Начало >> Статьи >> Литература >> Общая анестезия в неотложной хирургии новорожденных

Врожденная диафрагмальная грыжа - Общая анестезия в неотложной хирургии новорожденных

Оглавление
Общая анестезия в неотложной хирургии новорожденных
Выбор средств для проведения общей анестезии и поддержания гомеостаза
Инфузионная терапия
Интраоперационные и посленаркозные проблемы
Частные вопросы общей анестезии у новорожденных
Врожденная диафрагмальная грыжа

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВГД) формируется внутриутробно путем герниации органов брюшной полости через заднебоковой дефект диафрагмы (щель Богдалика) в плевральную полость. Левосторонняя ВГД встречается в 5 раз чаще, чем правосторонняя. Грыжа щели Богдалика сопровождается тяжелой легочной гипоплазией, в отличие от грыжи переднего отверстия диафрагмы Морганьи и параэзофагеальной щели. Данный порок встречается один на 5000 родов. Тяжесть течения данного порока развития зависит от сроков его формирования и степени гипоплазии легкого. По Wiseman, Mac-Pearson (1977) выделяют 4 группы тяжести детей с ВГД.

  1. группа — формирование грыжи начинается рано, на этапе ветвления бронхиального дерева, что приводит к тяжелой билатеральной легочной гипоплазии и смерти ребенка.
  2. группа — формирование грыжи происходит во время периферического ветвления бронхиального дерева, приводящее к унилатеральной гипоплазии; прогноз зависит от баланса сосудистого и бронхиального сопротивления;
  3. группа — грыжа образуется на поздних этапах внутриутробного периода, легкие полноценно развиваются; признаки респираторного дистресса появляются только после заглатывания воздуха, аэрации и растяжения кишечника в плевральной полости;
  4. группа — грыжа формируется после рождения ребенка, без предшествующей патологии легких.

В зависимости от сроков формирования грыжи будет зависеть степень легочной гипоплазии, включающей как уменьшение количества респиронов, так и соответствующее сокращение легочного сосудистого русла. Летальный исход (25-50%) обусловлен развитием гипоксемии и гипоксии, а также тяжелой дисфункцией сердечно-сосудистой системы. Чем тяжелее порок, тем раньше выявляется респираторный дистресс-синдром, тем хуже прогноз.
ВДГ сочетается и с другими аномалиями развития: центральной нервной системы (спина бифида, гидроцефалия, аненцефалия) в 28% случаев; желудочно-кишечного тракта (незавершенный поворот кишечника, атрезии) в 20%; мочеполовой системы (гипоспадия) в 15%; сердечно-сосудистой системы (септальные дефекты, коарктация аорты, тетрада Фалло) в 23% случаев.

Диагностика

Диагноз устанавливается пренатально, благодаря ультразвуковому сканированию. Наличие полигидрамниона, расположения желудка над диафрагмой делают прогноз очень серьезным.
Постнатальная диагностика: респираторный дистресс-синдром сразу после рождения ребенка, запавший живот, отставание (чаще левой) половины грудной клетки при дыхании; при аускультации отсутствие везикулярного дыхания с пораженной стороны, патологические шумы, смещение и глухость сердечных тонов. На рентгенограмме обнаруживаются аэрированный желудок и кишечник в плевральной полости, смещение сердечно-сосудистого пучка вправо при левосторонней грыже. Перед рентгенографией обязательно вводят желудочный зонд, что облегчает интерпретацию снимка.

Неотложные мероприятия и предтранспортная подготовка:

  1. исключается вентиляция через лицевую маску;
  2. зонд в желудок для его декомпрессии:
  3. интубация трахеи с переходом на IPPV;
  4. поддержание нормоксемии, легкого респираторного алкалоза (РаСО2=28-30 мм Hg);
  5. при невозможности синхронизации ребенка с респиратором, назначаются седативные (мидазолам 0,06-0,1 мг/кг) и мышечные релаксанты (ардуан 0,02-0,05 мг/кг);
  6. контроль газов крови и КОС, устранение метаболического ацидоза титрованием бикарбоната;
  7. периферический венозный доступ, инфузия 5-процентного раствора глюкозы и 0,9-процентного раствора NaCl (соотношение 4:1) со скоростью 1-2 мл/кг час.;
  8. расширенный мониторинг (АД, ЭКГ, t0 тела, SpO2 ЕТСO2, глюкоза крови, электролиты плазмы, Hb, Ht);

• при артериальной гипотензии — альбумин, свежезамороженная плазма и внутривенное титрование допамина (1-5 мкг/кг/мин).

Транспортировка

Только наземным транспортом, т.к. при транспортировке самолетом из-за падения атмосферного давления резко возрастает давление в замкнутых пространствах (желудок, кишечник), что может привести к быстрому смещению сердечно-сосудистого пучка и шоку. Главная задача при транспортировке — на фоне тщательного мониторинга (АД, SpO2) профилактировать развитие гипоксемии.

