Начало >> Статьи >> Литература >> Нарушения ритма сердечной деятельности

Нарушения ритма сердечной деятельности

Оглавление
Нарушения ритма сердечной деятельности
Практические аспекты лечения
Желудочковые аритмии
Аритмии, вызванные сердечными гликозидами, остановка сердца

Нарушения сердечного ритма часто обусловлены ишемической болезнью сердца, но они могут быть также следствием врожденных аномалий проводящей системы сердца, воздействия проаритмогенных лекарственных средств, например сердечных гликозидов и антиаритмических препаратов, а также метаболических нарушений, таких как гипокалиемия.

Классификация антиаритмических средств

По фармакологическим свойствам антиаритмические средства классифицируются на четыре главных класса (классы I - IV), их эффекты зависят от электрофизиологического влияния на потенциал действия (препараты представлены в табл. 1 и см. Лидокаин). Классификация позволяет охарактеризовать большую группу препаратов, представляя какой-либо один из них, например из класса Ϊ антиаритмических средств. Однако терапевтическая ценность препаратов не может быть охарактеризована но его принадлежности к тому или иному классу. В связи с этим в практической медицине эти препараты используются на основании тех наблюдений, которые были получены при изучении их фармакодинамики и эффективности в клинических условиях, а не на основании принадлежности препарата к определенной группе фармакологически близких лекарственных средств. Альтернативной классификацией, позволяющей лучше представить рациональное применение каждого из антиаритмических средств, является описание точек приложения этих препаратов в сердце. Одна из таких классификаций представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация антиаритмических средств

2. Классификация по точкам приложения действия (классы препаратов указаны в соответствии с частью 1 данной таблицы)


Предсердие

Синусно-предсердный

Дополнительные пути

Класс 1а

узел

проведения импульса

Класс II

Класс 1а

Класс 1с Класс II

Класс IV

Класс III

Класс III

Предсердно-желудочковый
узел
Класс 1с

 

Желудочки

Класс II

 

Класс 1 Класс III

Класс IV

 

1. Электрофизиологическая классификация [основанная на классификации Вогана Вильямса (Vaughan Williams)]


Класс 1

la

1b

1c

 

Хинидин
Новокаинамид
Флекаинид
Мексилетин
Токаинид

Лидокаин
Фенитоин
Дизопирамид
Энкаинид
Пропафенон (обладает также активностью класса II)

Лоркаинид

Класс 2

β-Адреноблокаторы

 

 

Класс ///

Амиодарон
Соталол (обладает также активностью класса II)

 

Класс /V

Верапамил

 

 

Основы клинического применения антиаритмических средств

В основе терапии антиаритмическими средствами лежат определенные принципы, которые следует иметь в виду при назначении препаратов этой группы.

а.  Требуется ли лечение аритмии?

Это вопрос, который следует рассмотреть в двух направлениях.

Имеются ли провоцирующие факторы, поддающиеся коррекции?

Нередко аритмию можно скорригировать, воздействуя на патологический процесс, который находится в основе ее возникновения. Важными факторами, провоцирующими аритмию у больных с ишемической болезнью сердца, являются следующие:
-   гипокалиемия;
-   ацидоз и гипоксия;
-     лекарственные средства, например сердечные гликозиды;
- сердечная недостаточность;
-   легочная эмболия;
-   перикардит и миокардит.
Важно идентифицировать и лечить гипокалиемии) не только потому, что лечение может вызвать исчезновение аритмии, но и потому, что при гипокалиемии усиливаются аритмогенные эффекты амиодарона и антиаритмических средств класса I, таких как лидокаин, хини дин, новокаинамид, а также дизопирамид. Гипокалиемия очень часто развивается при остром инфаркте миокарда, возможно, это обусловлено более интенсивным переходом калия в клетки под влиянием катехоламинов. Поэтому при остром инфаркте миокарда в остром периоде заболевания применяют калия хлорид внутрь, чтобы предупредить развитие гипокалиемии.

Превосходит ли желательный эффект препарата тот риск, которым сопровождается его применение?

Сравним, например, рецидивирующую желудочковую тахикардию, которая чревата риском желудочковых фибрилляций и подлежит обязательному лечению с многофокусными суправентрикулярными экстрасистолами, которые не приносят вреда и в большинстве случаев не требуют коррекции. Мерцательная аритмия с частым ритмом желудочков, напротив, снижает насосную функцию сердца, поэтому ритм работы желудочков необходимо замедлить.
Однако лечить специфическими средствами мерцательную аритмию с нормальным ритмом необходимости нет, хотя в некоторых случаях этот диагноз служит показанием для назначения антикоагулянтов, так как возрастает риск тромбоэмболий.

б.  Существуют ли способы немедикаментозного лечения?

При некоторых обстоятельствах применения лекарственных средств можно избежать, применяя безмедикаментозные способы лечения, к которым относятся следующие:

  1. массаж сонного (каротидного) синуса при острой суправентрикулярной тахикардии;
  2. кардиоверсия при острой суправентрикулярной тахикардии, мерцании предсердий, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочка;
  3. хирургическое лечение при аритмиях, обусловленных аномалиями проводящих путей, например при синдроме Вольфа- Паркинсона-Уайта;
  4. водитель ритма при тяжелой слабости синусно-предсердного узла;
  5. постоянный водитель ритма при полном блоке проводящей системы;
  6. специальные водители ритма при некоторых пароксизмальных аритмиях;
  7. разрушение предсердно-желудочкового узла или аномальных проводящих путей с применением разрядов высокочастотных проникающих лучей.

