Начало >> Статьи >> Литература >> Лекарственное лечение при болезнях костей и суставов

Артрит - Лекарственное лечение при болезнях костей и суставов

Оглавление
Артрит
Клиническое применение лекарственных средств, изменяющих течение ревматоидного артрита
Подагра и гиперурикемия
Мышечно-скелетные нарушения, вызываемые лекарственными средствами
Болезнь Педжета

Артрит

Под этим заголовком мы рассмотрим лечение неинфекционных воспалительных артритов, в частности ревматоидного артрита и его вариантов, в том числе вовлечение суставов при заболеваниях соединительной ткани, таких как системная красная волчанка, остеоартрит, анкилозирующий спондилит и близкие заболевания, ревматизм мягких тканей и подагра.

Лекарственная терапия при этих заболеваниях рассматривается в двух аспектах.

  1. Контроль симптомов с использованием анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств.
  2. Специфические методы терапии при воспалительных заболеваниях суставов, направленные на болезненный процесс, включая применение солей золота, пеницилламииа, хлорохина, сульфасалазина, а также азатиоприна. Кортикостероиды системного действия в настоящее время редко используются при ревматоидных артритах.

Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств при артритах

Выбор нестероидных противовоспалительных средств так широк, что это само по себе становится проблемой. В табл.  1 представлено большинство нестероидных противовоспалительных средств, но многие обсуждаются и в разделе Лекарства. Для молодых специалистов необходимо знакомство с препаратами, представленными в таблице. Следует иметь в виду два аспекта в действии нестероидных противовоспалительных средств: анальгетические свойства и противовоспалительное действие. Анальгетическое действие лекарственных средств развивается быстро, нс исчезает в течение нескольких часов. Напротив, их противовоспалительное действие проявляется медленно, в течение нескольких дней, но для его поддержания необходимо и в дальнейшем повторное регулярное применение препаратов.

Таблица  1. Нестероидные противовоспалительные препараты

  1. Салицилаты 

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)*
Бенорилат (Benorylate)
Холина магний трисалицилат
Дифлунизал
Алоксиприн (Aloxiprin)
Сальсалат (Salsalate)

  1. Арилалкановые кислоты 

а.     Производные уксусной кислоты Диклофенак
Этодолак (Etodolac)
Индометацин1
Сулиндак
Ацеметацин (Acemetacin)
Тиапрофеновая кислота (Tiaprofenic acid)
Толметин (Tolmetin)
б.     Производные пропионовой кислоты
Фенопрофен (Fenoprofen)
Флурбипросфен (Flurbiprofen)
Ибупрофен*
Кетопрофен*
Напроксен*
в.     Производные бутировой кислоты
Фенбуфен (Fenbufen)
Набуметон (Nabumetone)

  1. Антраниловые кислоты 

Мефенамовая кислота

  1. Пиразолоны 

Азапропазон (Azapropazone)
Фенилбутазон (только анкилозирующий спондилит)

  1. Оксикамы Пироксикам

Теноксикам (Tenoxicam)

*  Препараты, которые должны быть известны студентам.

Нестероидные противовоспалительные средства подавляют превращение арахидоновой кислоты в циклические эндопероксиды, ингибируя фермент циклооксигеназу, при этом уменьшается продукция простагландинов, в частности простагландина Е2 и простациклина (рис.  1). Многие эффекты нестероидных противовоспалительных средств, как терапевтические, так и побочные, вероятно, связаны с этим их действием.
Пути биосинтеза лейкотриенов и простагландинов
Рис.  1. Пути биосинтеза лейкотриенов и простагландинов и механизмы действия препаратов, ингибирующих их продукцию.

