Начало >> Статьи >> Литература >> Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Рекомендации по ЧКВ при поражениях «незащищенного» основного ствола левой коронарной артерии - Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Оглавление
Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Введение
Рекомендации по использованию антагонистов гликопротеиновых рецепторов
Рекомендации по применению тиенопиридинов
Рекомендации по использованию парентеральных антикоагулянтов
Рекомендации по отбору и направлению на ЧКВ
Рекомендации по интенсивному контролю глюкозы при ИМПST
Рекомендации по удалению тромбов во время ЧКВ при ИМПST
Рекомендации по использованию стентов при ИМПST
Рекомендации по ангиографии у пациентов с хронической почечной недостаточностью
Рекомендации по применению фракционного резерва кровотока
Рекомендации по ЧКВ при поражениях «незащищенного» основного ствола левой коронарной артерии
Рекомендации в отношении сроков ангиографии и антитромбоцитарной терапии
Литература
Приложения

11.         Рекомендации по ЧКВ при поражениях «незащищенного» основного ствола левой коронарной артерии

11.1.       Поражения «незащищенного» основного ствола левой коронарной

Хотя перечисленные в качестве показаний класса III в практическом руководстве по лечению хронической стабильной стенокардии 2003 года (145) ЧКВ на «незащищенном» основном стволе левой коронарной артерии возросли по частоте (146). Ближайшие результаты ранних исследований (перечисленные в Приложении 6) показали недостатки КШ, поскольку явных преимуществ хирургического лечения над ЧКВ в течение от 1 до 5 лет наблюдений после операции получено не было. В обновлении Практического руководства по ЧКВ AКК/ААС/ОССАИ 2005 года проведение ЧКВ на основном стволе ЛКА является III классом (Уровень доказательности: С), если пациент подходит для КШ, и классом IIa (Уровень доказательности: В) для пациентов, которые не подходят для КШ. Таким образом, рекомендовано, чтобы КШ оставалось стандартом лечения при поражении основного ствола ЛКА (147-149).
Несколько исследований, сравнивающих КШ с ЧКВ, указали, что преимущество КШ, в основном, заключается в низкой частоте повторных реваскуляризаций (139, 149-155). Исследование Brener с соавт. (156) показало отсутствие существенных различий между смертностью при ЧКВ и КШ после 3 лет наблюдения. Необходимы отдаленные результаты исследования.
Настоящее специализированное обновление непосредственно касается результатов SYNTAX - открытого, рандомизированного клинического исследования, которое включало больных с трехсосудистым и/или поражением основного ствола ЛКА для начальной стратегии лечения КШ или ЧКВ (21). Заданной первичной конечной точкой 1800 включенных в исследование больных была композитная смерть, инсульт и реваскуляризация миокарда за 12 месяцев. Предварительно заданная стратификация наступала при сахарном диабете и поражении основного ствола ЛКА. Девяносто пять процентов больных, подвергшихся КШ, по меньшей мере, получили 1 артериальный шунт.
В исследовании SYNTAX в подгруппе с поражением основного ствола ЛКА каких-либо существенных различий по частоте композитной конечной точки (смерть, ИМ, инсульт или повторная реваскуляризация) между 2 группами (15,8% при ЧКВ по сравнению с 13,7% при КШ; р=0,44) выявлено не было, хотя частота повторной реваскуляризации была выше (11,8% против 6,5%; р=0,02), а частота инсультов была ниже (0,3% против 2,7%; р=0,01) в группе ЧКВ (21). Пациенты со стентированным основным стволом ЛКА и невыраженной коронарной болезнью сердца (низкий индекс SYNTAX) проявили тенденцию к меньшему числу неблагоприятных событий в течение 12 месяцев, чем аналогичные пациенты, перенесшие КШ. В частности, ВСОС у больных с изолированным поражением основного ствола ЛКА имели место

Рекомендации
2004/2005/2007

Специализированное обновление Рекомендаций по ЧКВ 2009

Комментарии

Класс IIa

Практическое руководство по ЧКВ 2005, раздел 6.3.4.
1. Целесообразно, чтобы пациенты, подвергающиеся ЧКВ на «незащищенном» основном стволе ЛКА, проходили коронарографию через 2 и 6 месяцев после ЧКВ. (Уровень доказательности:
C)

 

Рекомендации удалены (больше не рекомендуется).

Класс IIb

 

1. ЧКВ на основном стволе ЛКА со стентированием в качестве альтернативы КШ могут рассматриваться у пациентов с анатомическими особенности, характеризующимися низким риском процедурных осложнений ЧКВ, и у пациентов с клиническими состояниями, которые прогнозируют повышенный риск неблагоприятных результатов хирургического лечения (21, 138, 139) .* (Уровень доказательности: B)

Новые рекомендации

Класс III

 

 

Практическое руководство 2005 по ЧКВ, Раздел 5.1.

 

 

ЧКВ не рекомендуются пациентам: f. с поражением основного ствола ЛКА и подходящих для КШ. (Уровень доказательности: C)

 

Модифицированные рекомендации (пункт «f» из раздела 5.1. и пункт «е» из раздела 5.2. и 5.3. больше не применяются, см. 2009 Класс IIb рекомендации № 1).

