Начало >> Статьи >> Литература >> Лекарственное лечение при заболеваниях пищеварительной системы

Лечение при язвенной болезни - Лекарственное лечение при заболеваниях пищеварительной системы

Оглавление
Антацидные средства
Противорвотные средства
Язвенная болезнь
Лечение при язвенной болезни
Слабительные средства
Лекарственные средства, применяемые при поносе
Синдром раздраженной толстой кишки, инфекционные болезни ЖКТ
Язвенный колит
Болезнь Крона
Лекарственные средства и печень
Влияние нарушения функции печени на элиминацию лекарств
Лекарственные средства, применяемые при хронических болезнях печени
Медикаментозное лечение при желчнокаменной болезни

Лечение больных с язвенной болезнью направлено на облегчение симптомов, заживление язвы и предупреждение рецидивов. По возможности следует отменить лекарственные средства, обладающие ульцерогенным действием, и назначить симптоматические и специфические средства. Курильщикам следует настойчиво рекомендовать прекратить курение.

а. Антацидные средства

Применение антацидных средств в качестве симптоматических обсуждается в соответствующей статье.

б. Антагонисты гистаминовых (Н2) рецепторов

Антагонисты Н2-рецепторов повышают частоту заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, язв анастомоза, обусловленных пищеводным рефлюксом, а также множественных язв вследствие гипергастринемии при синдроме Золлингера-Эллисона. В этих случаях они являются средствами выбора. Из всех антагонистов Н2-рецепторов, имеющихся в настоящее время, наиболее предпочтителен ранитидин. Он так же, как и циметидин, эффективно способствует заживлению язв, но обладает меньшим числом побочных эффектов и в меньшей степени взаимодействует с другими лекарственными средствами. Однако циметидин несколько дешевле. Последние новые антагонисты Н2-рецепторов пока не получили полной клинической оценки.
Ранитидин применяют в дозе 150 мг 2 раза в день или 300 мг на ночь в течение 6-8 нед. Сопоставимая доза циметидина составляет 400 мг 2 раза в день или 800 мг на ночь. Это обеспечивает заживление в 70% случаев при язве желудка и в 80-90% при язве двенадцатиперстной кишки. Побочных эффектов у ранитидина немного. Иногда развивается гинекомастия и опухание молочных желез.
Рекомендуется назначать также антацидиые средства, однако антагонисты Н2-рецепторов, как правило, обеспечивают облегчение симптомов, поэтому необходимость в антацидных препаратах возникает редко. Если указанное лечение неэффективно и язва не рубцуется, дозу ранитидина следует повысить до 300 мг 2 раза в день. Язвы, не зарубцевавшиеся после указанной терапии, следует исследовать эндоскопически с взятием биоптата, так как в отдельных случаях язвы, рефрактерные к Н2- антагонистам, могут быть раковыми.

в.  Омепразол

Омепразол - высокоэффективное средство лечения при язвенной болезни. Однако продолжительное угнетение секреции соляной кислоты, которое вызывает омепразол, позволяет допускать вероятность канцерогенности, что тем не менее не дает повода для предположений о существовании такой же вероятности у Н2-антагонистов. Такое предположение в отношении омепразола возникло, потому что при низкой кислотности, как известно, повышается риск развития рака желудка (например, у больных с пернициозной анемией), по-видимому, вследствие того, что утрачивается ингибирующее влияние кислоты на образование канцерогенных нитрозаминов из нитратов пищи. Кроме того, в экспериментальных исследованиях на животных было показано, что длительное применение омепразола может провоцировать развитие раковых опухолей желудка. Сообщений о наблюдениях такого рода у человека нет. В связи с этим омепразол относится к средствам резерва для применения короткими курсами при язвенной болезни, не поддающейся терапии максимальными дозами Н2-антагонистов, особенно при синдроме Золлингера-Эллисона. При лечении резистентных к терапии язв на гиперацидном фоне омепразол используют в дозе 20 мг в день на протяжении 8 нед. Дозу можно повышать до 40 мг в сутки, если более низкие дозы неэффективны. Омепразол может вызывать тошноту, рвоту, нарушения функции кишечника, головную боль и сыпи. Его не следует назначать при беременности и кормлении грудью, Омепразол может усиливать эффекты варфарина и фенитоина, ингибируя их метаболизм в печени.
В последнее время омепразол разрешен к применению для профилактики образования язв желудка при использовании нестероидных противовоспалительных средств, однако мизопростол или рапитидин более предпочтительны (см. ниже).

г.  Мизопростол

Основным показанием для применения мизопростола служит предупреждение язвообразования в желудке у больных, получающих нестероидные противовоспалительные средства. Однако его следует назначать не всем больным, а лишь тем, у которых язвы являются известным осложнением и у которых нестероидные противовоспалительные средства не могут быть отменены. Препарат назначают в дозе 200 мкг 2-4 раза в день. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки, образовавшейся при лечении нестероидными противовоспалительными средствами, можно применять мизопростол или антагонисты Н2-рецепторов.