Ингибирование синтеза простагландинов лежит, по крайней мере частично, в основе противовоспалительного действия нестероидных противовоспалительных средств. При воспалительных процессах высвобождение простагландинов является основным патофизиологическим механизмом. Они вовлечены в процесс развития гиперплазии, эритемы, экссудации, и их эффекты синергичны эффектам других воспалительных медиаторов. По мере уменьшения воспалительной реакции фармакологическое действие проявляется уменьшением болей, напряжения, отека и местной температуры, скованности движений, увеличивается подвижность в пораженных суставах.
Ингибирование синтеза простагландинов служит также причиной повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, появления эрозий, язв и кровотечений, сопровождающих применение нестероидных противовоспалительных средств. Аналог простагландина мизопростол при использовании с нестероидными противовоспалительными средствами способен предупредить развитие этих эффектов. Однако его не следует использовать во всех случаях назначения нестероидных противовоспалительных средств.
При ингибировании нестероидными противовоспалительными средствами тромбоцитарной циклооксигеназы также возникает склонность к кровоточивости. Снижение продукции тромбоксана тормозит процесс агрегации тромбоцитов, и при этом может развиваться кровоточивость, что делает пептические эрозии более опасными.

Клиническое применение нестероидных противовоспалительных средств

При нетяжелом ревматоидном артрите или остеоартрите и на начальном этапе заболеваний требуется лишь периодическое применение анальгетических средств.
Когда симптомы становятся более выраженными и не устраняются обычными анальгетиками, используют нестероидные противовоспалительные средства.
Назначая пациентам противовоспалительные средства, важно понимать, что чувствительность больных к различным препаратам варьирует. Следует осведомить больных об особенностях клинического действия и побочных эффектов нестероидных противовоспалительных средств.

К сожалению, для многих больных не удается добиться желаемого терапевтического эффекта: отсутствия симптомов ночью и днем, исчезновения утренней скованности, восстановления в полной мере функции суставов. Но если предпринимается попытка поиска эффективных средств для лечения хронического заболевания, то целесообразно в течение 8-недельного периода терапии попробовать применить 3 или 4 препарата, принадлежащих к разным химическим группам (см. табл.  1).
В разных странах подходы к выбору лекарственных средств для лечения больных артритом существенно различаются. В США многие ревматологи, выбирая лекарственное средство на начальном этапе лечения, отдают предпочтение аспирину. Препарат используют в дозах 600-900 мг 4 раза в день. Во многих странах считают, что в таких дозах аспирин небезопасен, и предпочитают начинать лечение производными арилалканоевой кислоты, такими как ибупрофен или напроксен, у которых частота побочных реакций ниже. Альтернативными средствами первого выбора могут быть диклофенак, фенпрофеи, флюрбипрофен или сулиндак.
Например, если начинают лечение с использования производных арилалканоевой кислоты, применяя их в достаточных дозах, и при этом в течение 2-3 нед не удается получить клинического эффекта, целесообразно сменить препарат, даже если новое лекарственное средство будет принадлежать к тому же самому классу, например, заменить напроксен на флюрбипрофен. Помимо лекарственных препаратов, принимаемых больными в дневное время, многие ревматологи при необходимости назначают на ночь дополнительно индометацин по 100 мг в медленно высвобождающих лекарственных формах или свечах в случае появления тошноты. При этом уменьшается утренняя скованность и облегчаются ночные боли, которые иногда носят характер мучительных.
Многие больные с ревматоидным артритом или остеоартритом, помимо подобранных нестероидных противовоспалительных средств, нуждаются также в дополнительном назначении анальгетиков, например парацетамола, ко-кодамола или ко-проксамола. Некоторые больные, помимо нестероидных противовоспалительных средств, принимают небольшие дозы аспирина, другие предпочитают при необходимости лучше принять лишнюю дозу нестероидного противовоспалительного средства, что позволяет им получить необходимой степени аналгезию.
Продолжительность лечения определяется характером заболевания. При остеоартрите боли в одном или двух суставах могут длиться лишь несколько недель, и при улучшении состояния лечение отменяют. Однако, если боли в пораженных суставах хронические, наблюдаются скованность и функциональные ограничения, необходимо длительное лечение. В таких случаях дополнительно проводят физиотерапевтические мероприятия, а иногда требуется хирургическое лечение.
При ревматоидном артрите во время обострения может возникать необходимость в применении нестероидных противовоспалительных средств короткими курсами. Однако в случае хронического течения болезни требуется продолжительное лечение. Если проявления заболевания остаются активными несмотря на более чем 6-месячное непрерывное лечение наиболее действенными препаратами, следует проанализировать необходимость использования лекарственных средств, способных влиять на течение заболевания (см. далее), однако до начала их применения надо иметь в виду и другие терапевтические методы, например внутрисуставное введение стероидов или ортопедические методы лечения пораженных суставов.
Контролировать действие противовоспалительных средств трудно, но некоторую помощь в этом оказывают визуальные аналоговые схемы (рис.  2).
шкала классификации тяжести боли
Рис.  2. Визуальный аналог шкалы, используемой при классификации тяжести боли.
Когда включены описательные термины, такие как «тяжелая», «умеренная» и «слабая», шкала называется графической. Длина линии 10 см, чтобы легче было отмечать измерения. При вертикальном расположении результаты выглядят нагляднее, чем при горизонтальном.

