенецида развивается нефротический синдром.

в.   Ураты

Лекарственные средства, вызывающие гиперурикемию и подагру

Некоторые лекарственные средства могут вызывать гиперурикемию и провоцировать подагру.
Петлевые и тиазидные мочегонные ингибируют секрецию мочевой кислоты в дистальных отделах почечных канальцев, подобным действием обладают также салицилаты, применяемые в низких дозах (см. рис.  4). Лечение диуретиками чаще всего служит причиной развития гиперурикемии. Острая подагра развивается редко, подагрические узелки могут формироваться, окружая ранее поврежденные суставы, особенно на пальцах.
Цитотоксические средства вызывают гиперпродукцию мочевой кислоты из клеточных пуринов при лечении лейкоза и лимфом, так как возрастает скорость гибели клеток.

 

 Таблица  5. Скелетно-мышечные нарушения, вызываемые лекарственными препаратами

Нарушения

Лекарственные препараты

Артрит и артралгия

Амфотерицин В
Антагонисты β-адренорецепторов
Барбитураты
Циметидин
Этионамид
Изониазид
Левамизол
Пиразинамид
Хинидин
Препараты, вызывающие реакцию гиперчувствительности, например сульфаниламиды

Волчаночноподобный синдром (с артропатией)

Аминосалицилаты
Карбамазепин
Аминазин
Этосуксимид
Гризеофульвин
Гидралазин (апрессин)
Изониазид
Метилдофа
Метисергид
Пероральные контрацептивы
Пеницилламин
Пенициллин
Фенилбутазон
Фенитоин
Примидон
Резерпин
Сульфаниламиды
Тетрациклины
Тиоурацилы
Троксидон

Для  предупреждения этого процесса часто применяется аллопуринол, но следует иметь в виду, что он ингибирует метаболизм меркаптопурина и азатиоприна, поэтому при комбинированном использовании с аллопуринолом дозы указанных препаратов следует снизить.



 
« Лекарственная зависимость и пристрастие   Лекарственное лечение при заболеваниях пищеварительной системы »