Предоперационная подготовка

В последние годы тактика в определении сроков операции претерпела изменения (Gregory, 1994). В настоящее время её сроки откладывают до стабилизации газообмена, гемодинамики и метаболизма, имея в виду, что не синдром внутрилегочного напряжения определяет тяжесть дыхательной недостаточности, а соответствие легочного кровотока и вентиляции. Операция может быть отсрочена от нескольких часов до многих дней, пока не стабилизируются витальные функции.
Объем и продолжительность предоперационной подготовки будут зависеть от состояния новорожденного. Главная цель терапевтических усилий — достижение нормоксемии, нормо- или гипокарбии и нормального или умеренно повышенного pH. В одних случаях это достигается лишь рутинной оксигенотерапией, в других — благодаря интубации трахеи, IPPV, седации, мышечной релаксации, вплоть до использования экстракорпоральной мембранной оксигенации. Важно избегать возможного растяжения газом желудка и кишечника, поэтому обязательна постановка назогастрального зонда (СРАР не используют как назально так и через лицевую маску).
В случаях персистирующей легочной гипертензии, которая развивается неизбежно в тяжелых случаях, для улучшения легочного кровотока могут быть применены следующие методики. Наиболее успешно используют достижение газового алкалоза за счет гипервентиляции, когда pH поднимается до 7,50-7,55; при этом важно сохранить нормоксемию. Среди фармакологических средств, вызывающих вазодилатацию легочных сосудов, чаще прибегают к толазолину, альфа-адреноблокатору, который обладает прямым дилатирующим действием. Применяют его путем длительных внутривенных инфузий в дозе 1 мкг/кг час (максимально до 5 мкг/кг час).
Толазолин вызывает ряд осложнений: желудочно-кишечные кровотечения, олигоурию, гематурию, почечную недостаточность, тромбоцитопению, легочные кровотечения и системную гипотензию. В случаях артериальной гипотензии назначают плазмаэкспандеры и допамин.
В качестве вазодилататоров сосудов малого круга применяют также внутривенное введение простагландина Е. Особый интерес вызывает методика ингаляции оксида азота (NO), который является эндотелий-релаксирующим фактором (Roberts et al.,1992), способным селективно расширять сосуды малого круга, не влияя на системное артериальное давление.
Другой важный аспект — кардиотоническая терапия, поскольку у детей с ВДГ быстро развивается дисфункция миокарда. В связи с этим показаны инотропные и вазоактивные препараты (добутамин, допексамин, амринон).

Новорожденные с ВДГ и респираторным дистресс-синдромом нуждаются в инвазивном мониторинге. Доступ к центральным венам лучше осуществлять через пупочную или бедренную вены. Периферические вены используются только на верхних конечностях. Образцы артериальной крови берутся из правой лучевой артерии (предуктальная проба). Используется пре- и постдуктальная пульсоксиметрия (правая и левая рука).

Интраоперационное обеспечение

Премедикации включает введение атропина 0,01 мг/кг внутривенно. Положение ребенка на спине, поскольку операция выполняется из трансабдоминального доступа. Последний более предпочтителен, так как позволяет устранить незавершенный поворот кишечника. Механическая вентиляция проводится в режиме нормоксии и нормо- или гипервентиляции, используя невысокое пиковое давление вдоха (20-30 см Н2O), высокую частоту дыхания (60-120 в мин) с соотношением вдох-выдох =1:1. Концентрация кислорода в дыхательной смеси варьирует в зависимости от показателей SpO2 и РаO2. Оптимальный газовый состав: РаO2 > 60 мм рт.ст., SpO2 90-95%, РаСO2 = 25-28 мм рт.ст.
В связи с меняющейся податливостью легких и возможным развитием пневмоторакса предпочтительна ручная вентиляция. При резком ухудшении оксигенации и гемодинамики прежде всего надо думать о развившемся пневмотораксе.
Пре- и постдуктальный мониторинг по SpO2 позволяет рано выявлять право-левый шунт (при градиенте более 5-10% насыщения крови кислородом). Необходима тщательная коррекция метаболического ацидоза бикарбонатом натрия. Поскольку охлаждение повышает потребление кислорода, требуются активные мероприятия по поддержанию нормотермии у ребенка (термоматрац, лучистое тепло, увлажнение и обогрев вдыхаемой смеси, подогрев внутривенных растворов до 37°С).
Выбор анестетиков зависит от степени стабильности гемодинамики. Даже низкие концентрации галотана могут вызвать тяжелую артериальную гипотензию. Фентанил достаточно хорошо переносится новорожденными (3-10 мкг/кг час), а от закиси азота в этих случаях следует отказаться, поскольку она может диффундировать в просвет кишечника, вызывая его растяжение. Мышечные релаксанты недеполяризующего типа (панкурониум, ардуан, тракриум) обычно показаны при этих операциях. После завершения хирургического вмешательства могут возникнуть проблемы из-за высокого внутрибрюшного давления и ограничения экскурсии диафрагмы. Анестезиолог должен своевременно информировать об этом хирурга.
После операции ребенок нуждается в пролонгированной вентиляции легких и тщательном мониторинге.



 
« Обучение жизни с диабетом в детстве   Организация мероприятий по борьбе с педикулезом »