Механизм действия лекарственных средств, изменяющих течение заболевания при ревматоидном артрите

Некоторые лекарственные средства не только облегчают симптомы ревматоидного артрита, но и изменяют течение заболевания. Лекарственные препараты такого типа представлены в табл.  2.

Таблица  2. Препараты, которые могут изменять процесс заболевания при ревматоидном артрите
Хлорохин 
Кортикостероиды  
Соли золота 
Ауротиомалат натрия (Sodium aurothimalate)
Ауранофин
Иммуносупрессивные препараты
Азатиоприн 
Циклофосфан
Циклоспорин
Метотрексат 
Пеницилламин 
Сульфасалазин

а.    Пеницилламин

Поскольку фармакологическое действие пеницилламина многообразно, нельзя выделить какое-либо одно направление, определяющее его эффективность при ревматоидном артрите. Фармакологические свойства пеницилламина проявляются хелатообразованием с металлами, изменением поперечных связей коллагеновых волокон, продукцией некоторых иммуноглобулинов, уменьшением концентрации циркулирующих иммунных комплексов, подавлением стимуляции лимфоцитов некоторыми веществами и усилением хемотаксиса нейтрофилов.

б.       Соли золота

Соли золота поглощаются макрофагами. Они ингибируют фагоцитоз и активность лизосомальных ферментов. Клеточно-опосредованные иммунные реакции подавляются. При ревматоидном артрите соли золота снижают концентрацию ревматоидного фактора и иммуноглобулинов. Однако это не может объяснить ни механизма терапевтического действия солей золота, ни дать четкого представления о причинах и механизме возникновения побочных эффектов.

в.       Хлорохин

Основы действия хлорохина при артрите также малопонятны. Хлорохин оказывает стабилизирующее действие на лизосомы, что может иметь прямое отношение к его противовоспалительному действию, так как ингибирование высвобождения лизосомальных ферментов устраняет таким образом их воспалительные свойства.

г.       Сульфасалазин

Механизм действия сульфасалазина при ревматоидном артрите неизвестен. Активным компонентом препарата, по-видимому, является салицилат, а не сульфапиридин, как это имеет место в отношении его эффективности при язвенном колите. Препарат обладает иммунодепрессивным действием.

д.       Кортикостероиды и иммунодепрессивные средства

Это лекарственные средства, обладающие выраженными иммунодепрессивными и противовоспалительными свойствами. Однако как и в отношении других лекарственных средств, изменяющих течение патологического процесса при ревматоидном артрите, механизм их действия неизвестен. Среди иммунодепрессивных средств, применяемых при ревматоидном артрите, такие как азатиоприн, метотрексат, циклофосфан, циклоспорин.
Продолжение обсуждения иммунодепрессивных средств в соответствующей статье.



 
« Лекарственная зависимость и пристрастие   Лекарственное лечение при заболеваниях пищеварительной системы »