Начало >> Статьи >> Литература >> Общая анестезия в неотложной хирургии новорожденных

Частные вопросы общей анестезии у новорожденных - Общая анестезия в неотложной хирургии новорожденных

Оглавление
Общая анестезия в неотложной хирургии новорожденных
Выбор средств для проведения общей анестезии и поддержания гомеостаза
Инфузионная терапия
Интраоперационные и посленаркозные проблемы
Частные вопросы общей анестезии у новорожденных
Врожденная диафрагмальная грыжа

5. 1. Врожденный пилоростеноз

Врожденный пилоростеноз — это неотложная проблема, но не с точки зрения срочности оперативного вмешательства, а по необходимости коррекции глубоких нарушений гомеостаза, которые должны быть устранены до проведения операции. Пилоростеноз обусловлен полной или частичной обструкцией выходного тракта желудка и обычно развивается на 2-3 неделе жизни ребенка. Постоянная рвота фонтаном является основным симптомом этого заболевания. Рвота приводит к потере кислого желудочного содержимого, дегидратации и сопутствующим потерям калия, хлора, а также к гипохлоремическому метаболическому алкалозу.
При первичном осмотре ребенка крайне важно установить степень дегидратации. Запавший родничок, сухие слизистые, сниженный тургор кожи и запавшие глазные яблоки указывают на выраженную дегидратацию. Об этом свидетельствуют также потеря массы тела или недостаточная прибавка веса. Кроме того, снижение диуреза и плотность мочи >1020 указывают на выраженное сокращение внутрисосудистого объема. По мере продолжительности проявлений заболевания прогрессирует алкалоз, бикарбонат плазмы может достигать 30-50 ммоль/л. В связи с дегидратацией у детей повышается гематокрит. Развивается компенсаторная реакция на метаболический алкалоз — гиповентиляция с задержкой углекислоты. Оперативное вмешательство должно быть отсрочено, пока не нормализуются такие показатели крови, как мочевина, калий, бикарбонат и гематокрит.
Все дети с врожденным пилоростенозом должны рассматриваться как больные с «полным желудком», поскольку имеют обструкцию его выходного тракта. При проведении рентгеноконтрастного исследования часть контрастного вещества (например, барий) остается в желудке. До наркоза желудок ребенка должен быть тщательно опорожнен. Даже после эвакуации желудочного содержимого ребенок остается в зоне риска «полного желудка». Предпочтителен интубационный наркоз, хотя в ряде случаев, у компенсированных детей, возможен масочный способ проведения общей анестезии.
Ларингоскопия и интубация трахеи могут быть выполнены в «бодрствующем» состоянии ребенка, а в случаях активного сопротивления пациента после осмотра входа в гортань, вводится тиопентал натрия и сукцинилхолин, прижимается перстеневидный хрящ (прием Селлика) и выполняется интубация трахеи. Для интубации доза сукцинилхолина составляет 2 мг/кг с учетом увеличенного внеклеточного пространства у детей в этом возрасте. Выбор анестетиков определяется толерантностью ребенка к препаратам. Может быть использован галотан, но следует помнить о возможной гипотензии, индуцированной этим ингаляционным препаратом. Если такое произошло, то переходят на общую анестезию закисью азота с наркотиком и мышечными релаксантами. Использование мышечных релаксантов осложняется непредсказуемостью реакций на них в данной возрастной группе. Внутривенные наркотики иногда вызывают длительное апноэ у новорожденных, поэтому необходимо точно определить их дозу.
После наркоза устанавливается тщательное наблюдение, поскольку может иметь место посленаркозная гиповентиляция.

Лигирование открытого артериального протока (О АП)

