Начало >> Статьи >> Литература >> Лекарственное лечение при заболеваниях пищеварительной системы

Противорвотные средства - Лекарственное лечение при заболеваниях пищеварительной системы

Оглавление
Антацидные средства
Противорвотные средства
Язвенная болезнь
Лечение при язвенной болезни
Слабительные средства
Лекарственные средства, применяемые при поносе
Синдром раздраженной толстой кишки, инфекционные болезни ЖКТ
Язвенный колит
Болезнь Крона
Лекарственные средства и печень
Влияние нарушения функции печени на элиминацию лекарств
Лекарственные средства, применяемые при хронических болезнях печени
Медикаментозное лечение при желчнокаменной болезни

Для подавления рвоты прежде всего необходимо устранить причину, но с целью симптоматического облегчения можно использовать противорвотные средства.

Механизм действия лекарственных средств, применяемых как противорвотные

В табл. 3 представлены лекарственные средства, применяемые как противорвотные. Современные представления о механизме действия противорвотных препаратов схематически изображены на рис. 1. Раздражители из периферических тканей желудка и легких по афферентным нервам поступают к группе ядер, образующих рвотный центр в продолговатом мозге стволовой части. Через вестибулярное ядро и ретикулярную формацию рвотный центр получает также стимулы из лабиринта; из высших центров поступают сигналы, возникающие на такие раздражители, как свет и эмоции; из хеморецепторов триггер-зоны, расположенной в области дна IV желудочка, рвотный центр получает сигналы воздействия различных раздражителей, вызывающих рвотный эффект, таких как лекарственные средства.

Таблица 3. Препараты, применяемые для подавления тошноты и рвоты
Антигистаминные средства
Скополамин
Метоклопрамид
Фенотиазин
Домперидон
Онданзетрон (Ondansetron)
Гранисетрон (Granisetron)
Патофизиология рвоты, места и механизмы действия противорвотных препаратов
Рис. 1. Патофизиология рвоты, места и механизмы действия противорвотных препаратов.
Ах -ацетилхолиновые (мускариновые) рецепторы; H1 - рецепторы гистамина (H1); D2-рецепторы допамина (D2), 5-НТ3-рецепторы 5-гидрокситриптамина (5-НТ3).

Установлено, что нервные импульсы в указанных зонах обеспечиваются различными нейромедиаторами, такими как ацетилхолин (мускариночувствительные структуры) и гистамин (Н1-рецепторы) в области вестибулярной системы и рвотном центре. Допамин (D2- рецептор) служит медиатором в области хеморецепторов триггер-зоны, а 5-гидрокситриптамин в area postrema и NTS. Видимо, противорвотные средства оказывают воздействие на указанные области посредством влияния на нейромедиаторы, но точно механизм их действия полностью не раскрыт. Например, антагонисты 5-ГТ3 устраняют эффекты 5-ГТ на нервные окончания афферентных волокон блуждающего нерва в кишечнике.
Скополамин, по-видимому, в первую очередь действует на рвотный центр в области продолговатого мозга, где проявляет антихолинергическое (антимускариновое) действие. Он воздействует также на вестибулярный аппарат, что объясняет его эффективность при морской болезни.
Фенотиазины, бутирофеноны, домперидон и метоклопрамид являются антагонистами допаминовых рецепторов, воздействующими на хеморецепторы пусковой триггер-зоны.
Антигистаминные препараты действуют на вестибулярный аппарат, рвотный центр и хеморецепторы триггер-зоны. Однако их влияние различно, так как антихолинергическая, а также антигистаминная и антидопаминергическая активность, присущая этим препаратам, имеет разный потенциал.
Ондансетрон и гранисетрон являются селективными антагонистами 5-ГТ3-рецепторов в области area postrema и NTS, а также в области окончаний афферентных нервных волокон блуждающего нерва в кишечнике.
Некоторые противорвотные средства обладают, помимо центральных, периферическими эффектами. Например, скополамин уменьшает моторику кишечника. Метоклопрамид снижает чувствительность афферентных волокон, передающих импульсы в мозг, и изменяет функцию желудка, повышая тонус пищевода, стимулируя сокращения пилорического отдела и повышая частоту эвакуации из желудка, что сходно с эффектами домперидона.

Применение противорвотных средств

В табл. 3 представлены средства выбора для подавления рвоты, обусловленной разными патологическими состояниями. Дозирование, побочные эффекты и взаимодействие лекарственных средств этой группы рассмотрены в описаниях.

