Осложнения пневмонии - Пневмонии

Оглавление
Пневмонии
Патогенез и классификация
Клиническая картина пневмонии
Диагностика пневмонии
Осложнения пневмонии
Степени тяжести
Терапия пневмоний

 Осложнением пневмонии следует считать развитие патологического процесса в бронхолегочной или других системах, не являющегося непосредстввенным проявлением легочного воспаления, но этиологически и патогенетически связанного с ним, характеризующегося специфическими (клиническими, морфологическими и функциональными) проявлениями, определяющими течение, прогноз, механизмы танатогенеза.
Легочные осложнения: парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность, дистресс-синдром, отек легких.
Внелегочные осложнения: острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром, психозы, анемии.
Пневмококковая пневмония
В классическом виде различают 4 патолого анатомических стадии в развитии долевой пневмококковой пневмонии.
1 стадия (гиперемии, микробного отека, прилива) — характеризуется выраженным кровенаполнением сосудов, выраженной экссудацией серозной жидкости, причем в экссудате находятся пневмококки. Эта стадия продолжается от 12 ч до 3 суток.
2 стадия — красного опеченения — характеризуется тем, что альвеолы пораженного участка легкого полностью заполняются экссудатом, содержащим плазменные белки (прежде всего фибриноген) и большое количество эритроцитов (вследствие их диапедеза). Воспаленный участок легкого становится безвоздушным, плотным, имеет красноватый цвет, по внешнему виду напоминает печень. Эта стадия продолжается от 1 до 3 суток.
3 стадия — серого опеченения. В этой стадии в альвеолярном экссудате находится большое количество лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов), эритроцитов значительно меньше. Легкое по-прежнему плотное, на разрезе имеет серовато-желтый цвет, хорошо видна зернистость легкого. При микроскопическом исследовании обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов с фагоцитированными пневмококками. Продолжительность этой стадии от 2 до 6 суток.
4 стадия — разрешения — характеризуется постепенным рассасыванием экссудата в альвеолах под влиянием макрофагов, лейкоцитов, постепенно растворяется фибрин, исчезает зернистость легочной ткани. Постепенно восстанавливается воздушность легочной ткани. Длительность этой фазы зависит от распространенности воспалительного процесса, реактивности организма, вида и интенсивности проводимой терапии.
Следует учесть, что последовательная смена стадий наблюдается не всегда. Чаще в пораженной доле легкого имеется одновременно сочетание признаков различных стадий или преобладание какой-либо стадии.
Необходимо отметить, что при пневмонии в патологический процесс вовлекаются не только альвеолы, интерстициальная ткань, но и плевра, лимфатические сосуды, регионарные лимфоузлы.
При очаговой пневмонии воспалительный процесс захватывает дольку или сегмент, при этом участки воспаленной уплотненной ткани чередуются с зонами викарной эмфиземы. Экссудат преимущественно серозный, хотя нередко бывает гнойным, содержание фибрина в экссудате невелико.
Клинические особенности пневмококковой пневмонии
Как правило, пневмококковая пневмония начинается остро, внезапно, с однократного потрясающего озноба, после чего температура тела быстро повышается до 38-40°С, появляются боль при дыхании на стороне поражения, кашель (болезненный и вначале сухой, но вскоре начинает отделяться слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови, у многих больных примесь крови значительная — «ржавая мокрота»). Симптомы интоксикации выражены значительно — больных беспокоят слабость, миалгии, головная боль, снижение аппетита, появляется тахикардия. Наблюдается одышка.
Данные физикального исследования
Долевая пневмококковая пневмония имеет типичные физикальные проявления, зависящие от патоморфологической стадии заболевания.
В начальной фазе (фазе накопления экссудата) — притупленно-тимпанический звук над очагом поражения, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, начальная (необильная) крепитация indux, иногда на ограниченном участке — сухие и влажные хрипы. В фазе уплотнения (опеченения) — резкое усиление голосового дрожания, усиление бронхофонии, при перкуссии тупой звук, везикулярное дыхание не прослушивается, крепитация исчезает, нередко шум трения плевры. В фазе разрешения — голосовое дрожание постепенно нормализуется, бронхофония исчезает, появляются крепитация redux (обильная, звучная, на большом протяжении), звучные мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание постепенно сменяется жестким, затем везикулярным. Однако следует учесть, что закономерность стадий пневмококковой пневмонии наблюдается не всегда, поэтому в разных участках легкого в одно и то же время определяются различные физикальные данные.
При очаговой пневмококковой пневмонии физикальные данные значительно менее демонстративны: могут определяться (не всегда) притупление перкуторного звука над очагом поражения, крепитация и мелкопузырчатые хрипы вследствие наличия сопутствующего очагового бронхита.
Рентгенологические данные
Наиболее характерные изменения наблюдаются в фазе опеченения (уплотнения) легочной ткани. Долевая пневмония характеризуется интенсивным затемнением доли легкого. При томографическом исследовании на фоне воспалительной инфильтрации отчетливо прослеживаются бронхи, что надежно отличает пневмонию от ателектаза легкого. Очаговая пневмококковая пневмония проявляется локальным уплотнением (очаговой тенью).
Лабораторные данные
Наиболее демонстративны изменения общего анализа крови. Как правило, имеется выраженный лейкоцитоз до 20-30х109 /л), наблюдаются значительное увеличение количества нейтрофилов, выраженный сдвиг лекоцитарной формулы влево (вплоть до миелоцитов и промиелоцитов). В периоде разгара заболевания исчезают эозинофилы, снижается количество лимфоцитов и тромбоцитов, с наступлением фазы разрешения количеств лимфоцитов, эозинофилов и тромбоцитов нормализуется. Характерно увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови выявляет признаки воспалительного процесса: повышение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, гаптоглобина.
Диагностические критерии
Пневмококковую пневмонию можно диагностировать на основании следующих положений:
• острое начало заболевания с озноба, лихорадки, боли в груди, одышки, кашля;
• характерные данные физикального и рентгенологического исследования легких (см. выше);
• обнаружение в препаратах мокроты, окрашенных по Граму, грамположительных ланцетовидных диплококков, образующих короткие цепочки, причем в поле зрения должно выявляться не менее 10 типичных пневмококков (диплококков).