Персистирующий ОАП — проблема недоношенных детей, особенно тех, которые имели респираторный дистресс-синдром (РДС). Чем в большей степени выражена незрелость новорожденного, тем чаще у них сохраняется ОАП. Очень часто ОАП приводит к развитию застойной сердечной недостаточности или крайне затрудняет снятие с респиратора детей, имевших РДС. Применение индометацина облегчает закрытие ОАП, однако у большой группы больных его использование противопоказано, что вынуждает прибегать к хирургическому вмешательству.
Хирургическая перевязка протока достаточно быстрая процедура, но для анестезиологов все еще представляет проблему, главным образом по мониторингу. В выборе анестетиков приходится руководствоваться возможностью их влияния на сердечный выброс и АД; кроме того, необходимость смещения левого легкого для выделения протока сказывается на вариациях артериальной оксигенации.
Три методики могут быть предложены для контроля АД: 1) прямое измерение; 2) непрямое через Допплер; 3) непрямое через осциллометрическое устройство. Лучше всего прямое измерение АД. Допплеровский датчик сочетается с методом Короткова.
Другая проблема мониторинга — определение РаO2. Этот показатель очень важен, т.к. условия для развития гипоксемии всегда есть — поджатое левое легкое. С другой стороны, из-за возможного развития фиброплазии легких и ретинопатии, опасна гипероксия. Наиболее приемлемы две методики контроля: 1) прямое определение пробы крови из артериального катетера; 2) непрямое — пульсоксиметрия. Как артериальный катетер, так и датчик пульсоксиметра должны быть на правой руке (предуктальный кровоток). Это исключительно важно, т.к. предуктальная кровь будет отражать РаO2 крови, перфузирующую ЦНС и глаза ребенка. Использование пульсоксиметрии позволяет быстро оценить состояние оксигенации.
После лигирования открытого артериального протока, как правило, дети нуждаются в пролонгированной ИВЛ в течение 12-24 часов (Downess et al., 1970; Gregory et al., 1975).

Некротизирующий энтероколит

Хирургические вмешательства по поводу язвенно-некротического энтероколита сопровождаются массивной транслокацией жидкости в «третье» пространство. Поэтому очень важна оценка волемического статуса как до операции, так и во время нее, поскольку приходится проводить достаточно активную инфузионную терапию. Нормальные возрастные потребности существенно ниже тех, которые необходимы при клинической картине перфорации кишечника и перитонита (L”Horronedien, Hodzer, 1982). Адекватный внутрисосудистый объем нужен для формирования «стресс-нормы» ЧСС, артериального давления, мочеотделения, а также для поддержания pH, НСO3 в рамках компенсации. Во время операции проводится мониторирование артериального давления, КОС и газов крови. Для предупреждения охлаждения ребенка все растворы для внутривенного введения и трансфузионные среды должны быть подогреты.
При массивных трансфузиях у новорожденных развивается гипокальциемия, поэтому на каждые 100 мл переливаемой крови или эритроцитарной массы вводят 1 мл 10-процентного раствора глюконата кальция. Интраоперационная гипокальциемия проявляется снижением производительности сердца или развитием застойной сердечной недостаточности. Если артериальное давление снижается, а частота сердечных сокращений возрастает, несмотря на адекватное восполнение интраоперационных потерь объема, необходимо прибегать к введению 0,5-1 мл 10-процентного раствора глюконата кальция. Если гипокальциемия была причиной расстройств гемодинамики, то введение глюконата кальция быстро восстанавливает ЧСС и АД до нормальных показателей. При отрицательном результате необходимо исключить метаболический ацидоз, гипоксемию, дисфункцию симпато-адреналовой системы.

Атрезия пищевода (АП)

Это врожденная аномалия развития пищевода с его перерывом по длине, с наличием верхнего слепого сегмента. В 80% случаев имеется свищ между нижним сегментом пищевода и трахеей (III тип). У 50% детей с АП имеются сопутствующие аномалии развития: врожденный порок сердца в — 19%, пороки развития кишечника в — 12,7%, атрезия ануса в — 9%, аномалии скелета и позвоночника в — 8,6%, хромосомные аномалии в — 3% случаев.
Главная опасность данного порока развития для жизни ребенка, которая проявляется с первых минут рождения, — аспирация мокроты и гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево с развитием тяжелой аспирационной пневмонии. Гиповентиляция из-за сброса части дыхательного объема через трахеопищеводный свищ и невозможность энтерального питания усугубляют ситуацию.

Диагностика

Основывается на следующих данных: многоводие у матери; недоношенность (более чем в 50% случаев); ультразвуковое сканирование в последнем триместре беременности; пенистые выделения изо рта при рождении из-за невозможности пассажа слюны; препятствие прохождению желудочного зонда на 10 см от альвеолярного отростка верхней челюсти; положительный шприцевой тест с воздухом (проба Элефанта) и отсутствие барботажа при аускультации эпигастральной области. Рентгеноконтрастное исследование пищевода не должно проводиться в условиях родильного учреждения (опасность аспирации рентгеноконтрастного вещества).