Практическое руководство 2005 по ЧКВ, Разделы 5.2., 5.3.
ЧКВ не рекомендуются пациентам: е. с поражением основного ствола ЛКА и подходящих для КШ. (Уровень доказательности: C)

 

      Стентирование «незащищенного» основного ствола ЛКА является относительно благоприятным у пациентов с изолированными поражениями ЛКА или поражением основного ствола ЛКА плюс однососудистое поражение (21), у пациентов с устьевым или срединным поражением основного ствола ЛКА (138, 140-144) и у пациентов с факторами (например, тяжелая болезнь легких, ранее перенесенная торакальная операция или плохие данные для коронарного шунтирования), которые будут делать КШ малоуспешной процедурой высокого риска. С другой стороны, операция КШ при «незащищенном» основном стволе ЛКА может быть более благоприятной у пациентов с поражением основного ствола ЛКА и многососудистым заболеванием (21), с дистальными/бифуркационными поражениями основного ствола ЛКА (138, 140-144) или низким операционным риском и хорошим шансом технического успеха.

в 8,5% после КШ по сравнению с 7,1% при ЧКВ и в 13,2% после КШ против 7,5% при ЧКВ у больных с поражением основного ствола ЛКА и 1 еще одного сосуда. В отличие от этого, ВСОС при КШ против ЧКВ были численно реже у пациентов с поражением основного ствола ЛКА и поражением 2 других сосудов (14,4% против 19,8%), а также у пациентов с поражением основного ствола ЛКА и вовлечением 3 других сосудов (15,4 % против 19,3%) (21).
Данные вторичного анализа подгрупп исследования SYNTAX следует интерпретировать с осторожностью по нескольким причинам. Число больных с изолированным поражением основного ствола ЛКА (или основной ствол ЛКА плюс один сосуд) было относительно небольшим, а разница в результатах не была статистически значимой. Кроме того, исследователи SYNTAX сообщили об 1 -летних результатах, необходим более длительный период наблюдения, прежде чем ЧКВ на основном стволе ЛКА (у пациентов, которые в противном случае являются кандидатами на оперативное лечение) станет стандартом в клинической практике. Более того, поскольку общее исследование не достигло своей первичной конечной точки, анализы субпопуляций являются менее надежными, потому что отсутствие превосходства нового подхода над известным не было доказано в этой когорте, конкретная информация для каждой подгруппы не обоснована и представляет собой гипотезу.
На основе представленных доказательств в совокупности в предыдущем и настоящем специализированном обновлении Рабочая группа внесла изменения в класс рекомендаций по ЧКВ на «незащищенном» основном стволе левой коронарной артерии из класса III в класс IIb, теперь с ссылкой на уровень доказательности В. Рабочая группа внесла 3 важные поправки в классификацию «незащищенного» основного ствола ЛКА как показания класса IIb. Во-первых, больные, подвергающиеся ЧКВ в когорте или рандомизированном исследовании, являются лишь субпопуляцией всех пациентов с поражением основного ствола ЛКА. Поскольку только определенные поражения основного ствола ЛКА поддаются ЧКВ, показания класса IIb применяются только для тех пациентов, которые подходят для ЧКВ. Основной вывод SYNTAX заключается в том, что ЧКВ не смогло продемонстрировать превосходство над КШ при поражении основного ствола ЛКА и наличии трехсосудистого поражения. Поскольку в SYNTAX сравнивались пациенты с поражением основного ствола ЛКА и двух- или трехсосудистыми поражениеми с пациентами с поражением основного ствола ЛКА без или с поражением 1 другого сосуда и имели более высокую частоту ВСОС, то рекомендуется ЧКВ при поражениях основного ствола ЛКА ограничить больными без выраженных многососудистых поражений. Во-вторых, из-за небольшого поля для ошибок операторы, выполняющие ЧКВ при поражениях основного ствола ЛКА, должны быть опытными и иметь в штате высококвалифицированный персонал и хирургов (157). Хотя некоторые авторы выступали за рутинное использование внутрисосудистого ультразвука для оценки поражений основного ствола ЛКА, окончательных доказательств того, что этот метод улучшает результаты, в настоящее время не существует (138, 157). Наконец, не все поражения основного ствола ЛКА одинаково хорошо поддаются ЧКВ. Бифуркационные поражения являются технически более сложными (138) и имеют более высокий уровень рестеноза (140, 141, 143, 144). Напротив, результаты ЧКВ на устье или средней части основного ствола ЛКА тесно приближаются к результатам КШ, даже несмотря на необходимость последующих процедур (142). Самым лучшим вариантом для ЧКВ в качестве альтернативы КШ при поражениях основного ствола ЛКА являются поражения устьевой и средней части основного ствола ЛКА без дополнительных многососудистых поражений.
Рабочая группа обсуждала предыдущие рекомендации класса IIa по последующему наблюдению пациентов в сроки от 2 до 6 месяцев с использованием коронарографии. Она сосредоточила свое внимание на неспособности ангиографии прогнозировать ситуации, которые могут приводить к острому, внезапному тромбозу стента, а также риски, связанные с ангиографией у пациента, который перенес стентирование основного ствола ЛКА. Учитывая эти факторы, Рабочая группа решила, что рекомендации класса IIa по ангиографическому последующему наблюдению должны быть исключены из практического руководства.



 
« Разработка и внедрение лекарственных средств   Рекомендации по лечению аналогами инсулина детей и подростков »