Начало >> Статьи >> Литература >> Нарушения ритма сердечной деятельности

Аритмии, вызванные сердечными гликозидами, остановка сердца - Нарушения ритма сердечной деятельности

Оглавление
Нарушения ритма сердечной деятельности
Практические аспекты лечения
Желудочковые аритмии
Аритмии, вызванные сердечными гликозидами, остановка сердца

г.       Аритмии, вызванные сердечными гликозидами

Интоксикация сердечными гликозидами часто сопровождается экстрасистолией (как предсердной, так и желудочковой), могут возникать блокады, нередко в сочетании с эктопическими аритмиями. Лечение основано на отмене сердечных гликозидов, определении концентрации калия в плазме крови и при показаниях применения калия хлорида внутрь или внутривенно. В тяжелых случаях наиболее надежно применение антидигоксиновых антител, которые эффективны при интоксикации, вызванной не только самим дигоксином, но и другими сердечными гликозидами, такими как дигитоксин и ланатозид С. В табл. 34.5 представлен расчет доз антидигоксиновых антител. В отсутствие антидигоксиновых антител применяют внутрь активированный уголь, который повышает скорость экскреции как дигоксина, так и дигитоксина. Альтернативным препаратом может быть связывающая стероиды смола, поэтому при интоксикации дигитоксином можно назначать внутрь холестирамин в дозе 12-24 г в сутки, которую делят на несколько приемов. При необходимости назначения антиаритмических средств выбор зависит от характера нарушения ритма.

Желудочковые тахиаритмии

Наиболее эффективен фенитоин. Из всех препаратов класса I он единственный повышает проводимость в предсердно-желудочковом узле. Однако требуется тщательное электрокардиографическое мониторирование, так как при использовании этого препарата возможно развитие тяжелых нарушений ритма. При блокадах 2-III степени фенитоин не рекомендуется, так как он понижает автоматизм желудочка. Дозу 4 мг/кг вводят внутривенно со скоростью не выше 50 мг/мин. Через 10 мин при необходимости эту дозу вводят повторно и в дальнейшем можно использовать препарат внутрь в дозах, рекомендованных для лечения эпилепсии. Если фенитоин неэффективен, показан лидокаин внутривенно или β-адреноблокатор внутривенно. Если параллельно появляется нарушение проводимости, эти лекарственные средства можно использовать только в случае подключения водителя ритма. При риске развития угрожающей жизни аритмии противопоказаний для кардиоверсии нет.

Пароксизмальная предсердная тахикардия с нарушением проводимости

При нарастающей блокаде подключают водитель ритма и на его фоне применяются фенитоин, лидокаин или β-адреноблокаторы.

Синусовая брадикардия

Если развивается гипотензия, лечение необходимо. Часто хороший результат дает применение атропина (см. ниже), но в отдельных случаях возникает необходимость подключения водителя ритма.

д.   Остановка сердца после инфаркта миокарда

Причиной остановки сердца служат, как правило, острая желудочковая тахикардия или фибрилляция либо асистолия сердца и в последнем случае прогноз наиболее неблагоприятный. Остановку сердца рассматривают как острую неотложную ситуацию, так как гипоксия мозга, продолжающаяся более 2-4 мин, ведет к необратимой гибели мозга. В связи с этим цель терапии - обеспечить оксигенацию тканей и восстановление нормального ритма сердца. Все манипуляции следует проводить по возможности одновременно, поэтому потребуется участие нескольких специалистов.

