Начало >> Статьи >> Литература >> Рекомендации по лечению аналогами инсулина детей и подростков

Сведения об аналогах инсулина - Рекомендации по лечению аналогами инсулина детей и подростков

Оглавление
Рекомендации по лечению аналогами инсулина детей и подростков
Цели инсулинотерапии
Сведения об аналогах инсулина
Начало инсулинотерапии
Особенности инсулинотерапии диабета 2 типа
Выбор режима введения инсулина
Трехразовое введение инсулина
Базальная терапия с введением быстродействующего инсулина
Использование инсулиновых насосов
Особенности лечения маленьких детей
Использование аналогов инсулина для решения проблем
Переход на лечение аналогами инсулина
Мониторинг лечения
Литература

3. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНАЛОГАХ ИНСУЛИНА

3.1. ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ АНАЛОГАМИ ИНСУЛИНА

Хорошо известно, что надлежащий контроль гликемии отсрочивает возникновение и замедляет развитие поздних осложнений диабета у взрослых и молодых больных диабетом 1 и 2 типа.4'5'9. Это может быть достигнуто с помощью инсулинотерапии, однако растворимые человеческие инсулины, в том числе двухфазный человеческий инсулин (ДЧИ) следует вводить, по меньшей мере, за 20-30 мин до приема пищи, чего большинство больных не соблюдает. В то же время, аналоги инсулина ультракороткого действия всасываются значительно быстрее, чем обычный инсулин, их можно вводить непосредственно перед едой или даже сразу после приема пищи, что позволяет приблизиться к физиологической норме более близко, чем при использовании традиционных растворимых человеческих инсулинов.

3.2. НОВОРАПИД® - АНАЛОГ БЫСТРОДЕЙСТВУЮЩЕГО ИНСУЛИНА

Аналоги инсулина представляют собой варианты природного инсулина, полученные методом химической инженерии. Они предназначены для более эффективного поддержания соответствующего физиологическим потребностям уровня инсулина, уменьшая тем самым некоторые ограничения, присущие препаратам обычных инсулинов. Инсулин аспарт (НовоРапид®) - это оригинальный аналог инсулина ультракороткого действия, который имеет структуру практически аналогичную природному инсулину, отличающуюся только одной модификацией - остаток пролина в 28 положении аминокислотной цепи заменен на остаток аспарагиновой кислоты (рис. 1). Эта замена уменьшает самоаггрегацию молекул инсулина в димеры и гексамеры, что ускоряет его всасывание. При этом взаимодействие инсулина с рецепторами не изменяется (рис. 2, стр. 6)10 Модифицированная молекула инсулина полностью сохраняет биологические сахароснижающие свойства природного инсулина, при этом всасывается быстрее и имеет ожидаемую фармакокинетику11.

молекулярная структура НовоРапида

Рис. 1. НовоРапид® (инсулин аспарт) — молекулярная структура.

процессы в подкожной клетчатке

Рис. 2. Схема процессов, происходящих в подкожной клетчатке.

Гексамерные структуры аналога инсулина ультракороткого действия расщепляются до мономеров значительно быстрее, чем гексамеры растворимого традиционного инсулина, что обусловливает более быстрое их всасывание из мест инъекции и поступление в кровоток.

Аналог инсулина ультракороткого действия НовоРапид® быстрее всасывается из мест инъекций, чем растворимый человеческий инсулин, достигает более высокого пика концентрации за более короткое время12 и имеет более короткий период полувыведения (рис. 3). Благодаря этому начало его действия наступает быстрее13 (через 10-20 мин после инъекции), а длительность действия короче, чем растворимого инсулина (3-5 часов по сравнение с 6-8 часами).

Эти различия обусловливают следующие три преимущества препарата НовоРапид® по сравнению с растворимым инсулином:

• его можно вводить непосредственно перед едой, а не за 30 мин до приема пищи;

•   короткий период действия создает удобство для больного, который теперь не должен принимать дополнительную пищу в промежутках между основными приемами пищи;

•   введение непосредственно перед едой, короткий промежуток действия потенциально снижают риск возникновения гипогликемии и не требуют проведения контроля гликемии13'14.