Фридлендеровская пневмония
Фридлендеровская пневмония, вызванная клебсиеллой (K. pneumoniae), редко встречается у людей, которые до этого были совершенно здоровы. Чаще всего эта пневмония развивается у лиц со снижением активности иммунной системы, ослабленных какими-либо другими тяжелыми заболеваниями, истощенных, а также у грудных детей, стариков, алкоголиков,  при нейтропениях, декомпенсированном сахарном диабете.
Клинические особенности
Течение фридлендеровской пневмонии тяжелое. Возможно наличие продромального периода с недомоганием, сухим кашлем, повышением температуры тела. Однако у большинства больных заболевание начинается остро. Больных беспокоят резко выраженная слабость, повышение температуры тела до 38-39°С, кашель упорный, болезненный, с трудно отделяемой мокротой. Мокрота вязкая, иногда с запахом пригорелого мяса и видом смородинового желе.
Характерно поражение верхней доли. Физикально у больных определяются резкое ослабление или даже исчезновение везикулярного дыхания, появляется бронхиальное дыхание (не всегда ярко выраженное в связи с обильной бронхиальной экссудацией, большим количеством слизи в бронхах), определяется выраженное притупление перкуторного звука над очагом поражения. Характерной особенностью фридлендеровской пневмонии является наклонность к легочной деструкции. Уже в первые 2-4 дня в зоне воспалительной инфильтрации наступает распад легочной ткани с образованием множества полостей нередко с жидким содержимым. При этом выделяется большое количество кровянистой мокроты.
Рентгенологическое исследование выявляет гомогенную инфильтрацию всей доли или большей части доли, определяются очаги деструкции. Часто развивается фибринозный или экссудативный плеврит с соответствующими клиническими и рентгенологическими проявлениями.
Диагностические критерии
Фридлендеровская пневмония диагностируется на основании следующих положений:
• тяжелое течение заболевания с преимущественным поражением верхней доли, у ослабленных больных, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, часто у стариков, грудных детей;
• откашливание мокроты цвета смородинового желе с запахом пригорелого мяса;
• быстро наступающая деструкция легочной ткани и поражение плевры;
• выявление при бактериоскопии в мокроте, окрашенной по Граму, грамотрицательных палочек;
• обнаружение специфических капсульных полисахаридов K.pneumoniae в крови, моче, цереброспинальной жидкости;
• посев мокроты на дифференциальные среды (бромтимоловый, бром-крезоловый, пурпурный и глицериновый агары). Колонии вырастают через сутки, имеют слизистую консистенцию с характерной петлеобразной структурой
Микоплазменная пневмония.
Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают, главным образом, дети школьного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгенологически характерны усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ, преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.
Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.
Возникают обычно на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков, у лиц пожилого возраста, после неосложненных операций. Рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения. Отсутствует эффект от пенициллинов.
Легионеллезная пневмонии
Одна из форм легионеллезной инфекции составляет около 5% всех домашних и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются: земляные работы, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и в кондиционерах обитают в конденсируемой при охлаждении влаге), иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия). Рентгенологически - долевые затемнения в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота. Деструкции легочной ткани редки. Отсутствует эффект от пенициллинов
Стафилококковая пневмония.
Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдаются острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пиопневмоторакс. В крови - нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).



 
« Патология органов дыхания у ликвидаторов аварии на ЧАЭС   Полинейропатия »