  1. Нанести сильный удар сжатым кулаком в область грудины. Это не требует затраты времени и иногда ведет к восстановлению нормального ритма.
  2. Убедитесь, что больной лежит на твердой поверхности (на кровати или на полу), иначе невозможно произвести эффективный массаж сердца.
  3. Убедитесь, что воздухоносные пути свободны. Удалите слюну, слизь и рвотные массы, если возможно, больного следует интубировать и подавать кислород эндотрахеально. В противном случае используйте искусственное дыхание изо рта в рот или через мешок Амбу, убедитесь, что грудная клетка двигается с каждым вдохом.
  4. Начните массаж сердца.
  5. Произведите коррекцию ацидоза введением внутривенно 50 ммоль натрия бикарбоната (50 мл 8,4% раствора). Необходимо, чтобы при этом проводилась адекватная вентиляция легких, иначе образующаяся из бикарбоната двуокись углерода проникает в клетки, вызывая внутриклеточный ацидоз. Бикарбонат и все другие лекарственные средства следует вводить через канюлю в катетеризированную подключичную или яремную вену, а не через периферическую вену.
  6. Как можно скорее следует произвести электрокардиоверсию. В идеале следует сначала определить ритм сердечной деятельности, так как при асистолии кардиоверсия неэффективна. Однако, если невозможно снять электрокардиограмму, производят вслепую кардиоверсию с разрядом в 200 Дж. Если при этом фибрилляция или желудочковая тахикардия не прекращается, попытку кардиоверсии не повторяют в течение 2 мин. Массаж сердца и оксигенацию продолжают. Если при второй и третьей кардиоверсии (200 и 360 Дж) ритм не восстанавливается, следует ввести внутривенно адреналин (1 мл раствора в разведении 1:1000, т.е. 1 мг), затем предпринять еще одну попытку дефибрилляции с напряжением 360 Дэк. При безуспешности указанных лечебных мер следует ввести внутривенно лидокаин: в дозе 100 мг и еще раз повторить попытку кардиоверсии при напряжении 360 Дж. Если и эти действия были безуспешными, внутривенно применяют бретилия токсилат в дозе 5 мг/кг с последующей попыткой кардиоверсии. Иногда эффект наступает при смене положения электродов дефибриллятора. Адреналин нельзя смешивать с бикарбонатом, так как при этом он инактивируется. Между применением препарата и последующей кардиоверсией следует выждать 2 мин, продолжая массаж сердца и вентиляцию.
  7. При асистолии сердца применяют адреналин (1 мл раствора в разведении 1: 1000, т.е. 1 мг) внутривенно с последующим введением 2 мг атропина внутривенно. Применение хлорида кальция в этой ситуации больше не рекомендуется, за исключением случаев передозировки антагонистов кальция (10 мл 10% раствора). Важно не вводить соли кальция одновременно с бикарбонатом натрия, так как при этом образуются преципитаты нерастворимых солей кальция.

Существуют два основных показания: для использования других лекарственных средств при остановке сердца: аритмия и сердечная недостаточность.
Нередко после кардиоверсии по поводу желудочковой тахиаритмии восстанавливается не синусовый, а иной ритм, например синусовая или узловая брадикардия, либо идиовентрикулярный ритм. Если кардиоверсия приводит к суправентрикулярной аритмии, независимо синусовой или нет, следует ввести лидокаин для предупреждения рецидива желудочковой аритмии. При брадикардии внутривенно применяется атропин в дозе 0,5 мг, а в случае блокады используют водитель ритма. При идиовентрикулярном ритме атропин также может быть эффективным, так как скорость синусовой деполяризации возрастает либо происходит миграция водителя, и правое предсердие начинает работать в более частом ритме, чем желудочек.
На этом этапе важно определить сердечный выброс, оценивая объемную пульсацию на сонной артерии и продолжать массаж сердца до повышения частоты сердечных сокращений.

Иногда электрокардиограмма свидетельствует о восстановлении синусового ритма, но пульс не определяется вследствие электромеханической диссоциации. В этой ситуации внутривенно вводят адреналин в дозе 1 мг и обследуют больного, чтобы установить нарушения, требующие коррекции (например, гиповолемический шок, пневмоторакс или тампонада сердца).
Сердечную недостаточность лечат, как указано в статье, посвященной инфаркту миокарда.
Если реанимационные меры были успешными, следует проверить содержание газов крови, электролитов в плазме, провести рентгенологическое исследование грудной клетки и принять соответствующие меры в связи с другими осложнениями, например аспирационной пневмонией.



 
« Нарушение роста и полового развития у детей   Обучение больных диабетом »