В специальных клинических исследованиях показано, что перевод 850 взрослых больных диабетом 1 типа с растворимого инсулина на инсулин аспарт, вводимый перед едой, снизило частоту случаев ночной гипогликемии на 50% (р = 0,005), при этом уровень HbA1с достоверно снизился на 0,12-0,15%. В недавно проведенных исследованиях было показано уменьшение случаев гипогликемии более чем на 70% у больных диабетом 1 типа, получавших НовоРапид®15.

Введение препарата НовоРапид® непосредственно перед едой обеспечивает надлежащий контроль постпрандиальной гликемии и гликемии в течение суток, а также создает удобства для больных.

Схема кинетики различных инсулинов

Рис 3:. Схема кинетики различных инсулинов.

3.3. НОВОМИКС® 30 - АНАЛОГ ДВУХФАЗНОГО ИНСУЛИНА

НовоМикс® 30 (двухфазный инсулин аспарт) состоит из 30 % аналога инсулина ультракороткого действия аспарта и 70 % кристаллического протамин - инсулина аспарта. В двухфазных препаратах сохраняется быстрое всасывание растворимого компонента, что обеспечивает быстрое начало действия и быструю его элиминацию16. Медленное всасывание протаминированной формы (подобно инсулину НПХ) является компонентом базальной инсулинотерапии. В результате двухфазный инсулин обеспечивает потребность как в базальном, так и связанном с приемом пищи инсулине (рис. 4).

3.3.1. Преимущества двухфазных инсулинов

Двухфазные (предварительно смешанные) инсулины дают возможность больным выдерживать график введения инсулина, включающий в себя компоненты быстрого и средне-длительного действия (что необходимо для удовлетворения как базальных потребностей, так и потребностей, связанных с приемом пищи), при этом уменьшается число суточных инъекций. Использование аналогов инсулина ультракороткого действия позволяет более четко разделить удовлетворение базальных и связанных с приемом пищи потребностей в инсулине (концепция «двойного всасывания» двухфазного инсулина аспарт). Это дает возможность значительно улучшить постпрандиальный контроль гликемии, а также имеет другие преимущества быстродействующих аналогов, например, отсутствие необходимости соблюдать интервал между инъекцией и приемом пищи. График введения двухфазных инсулинов является самым простым из всех возможных. Кроме того, применение двухфазных инсулинов дает возможность больному отказаться от флаконов и шприцов и перейти на современные системы введения препаратов. Использование двухфазных инсулинов исключает необходимость заниматься смешиванием разных препаратов, что не только упрощает процесс введения, но и предотвращает риск возможных ошибок при смешивании.

При использовании двухфазного инсулина отпадает необходимость в большом количестве инъекций, когда быстродействующий инсулин и препарат средней длительности действия вводятся в одно и то же время. Хотя использование двухфазного инсулина сужает возможности индивидуального подбора доз, нет оснований полагать, что самостоятельное смешивание эффективнее улучшает контроль гликемии у больных детей препубертатного возраста12'17. В препаратах двухфазных инсулинов соотношение быстродействующего инсулина и инсулина средней длительности действия фиксировано. Самое распространенное соотношение 30% аналога ультракороткого действия и 70 % средней длительности действия подходит многим больным.

Двухфазные инсулины широко используются больными диабетом, в том числе и детьми и подростками во всем мире. При обследовании 2873 детей из Европы, Японии и Северной Америки выяснилось, что 60 % (п = 1707) делали по две инъекции в сутки. Из общего числа больных, делающих по две или три инъекции, 37 % использовали предварительно приготовленные смеси инсулинов отдельно или в комбинации с другим инсулином18.

Использование двухфазных препаратов целесообразно для детей и подростков, для которых уменьшение количества инъекций и свободный образ жизни являются приоритетными. Родителям и учителям достаточно сложно контролировать выполнение инъекций детьми в школьные годы. С наступлением подросткового возраста, когда личная свобода, автономность и признание становятся ведущими факторами, необходимость выполнения многократных инъекций в течение дня может вызвать чувство обиды и протеста, при этом некоторые пациенты просто пропускают инъекции инсулина. Если лечение ограничивает активность в часы досуга и нарушает привычки в еде необходимо прибегать к определенным компромиссам. Дети раннего возраста, больные, имеющие трудности в учебе, а также те, кто с трудом приспосабливаются к более сложному режиму или те, у которых лечение снижает качество жизни, должны оценить простоту использования двухфазных инсулинов.

