Начало >> Статьи >> Литература >> Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Приложения - Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Оглавление
Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Введение
Рекомендации по использованию антагонистов гликопротеиновых рецепторов
Рекомендации по применению тиенопиридинов
Рекомендации по использованию парентеральных антикоагулянтов
Рекомендации по отбору и направлению на ЧКВ
Рекомендации по интенсивному контролю глюкозы при ИМПST
Рекомендации по удалению тромбов во время ЧКВ при ИМПST
Рекомендации по использованию стентов при ИМПST
Рекомендации по ангиографии у пациентов с хронической почечной недостаточностью
Рекомендации по применению фракционного резерва кровотока
Рекомендации по ЧКВ при поражениях «незащищенного» основного ствола левой коронарной артерии
Рекомендации в отношении сроков ангиографии и антитромбоцитарной терапии
Литература
Приложения

Приложение 4. Таблица для дозирования антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии, обсуждаемой в настоящем специализированном обновлении для поддержки ЧКВ при ИМПST

 

Во время ЧКВ

Препарат*

Пациент получил первичное медикаментозное лечение (с антикоагулянтом и/или фибринолитической терапией)

Пациент не получил первичное медикаментозное лечение (с антикоагулянтом и/или фибринолитической терапией)

Комментарии: все пациенты получат АСК (162-325 мг)

Антагонисты ГП IIb/IIIa рецепторов (Раздел 2)

 

 

Абциксимаб

Эффективность
неопределенна

НД 0,25 мг/кг в/в болюсно;
ПД 0,125 мкг/кг в мин (максимум 10 мкг/мин). (Класс IIa, УД: A)

Продолжать до 12 часов по усмотрению врача (9, 11).

Эптифибатид

Эффективность
неопределенна

НД 180 мкг/кг в/в болюсно через 10 минут после второго в/в болюса 180 мкг/кг;
ПД 2,0 мкг/кг в мин, начать после первого болюса; уменьшить инфузию на 50% у пациентов с определенным клиренсом креатинина <50 мл/мин. (Класс IIa, УД: B)

Двойной болюс рекомендован для оказания поддержки ЧКВ при Hn^T в качестве рекомендованной взрослой дозы эптифибатида у пациентов с нормальной функцией почек (6, 7).
Инфузии следует продолжать в течение от 12 до 18 часов по усмотрению врача (9).

Тирофибан

Эффективность
неопределенна

НД 25 мкг/кг в/в болюсно;
ПД в/в инфузии 0,1 мкг/кг в мин; снижение

Увеличение дозы предыдущих рекомендаций (11, 12).

 

 

скорости инфузии на 50% у пациентов с определенным клиренсом креатинина <30 мл/мин. (Класс IIa, УД: B)

Продолжать до 18 часов по усмотрению врача (12).

 

Тиенопиридины (Раздел 3)

 

 

 

 

Клопидогрел!

Если 600 мг дано перорально, то дополнительного лечения не нужно.
Вторая НД 300 мг может быть дана перорально в дополнение к предыдущей НД в 300 мг. (Класс I, УД: C)

НД 300-600 мг перорально;
ПД 75 мг перорально раз в день. (Класс I, УД: C)

Оптимальная НД не установлена.
Доза для пациента >75 лет не установлена. Это рекомендуемая продолжительность лечения для всех пациентов после ЧКВ, получивших СМС или СВЛ.
Период отмены перед операцией должен быть не менее 5 дней.
(Для полных пояснений см. примечание).

 

Прасугрел $

Нет данных для принятия решений.

НД 60 мг перорально ;
ПД 10 мг в сутки перорально. (Класс I, УД: B)

Явной необходимости лечения прасугрелом перед ЧКВ не существует. ПД 5 мг перорально раз в сутки применяется в особых случаях. Специальные дозы для пациентов <60 кг или > 75 лет. Существует рекомендуемая продолжительность терапии для всех пациентов после ЧКВ, получивших СВЛ. Противопоказан для применения у больных с ТИА в анамнезе или инсультом (для полного объяснения, см. примечание).

 

Парентеральные антикоагулянты (Раздел 4)

 

 

 

 

Бивалирудин

Для пациентов, которые 0,75 мг/кг болюсно, 1,75 мг/кг в час получили НФГ, инфузионно.