д.  Лекарственные средства для уничтожения Helicobacter pylori

Helicobacter pylori играет определенную роль в патогенезе язвы желудка и особенно двенадцатиперстной кишки. И хотя окончательно ее еще предстоит выяснить, становится все более ясным, что при удалении Helicobacter pylori частота рецидивов значительно снижается.
При лечении язвенной болезни коллоидный висмут по эффективности сходен с антагонистами Н2-рецепторов. Снижается частота рецидивов, что, видимо, является следствием влияния висмута на Helicobacter pylori, однако может иметь значение и способность препарата покрывать заживающую язву защитным слоем.
Применение висмута курсом в 6-8 нед приводит к уничтожению Helicobacter pylori у части больных, поэтому если возникновение язвы обусловлено Helicobacter pylori, для лечения следует использовать несколько лекарственных средств, воздействующих на Helicobacter pylori, назначая их в комбинации. Чаще всего назначают трикалия дицитратовисмутат по 240 мг 2 раза в день в течение 8 нед, ампициллин по 500 мг 4 раза в день (или тетрациклин по 500 мг 4 раза в день) в течение 2 нед и метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 2 нед. В результате проведенного таким образом лечения полностью уничтожаются Helicobacter pylori и у большинства больных наблюдается рубцевание. Частота рецидивов очень низкая.
Коллоидный висмут вызывает окрашивание кала, окрашиваются также язык и зубы, особенно при использовании жидких лекарственных форм. Препарат нельзя применять при тяжелой почечной недостаточности, так как может развиться энцефалопатия.

е.  Другие лекарственные средства

Несмотря на то что в лечении пациентов с язвенной болезнью эффективны также и другие лекарственные средства, указанные в табл. 4, они применяются редко либо потому, что вызывают побочные эффекты, либо просто потому, что непопулярны в данный момент.
Сукралфат по эффективности близок к Н2- антагонистам как при лечении в период обострения, так и для поддерживающей терапии как противорецидивное средство. Однако его исследовали недостаточно, поэтому возникло опасение вероятности воздействия алюминия на организм при длительном применении препарата, содержащего этот элемент. Сукралфат может снижать всасывание фенитоина.
Пирензепин по эффективности также сопоставим с Н2-антагонистами и иногда применяется в комбинации с ними в рефрактерных к монотерапии случаях. Главными его побочными эффектами являются антихолинергические, в частности сухость во рту и неясность зрительных восприятий. В настоящее время он применяется редко.
Карбеноксолон (Carbenoxolone), который одно время рекомендовали в качестве средства выбора при язве желудка, в настоящее время не применяется из-за серьезных побочных эффектов, таких как задержка жидкости и. гипокалиемия.
Все указанные выше лекарственные средства очень эффективны и обеспечивают сходные результаты при их оценке путем эндоскопии через 6-8 нед. Симптоматическое улучшение наступает быстрее при использовании Н2- антагонистов и омепразола. Антагонисты Н2- рецепторов в настоящее время являются средствами первого выбора, .так как их безопасность доказана и они сравнительно недорогие. Вопрос о том, следует ли проводить как основную терапию, направленную на устранение Helicobacter pilori, в настоящее время обсуждается, но возрастающая резистентность к антибиотикам, по-видимому, заставит ограничить использование антибактериальных средств для больных с рефрактерными к терапии заболеваниями.
После заживления язвы проведение поддерживающего лечения антагонистами Н2- рецепторов уменьшает вероятность рецидивов. Хотя клинические рекомендации периодически изменяются, поддерживающую терапию, видимо, лучше проводить только больным с частыми рецидивами при отмене лечения.

Синдром Золлингера-Эллисона

Синдром Золлингера-Эллисона вызывается гастринсекретирующими опухолями, обычно развивающимися из островков Лангерганса поджелудочной железы. Тяжелые и/или рефрактерные изъязвления появляются на фоне очень высокой продукции кислоты в желудке. Многие больные начинают прием Н2-антагонистов до установления диагноза. Если симптомы облегчаются, лечение следует продолжать до заживления язв, что требует эндоскопического подтверждения. Некоторым больным как для симптоматического облегчения, так и для заживления язв часто необходимы большие дозы, например ранитидин применяют в дозе до 6 г в сутки. В случае рефрактерности применяют омепразол в дозе до 60 мг 2 раза в день. После заживления язв поддерживающее лечение продолжают Н2- антагонистами или в тяжелых случаях омепразолом.

Язвенные кровотечения

При хронических кровотечениях из язв может развиваться железодефицитная анемия, тогда потребуется заместительная терапия с применением препаратов железа. Острое кровотечение, например с кровавой рвотой или меленой, является неотложной ситуацией, при которой требуется контроль за гемодинамикой и может потребоваться переливание крови. Ведение таких больных сложно и требует эндоскопического исследования и совместных усилий с участием хирургов.
Данных об эффективности каких-либо противоязвенных средств при острых кровотечениях из язв желудка или двенадцатиперстной кишки нет.

Хирургическое лечение при язвенной болезни

Анализ хирургических методов лечения при язвенной болезни выходит за рамки проблем, обсуждаемых в этой статье. Тем не менее хирургические методы должны быть основными при малигнизации язв, у больных, у которых язвы не реагируют заживлением на максимальные дозы Н2-антагонистов и омепразола, если кровотечение становится клинически опасной проблемой, у больных, которым требуется применение нестероидных противовоспалительных средств и которые их не переносят, несмотря на прием мизопростола. Следует помнить, что злокачественные язвы могут выглядеть как зарубцевавшиеся при использовании современных лекарственных средств, поэтому требуются повторные биопсии, чтобы выявить злокачественность, Срочные показания для хирургического вмешательства, такие как перфорация, острое непрекращающееся кровотечение и стенозы, не требуют обсуждений.



 
« Лекарственное лечение при болезнях костей и суставов   Лекарственные средства, влияющие на обмен кальция и фосфора »