Неотложные мероприятия и предтоанспортная подготовка

Постановка зонда через рот в слепой верхний сегмент пищевода для постоянной аспирации слюны (зонд должен иметь несколько отверстий); оценка внешнего дыхания и интубация трахеи в случае нарушения проходимости дыхательных путей и нарастающего респираторного дистресса; конец интубационной трубки должен находиться ниже трахеального отверстия свища, что позволяет проводить механическую вентиляцию без сброса части дыхательного объема в желудок (опасность его перерастяжения!); ребенок помещается в инкубатор, придается возвышенное положение на левом боку (антирефлюксное положение); запрещено кормление ребенка; периферический венозный доступ и инфузия 5-процентного раствора глюкозы и физиологического раствора NaCl (соотношение 4:1) со скоростью 1-2 мл/кг час.

Транспортировка

Осуществляется выездной реанимационно-консультативной бригадой. Ребенок помещается в кювез в антирефлюксном положении, надежно иммобилизируется. Продолжается аспирация слюны, инфузия растворов, при необходимости механическая вентиляция. Мониторинг: SpO2, ЧСС, частота дыхания, температура тела.

Предоперационная подготовка

Выделяют три группы тяжести детей с АП и операционного риска (Абердин - Картер - Ватерстоун):

  1. группа А — доношенные, поступившие в первые сутки рождения;
  2. группа В — дети с массой тела менее 2000 г;
  3. группа С — новорожденные с атрезией пищевода и другими тяжелыми пороками развития (например, ВПС), а также дети, поступающие в поздние сроки.

Подготовка к операции проводится в следующем объеме:

  1. проверяется проходимость верхних дыхательных путей; если ребенок был интубирован, то проводится рентгенологический контроль расположения конца интубационной трубки, а также уровня верхнего сегмента пищевода;
  2. ребенок взвешивается, берутся бак. посевы с кожного покрова, слизистых, а также биохимические (электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок), клинические (обязательно число тромбоцитов) анализы крови и мочи; исследуется КОС и газовый состав крови; определяется группа крови и резус- принадлежность;
  3. обеспечение периферического венозного доступа, инфузионная терапия проводится с ограничением физиологической потребности в воде на 25%; жидкость возмещения обезвоживания назначается, если ребенок (доношенный) потерял более 2% массы тела в течение суток; у недоношенных потеря массы тела до 15% (в течение первых 3-4 суток жизни) не восполняется;
  4. назначается антибактериальная терапия (цефалоспорин+гентамицин).

Премедикации

Выполняется обычно на операционном столе: вводится атропин в дозе 0,01 мг/кг внутривенно.

Индукция в наркоз и поддержание наркоза

Интубация трахеи в бодрствующем состоянии ребенка. Интубационная трубка проводится под контролем аускультации в правый главный бронх, затем подтягивается до уровня ее стояния над бифуркацией трахеи. Это необходимо для уменьшения сброса дыхательного объема через нижний трахеопищеводный свищ в желудок.
Для обеспечения общей анестезии используются как ингаляционные средства (фторотан, закись азота), так и неингаляционные (фентанил, седуксен), а также недеполяризующие релаксанты (0,02-0,05 мг/кг ардуана). Недопустимо проведение наркоза и операции в условиях гипоксемии и тканевой гипоксии. Отдается предпочтение ручной вентиляции легких по полуоткрытому контуру. Пиковое давление на вдохе обычно 20-25 см Н2O, частота дыхания 40-60 в мин. Концентрация кислорода в дыхательной смеси 50-60% (оптимально). Необходим надежный мониторинг: аускультация тонов сердца и дыхательных шумов (фонендоскоп крепится на левой аксиллярной области), ЭКГ, ЧСС, АД, t° тела, SpO2, етсо2.
Потребность в жидкости на 1 час операции составляет 4мл/кг, а потери в «третье» пространство, примерно, 6 мл/кг час. Переливают полиионные растворы (р-р Рингера) с добавлением глюкозы 4-6 мг/кг мин. На случай операционной кровопотери обязательно должна быть приготовлена свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса. Во время операции контролируется гликемия, Ht и КОС.
Общий расход фентанила редко превышает 3-5 мкг/кг час., а седуксена или мидазолама 0,08-0,15 мг/кг час. При малейшей угрозе гипоксемии исключается из схемы анестезии фторотан и закись азота, делаются перерывы в операции на несколько минут. При очень тяжелом исходном состоянии ограничиваются наложением гастростомии, а нижний трахеопищеводный свищ обтурируется зондом Фогарти.
По завершении операции ребенка с интубационной трубкой в трахее переводят в отделение интенсивной терапии. Некоторое время проводится респираторная поддержка в режиме перемежающейся принудительной вентиляции легких (IMV) с последующим переходом на СРАР.



 
« Обучение жизни с диабетом в детстве   Организация мероприятий по борьбе с педикулезом »