Бивалирудин может быть использован при ЧКВ и ИБПST с или без предварительного

 

 

необходимо подождать 30 минут, затем дать 0,75 мг/кг болюсно, затем 1,75 мг/кг в час инфузионно. (Класс I, УД: B)

 

ведения НФГ с добавлением 600 мг клопидогрела (9). У больных ИБПST, подвергающихся ЧКВ, которым грозит высокий риск кровотечения, целесообразна антикоагулянтная терапия бивалирудином (9).

 

НФГ

Планируется: в/в ГП Ilb/IIIa: целевое АВС 200-250 сек.
Не запланировано: в/в ГП IIb/IIIa: целевое АВС 250-300 сек. для Hemotec, 300-350 секунд для Hemochron. (Класс I, УД: C)

В/в ГП IIb/IIIa планируется: 50-70 Ед/кг болюсно для достижения АВС 200-250 сек. Не запланировано: в/в ГП IIb/IIIa:
70-100 Ед/кг болюсно для достижения АВС 250-300 сек. для Hemotec, 300-350 сек. для Hemochron. (Класс I, УД: C)

 

 

*Это список препаратов дан в алфавитном порядке и не подразумевает особое предпочтение терапии. Это таблица препаратов не является рекомендациями по комбинации перечисленных препаратов. Она предназначена только для обозначения утвержденных дозировок в случае, если препарат будет выбран в конкретной ситуации.