а. Морская болезнь

Скополамин является наиболее эффективным из имеющихся лекарственных средств. Обычно его применяют внутрь. В последнее время появилась трансдермальная лекарственная форма, которая представляет собой пластырь, импрегнированный лекарственным веществом, наклеиваемый на кожу, обычно за ухом. Всасывание происходит медленно, лекарство поступает в кровоток, обеспечивая пролонгированный эффект.
Скополамин нельзя применять при глаукоме и увеличении предстательной железы. Альтернативными средствами являются антигистаминные препараты, но они могут вызывать более выраженную сонливость, чем скополамин. Однако при приеме скополамина или ангистаминных препаратов следует соблюдать предосторожность (в частности, недопустимо вождение автомобиля).

б. Тошнота и рвота, индуцированные лекарственными препаратами

Лучший способ устранить рвоту - отменить препарат. Однако, если это невозможно, лечение зависит от механизма развития рвоты. Местное раздражающее действие на желудок можно уменьшить, распределив препарат на дробные дозы в течение дня (например, L-дофа, спиронолактон) либо принимая препарат с пищей (например, прогуанил). Эффект центрального генеза, например рвота при приеме опиатов в постинфарктном периоде, может быть устранен или предупрежден фенотиазинами, такими как прохлорперазин, или антигистаминными средствами, такими как циклизин. Рвота в период лечения цитотоксическими средствами обсуждается отдельно ниже.

в. Рвота в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде рвота может быть вызвана несколькими причинами, в том числе патологическими процессами, требующими хирургического вмешательства (например, кишечной непроходимостью), кишечным стазом (например, желудочным стазом, параличом) и лекарственными веществами (например, опиатными анальгетиками). Рвота в послеоперационном периоде наблюдается почти у 50% больных, но, как правило, не связана с указанными причинами.
Наиболее эффективны метоклопрамид или фенотиазин. Однако метоклопрамид нельзя применять после хирургических операций на тонком кишечнике или при наличии непроходимости кишечника. При кишечном стазе может потребоваться промывание желудка, при послеоперационной рвоте эффективен также скополамин, но к повторной дозе выявляется толерантность, особенно если используются медленно высвобождающие пластыри.

г.  Мигрень

При мигрени тошнота и рвота сопровождаются желудочным стазом, в связи с чем всасывание анальгетиков, в том числе аспирина и парацетамола, замедлено. Для ускорения эвакуации из желудка и повышение скорости всасывания анальгетиков применяют метоклопрамид внутрь или парентерально, Существуют официнальные лекарственные формы, предназначенные для лечения мигрени, в которых метоклопрамид находится в комбинации с аспирином или парацетамолом.

д. Беременность

При беременности подавление рвоты лекарственными средствами следует начинать только в очень тяжелой ситуации, так как не исключена опасность тератогенности лекарственных препаратов. По общему убеждению, можно использовать прометазин или тиэтилперазин, они не оказывают нежелательного влияния на плод.

е.  Рвота при лечении цитотоксическими средствами и при радиотерапии

При лечении больных раком цитотоксическими средствами, а также при использовании проникающих лучей часто наблюдается рвота. Высокоэффективных средств не существует, но, как правило, применяются фенотиазины и бутирофеноны. Умеренной эффективностью обладают также каннабиноиды, клинически доступен синтетический каннабиноид набилон и его используют по этому показанию. Последним достижением являются антагонисты 5-ГТ3, такие как ондансетрон, который рассматривается как средство для подавления тошноты и рвоты, в том числе обусловленных радиотерапией или фармакотерапией, включающей цисплатин. Если монотерапия неэффективна, можно попытаться использовать комбинацию лекарственных средств с различным механизмом действия, например прохлорперазин и дифенгидрамин. Более эффективными могут оказаться антагонисты 5-ГТ3, если применяются в комбинации с дексаметазоном.

ж.      Симптоматическая терапия

Если причина тошноты или рвоты носит само- ограничивающий характер или если рвота не может быть устранена лекарственными средствами, указанными выше, назначают метоклопрамид. При обструктивных болезнях желудочно-кишечного тракта его использовать нельзя. В тех случаях, когда требуется также седативное действие, следует предпочесть фенотиазины или антигистаминные средства.



 
« Лекарственное лечение при болезнях костей и суставов   Лекарственные средства, влияющие на обмен кальция и фосфора »