Препараты двухфазных инсулинов, в состав которых входит растворимый человеческий инсулин, имеют недостатки, характерные для растворимого инсулина: необходимость введения за 30 мин до еды, временной профиль действия, недостаточно соответствующий физиологической секреции инсулина, высокий риск гипогликемий. В то же время, двухфазные аналоги, например НовоМикс® 30, лишены этих недостатков и дают возможность многим больным достичь надлежащего контроля гликемии только двумя инъекциями в сутки.

после инъекции препарата НовоМикс

Рис. 4. Двойной профиль концентрации инсулина в крови после инъекции препарата НовоМикс® 30.

Действительно, эти простые и удобные схемы лечения у многих больных способствуют достижению эффективного метаболического контроля, по сравнению с более сложными (и теоретически более эффективными) режимами проведения инъекций. У взрослых двойной профиль всасывания НовоМикс® 30 компенсирует базальные и прандиальные потребности в инсулине более точно, чем ДНИ16'19'20. Кроме того, НовоМикс® 30 уменьшает как общую, так и постпрандиальную концентрацию глюкозы в крови в большей степени, чем ДНИ1'20 23. Данные о лечении детей препаратом НовоМикс® 30 , как и другими двухфазными аналогами инсулина, ограничены, но в настоящее время проводится ряд исследований по использованию препарата НовоМикс® 30 в педиатрии. Двухфазные аналоги инсулина могут быть использованы вместо обычных двухфазных инсулинов во всех случаях, где последние применяются в настоящее время.

НовоМикс® 30, двухфазный аналог инсулина, создает двухфазный профиль концентрации инсулина с более физиологичным, чем у обычного двухфазного инсулина, с разделением на пик, связанный с приемом пищи, и базальный компонент

3.4. АНАЛОГИ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

В настоящее время на рынке имеется один препарат аналога инсулина длительного действия (инсулин гларгин), другие, в том числе инсулин детемир, находятся в стадии разработки. Можно надеяться, что в будущем с помощью аналогов длительного действия удастся преодолеть недостатки обычных инсулинов длительного действия, такие, как менее предсказуемый профиль цинк-инсулинов (ультраленте, монотард). В настоящее время данные по эффективности и безопасности аналога инсулина длительного действия остаются ограниченными.

3.5. БЕЗОПАСНОСТЬ АНАЛОГОВ ИНСУЛИНА

Вопросы безопасности должны обсуждаться перед началом лечения аналогами инсулина. Компания Ново Нордиск была первой, кто стал работать в направлении создания аналогов инсулина с заданными фармакокинетическими свойствами. Ранние исследования Ново Нордиск в 80х годах аналогов инсулина включали в себя разработку В10Асп. Однако высокое сродство к рецепторам инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) и высокий митогенетический потенциал В10Асп вынудили исследователей сосредоточить свои усилия на разработке и поиске аналогов инсулина, которые имели бы более безопасные характеристики. Так был создан аналог инсулина ультракороткого действия аспарт (НовоРапид®).

Доклинические и клинические исследования аналога инсулина аспарт свидетельствуют о том, что по своей эффективности он эквивалентен человеческому инсулину, с такой же малой вероятностью возникновения нежелательных или необычных биологических эффектов. Это подтверждается сравнительными данными, представленными на рис. 5.

Препарат

Аффинность к инсулиновым рецепторам, %

Аффинность к ИФР-1

рецепторам, %

Митогенетический потенциал, Saos/В10 клеток

Человеческий инсулин

100

100

100

Инсулин В10 Асп

205 ±20

587 ±50

975 ±173

Инсулин лизпро

92 ±6

156 ±16

66 ±10

Инсулин аспарт

84 + 6

81 ±9

58 ±22

Инсулин гларгин

86 ±3

641 ±51

783 ±13

Инсулин детемир

46 ±5

16 ±1

~11

Рис. 5. Относительная аффинность к ИФР-1-рецепторам и митогенетический потенциал некоторых аналогов инсулина.



 
« Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST   Респираторные заболевания у детей »