I Оптимальная НД клопидогрела не установлена. Рандомизированные исследования, установившие его эффективность и предоставившие данные о рисках кровотечения, использовали НД 300 мг перорально с последующей ежедневной дозировкой внутрь по 75 мг (26, 27). Более высокие пероральные НД, такие как 600 мг и более 900 мг (36) клопидогрела, быстрее тормозят агрегацию тромбоцитов и достигают более высокого абсолютного уровня ингибирования агрегации тромбоцитов, а дополнительная клиническая эффективность и безопасность более высоких НД точно не установлены. Для пациентов, перенесших ЧКВ, получивших СВЛ, ежедневную ПД следует давать, по крайней мере, 12 месяцев, пока риск кровотечения перевешивает определенную ожидаемую пользу, обеспечиваемую тиенопиридинами. Перенесшим ЧКВ пациентам, получившим СМС, ПД следует давать в течение как минимум 1 месяца (28), а в идеале - до 12 месяцев (если риск кровотечения перевешивает определенную ожидаемую пользу, предоставляемую тиенопиридинами, тогда следует давать в течение минимум 2 недель). Необходимость назначения НД клопидогрела перед ЧКВ обусловлена фармакокинетикой клопидогрела, согласно которой требуется несколько часов, необходимых для достижения желаемого уровня ингибиции тромбоцитов.
Пациенты, имеющие пониженную функцию CYP2C19 аллеля, обладают значительно более низким уровнем активного метаболита клопидогрела, сниженным ингибированием тромбоцитов, а также более высоким уровнем ОНКС, в том числе тромбозом стента (53). У больных с ИБПST, принимающих клопидогрел, у которых запланировано КШ и может быть отложено, целесообразно отменить клопидогрел для рассеивания антитромботического эффекта, пока актуальность по реваскуляризации и/или определенныи эффект клопидогрела превышает потенциальныи риск тяжелого кровотечения. Период отмены должен быть не менее 5 днеи у пациентов, получавших клопидогрел (30). НД клопидогрела после фибринолитической терапии: для пациентов, получающих фибрин и нефибрин- специфические фибринолитические препараты, которые проходят ЧКВ в течение 24 часов, - 300 мг; для пациентов, получающих фибрин-специфические фибринолитические препараты и подвергающихся ЧКВ через более чем 24 часа, - от 300 до 600 мг; для пациентов, получающих нефибрин-специфическую фибринолитическую терапию и проходящих ЧКВ в период от 24 до 48 часов, - 300 мг; для пациентов, получающих нефибрин-специфическую фибринолитическую терапию и проходящих ЧКВ через 48 часов, - от 300 до 600 мг.
: Пациенты с массой тела <60 кг имеют повышенное воздействие активного метаболита прасугрела и повышенный риск кровотечения при приеме ПД 10 мг один раз в день. Рассмотрим вопрос о сниженной ПД 5 мг у пациентов, которые весят <60 кг. Эффективность и безопасность 5 мг проспективно не изучалась. Перенесшим ЧКВ пациентам, получившим СВЛ, ежедневную ПД следует давать по меньшей мере 12-15 месяцев, до тех пор, пока риск кровотечения меньше ожидаемого эффекта тиенопиридина. Не используйте прасугрел у больных с активным патологическим кровотечением или с ТИА и инсультом в анамнезе. Пациентам >75 лет прасугрел, как правило, не рекомендуется из-за повышенного риска развития фатальных и внутричерепных кровотечений и неопределенной эффективности, кроме как в ситуациях повышенного риска (пациенты с сахарным диабетом или перенесенным ИМ в анамнезе), в которых его эффективность может окажется выше и его применение может быть рассмотрено. Не назначайте прасугрел пациентам, у которых не исключается экстренное КШ. Когда это возможно, следует отменить прасугрел, по крайней мере, за 7 дней до любой операции. Дополнительные факторы риска кровотечений включают массу тела <60 кг, склонность к кровотечениям, сопутствующее использование лекарств, которые увеличивают риск кровотечений (например, варфарин, гепарин, фибринолитическая терапия или хроническое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов).
АВС - активированное время свертывания, СМС - стандартный металлический стент; КШ - коронарное шунтирование; СВЛ - стент, выделюящий лекарство; ГП - гликопротеин; в/в - внутривенно; НД - насыщающая (нагрузочная) доза; УД - уровень доказательности; ОНКС - основные неблагоприятные кардиологические события; ПД - поддерживающая доза; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; ИМПЗХ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ТИА - транзиторная ишемическая атака; НФГ - нефракционированный гепарин.
Приложение 5. Отбор и перевод на ЧКВ
Отбор и перевод на ЧКВ
КШ - коронарное шунтирование; УД - уровень доказательности; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, ИБПST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Каждое сообщество и каждое учреждение в этом сообществе должны иметь согласованный план по ведению больных ИБПST, который включает сведения, какая больница должна принимать больных с ИБПST от служб экстренной медицинской помощи, способных обеспечить диагностические ЭКГ, лечение в изначально принявшей больнице, письменные критерии и соглашения по оперативному переводу пациентов из невыполняющих ЧКВ учреждений в ЧКВ-центры. Следует рассмотреть возможность инициирования подготовительных фармакологических режимов в кратчайшие сроки в ходе подготовки и во время передачи пациента в катетериную лабораторию. Оптимальный режим еще не установлен, хотя опубликованные исследования (см. текст для деталей) используют различные комбинации из следующих препаратов: антикоагулянт, пероральные антитромбоцитарные препараты, внутривенные антитромбоцитарные препараты.
*Время, прошедшее от начала симптомов; риск ИБПST; риски, связанные с фибринолитической терапией; время, необходимое для транспортировки в квалифицированную ЧКВ лабораторию.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: практические рекомендации АКК/ААС, специальное дополнение, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, чрескожное коронарное вмешательство, тиенопиридины, парентеральные антикоагулянты, антитромбоцитарная терапия, антагонисты гликопротеиновых IIb/Ша рецепторов тромбоцитов.
Персонал Фонда Американской коллегии кардиологов
John C. Lewin, MD, Chief Executive Officer
Charlene May, Senior Director, Science and Clinical Policy
Lisa Bradfield, CAE, Associate Director, Science and Clinical Policy
Leigh Maltese, Specialist, Science and Clinical Policy
Debjani Mukherjee, MPH, Associate Director, Evidence-Based Medicine
Erin A. Barrett, Senior Specialist, Science and Clinical Policy
Американская ассоциация сердца
Nancy Brown, Chief Executive Officer
Rose Marie Robertson, MD, FACC, FAHA, Chief Science Officer Judy Bezanson, DSN, CNS, RN, Senior Science and Medicine Advisor
Настоящая редакция рекомендаций опубликована в:
J Am Coll Cardiol Vol. 54, №23, 2009
Настоящая редакция и резюме доступны в Интернете на
сайтах организаций:
the American College of Cardiology (www.acc.org) the American Heart Association (www.americanheart.org)



 
« Разработка и внедрение лекарственных средств   Рекомендации по лечению аналогами инсулина детей и подростков »