в.  Выбор лекарственных средств

В табл. 2  представлены лекарственные средства для коррекции нарушений ритма сердечной деятельности. При выборе лекарственного средства следует обращать внимание на перечисленные ниже характеристики.

Класс лекарственного препарата

В целом лечение антиаритмическими средствами следует ограничить применением одного препарата из любого класса или подкласса, так как побочные эффекты на сердце двух препаратов одного и того же класса аддитивны.

Таблица 2. Лекарственные средства для коррекции нарушений ритма сердца

Узловые синусовые аритмии
Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия

Воздействуйте на причину Атропин

Суправентрикулярные аритмии
Мерцательная аритмия

Кардиоверсия Сердечные гликозиды
Антагонисты кальция  
Амиодарон
β-Адреноблокаторы  Дизопирамид  

Трепетание предсердий

Кардиоверсия
Водитель ритма
Амиодарон
Сердечные гликозиды
Хинидин

Суправентрикулярная
тахикардия

Массаж сонного синуса и др. Кардиоверсия
β-Адреноблокаторы Дилтиазем  
Верапамил  
Амиодарон
Сердечные гликозиды Дизопирамид

Желудочковые аритмии

Кардиоверсия
Водитель ритма
Лидокаин
Хинидин
Новокаинамид  
Пропафенон
Дизопирамид
Мексилетин
Токаинид
Ацекаинид
Флекаинид
Амиодарон

Аритмии, индуцированные лекарственными средствами

Отменить сердечные гликозиды
Антидигоксиновые антитела Калия хлорид  
Фенитоин  
Лидокаин
β-Адреноблокаторы
Атропин

 Таблица 2. Важнейшие внекардиальные побочные эффекты противоаритмических средств


Препарат

Класс

Важнейшие внекардиальные побочные эффекты

Атропин

-

Холинолитические эффекты

Хинидин

Желтое цветоощущение Реакции повышенной чувствительности, в том числе тромбоцитопения

Новокаинамид

Волчаночноподобный
синдром
Реакции повышенной чувствительности Нейтропения, особенно от медленно высвобождающих форм

Дизопирамид

Холинолитические эффекты

Лидокаин

lb

Нейротоксичность (ЦНС)

Мексилетин

lb

»

Ацекаинид

lb

»

Фенитоин

lb

»
Отдаленные эффекты 

Токаинид

lb

Нейротоксичность (ЦНС) Нейтропения

Флекаинид

Нейротоксичность (ЦНС)

Пропафенон

1с/2

»

β-Адреноблока-
торы

II

Бронхоконстрикция Вазоконстрикция периферическая

Амиодарон

III

Помутнение роговицы Пигментация кожи и фотосенсибилизация Дисфункция щитовидной железы
Фиброзирующий альвеолит Периферическая невропатия Поражение печени

Верапамил

IV

Головная боль (редко)

Кроме того, опасно применять кордарон с лекарственными средствами из класса I, пролонгирующими интервал Q-T на электрокардиограмме, например с препаратами подкласса 1а, такими как хинидин, новокаинамид, а также дизопирамид.
Причиной противопоказания для применения некоторых антиаритмических средств могут послужить их внекардиальные побочные эффекты. Важнейшие из них перечислены в табл. 2. Например, атропин, хинидин и дизопирамид обладают антихолинергическими свойствами и противопоказаны больным с глаукомой и увеличением предстательной железы.

Взаимодействие лекарственных средств

В табл. 3 представлены взаимодействия лекарственных средств с антиаритмическими препаратами. Комбинации взаимодействующих препаратов не должны быть использованы совсем либо дозы лекарственного средства, вызывающего в результате взаимодействия нежелательный эффект, следует снизить.

Таблица 3. Взаимодействие лекарственных средств с антиаритмическими препаратами

Основной препарат

Средство, провоцирующее нежелательный эффект

Последствие
взаимодействия

Класс I

Класс I

Потенцирование

Хинидин, новокинамид, ацекаинид, амиодарон

Тот же препарат

Удлинение интервала Q-T

Класс I

Средства, вызывающие гипокалиемию

Повышен риск аритмий

Дигоксин

Хинидин, амиодарон, верапамил

Токсичность дигоксина

Варфарин

Амиодарон

Варфариновая интоксикация

Холинолитики

Хинидин, дизопирамид

Потенцирование

Класс I

β-Адреноблокаторы

Отрицательный инотропный эффект

Верапамил

»

То же

Гипотензивные средства

Бретилиум

Тяжелая гипотензия

Лечение при сердечной недостаточности или блокаде

Больным с сердечной недостаточностью и сердечной блокадой не следует рекомендовать лекарственные средства с выраженным отрицательным инотропным эффектом и замедляющие проводимость по предсердно-желудочковому узлу. Кардиодепрессантное действие наиболее выражено у таких препаратов, как хинидин, новокаииамид, дизопирамид, β-адреноблокаторы и верапамил. Замедление проводимости в области предсердно-желудочкового узла вызывают хинидин, новокаинамид, дизопирамид, β-адреноблокаторы и сердечные гликозиды. Лидокаин не уменьшает проводимости в неизмененной проводящей системе сердца, но при ишемии миокарда также способен замедлять проведение импульса.

г.  Дозирование лекарственных средств

При сердечной недостаточности фармакокинетика некоторых антиаритмических средств замедляется и возникает необходимость коррекции их доз в соответствии с этими изменениями. Например, относительные объемы распределения лидокаина, хинидина и новокаин- амида при сердечной недостаточности уменьшаются, поэтому насыщающие дозы должны быть ниже. При застойной печени изменяется метаболизм этих средств, поэтому и поддерживающие дозы также следует снизить.



 
« Нарушение роста и полового развития у детей   Обучение больных диабетом »