Начало >> Статьи >> Литература >> Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Рекомендации по интенсивному контролю глюкозы при ИМПST - Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Оглавление
Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Введение
Рекомендации по использованию антагонистов гликопротеиновых рецепторов
Рекомендации по применению тиенопиридинов
Рекомендации по использованию парентеральных антикоагулянтов
Рекомендации по отбору и направлению на ЧКВ
Рекомендации по интенсивному контролю глюкозы при ИМПST
Рекомендации по удалению тромбов во время ЧКВ при ИМПST
Рекомендации по использованию стентов при ИМПST
Рекомендации по ангиографии у пациентов с хронической почечной недостаточностью
Рекомендации по применению фракционного резерва кровотока
Рекомендации по ЧКВ при поражениях «незащищенного» основного ствола левой коронарной артерии
Рекомендации в отношении сроков ангиографии и антитромбоцитарной терапии
Литература
Приложения

6.  Рекомендации по интенсивному контролю глюкозы при ИМПST

6.1.        Интенсивный контроль глюкозы    

Как подробно показано в практическом руководстве по ИМПST 2004 и практическом руководстве по НС/ИМПST 2007, данные рандомизированного исследования поддерживают использование инфузии инсулина для контроля гипергликемии (3, 97).
Таблица 6. Рекомендации по интенсивному контролю глюкозы при ИМПST


Рекомендации 2004/2005/2007: Практическое руководство по ИМПST 2004

Совместное специальное дополнение Рекомендаций по ИМПST/ЧКВ 2009

Комментарии

Класс I

 

 

1. Инфузии инсулина для нормализации уровня сахара крови рекомендуются больным с ИБПST и тяжелым течением. (Уровень доказательности: B)

 

Рекомендация не существует. См. 2009 Класс IIa, рекомендация № 1.

Класс IIa

 

 

 

1. Целесообразно использовать инсулиновый контроль для достижения и поддержания уровня глюкозы менее чем 180 мг/дл, избегая гипогликемии* у больных с ИБПST без или с осложненным течением (16, 94-96). (Уровень доказательности: B)

Новые рекомендации

1. В остром периоде (первые 24-48 часов) ведения пациентов с ИБПST с гипергликемией целесообразно назначить инфузии инсулина для нормализации уровня сахара крови даже у пациентов с неосложненным течением. (Уровень доказательности: B)

 

Рекомендация не существует. См. 2009 Класс IIa, рекомендация № 1.

*Существует неуверенность в отношении идеального целевого диапазона глюкозы необходимого для достижения оптимального соотношения риск/польза.

Недавно опубликованное рандомизированное клиническое исследование по сравнению интенсивного и обычного контроля глюкозы у тяжелых пациентов вызвало неуверенность относительно оптимального целевого уровня глюкозы. Крупное международное рандомизированное исследование NICE-SUGAR у взрослых (N=6104), поступивших в отделение интенсивной терапии либо для медикаментозного, либо для хирургического вмешательства, сравнило интенсивный контроль глюкозы (целевой уровень глюкозы колебался в диапазоне от 81 до 108 мг/дл) с обычным контролем глюкозы (достижение уровня глюкозы менее 180 мг/дл со снижением и прекращением инсулина, если уровень глюкозы в крови упал ниже 144 мг/дл) (16).
Нагрузочный уровень глюкозы составил 115±18 мг/дл в группе интенсивного контроля глюкозы по сравнению с 144±23 мг/дл в группе обычного контроля глюкозы. Риск смерти в группе интенсивного контроля глюкозы к 90 дню наблюдения был повышен на 2,6% (27,5% против 24,9%; отношение шансов 1,14; 95% ДИ от 1,02 до 1,08; р=0,02; индекс потенциального вреда = 38). Результат остался прежним после корректировки с учетом возможных усложнений. В группе интенсивного контроля эпизодов, связанных с лечением гипогликемии, было значительно больше (6,8% против 0,5%; р=0,001), хотя вклад гипогликемии в избыточную смертность является неопределенным (94, 98). В целом, в 2 группах госпитальные и непосредственные причины смерти были аналогичны. Превышение смертности в группе интенсивного контроля преимущественно было из-за сердечно-сосудистых заболеваний (абсолютная разница 5,8%; р=0,02). В группе интенсивного контроля пациентов, которые лечились кортикостероидами, было больше, чем в группе обычного контроля.
Поскольку исследование NICE-SUGAR включало медикаментозных и хирургических больных в критическом состоянии, то остается неясным, в какой степени его результаты могут быть экстраполированы на лечение больных с ИМПST. Хотя последние данные небольшого механистического клинического исследования (28, 29, 98) свидетельствуют, что контроль уровня глюкозы может уменьшить воспаление и улучшить фракцию выброса левого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), но, улучшит ли это результаты лечения пациентов, остается неопределенным.
Согласованное заявление Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской ассоциации диабета (99) резюмировало, что, "хотя гипергликемия связана с неблагоприятными исходами после ОИМ, снижение гликемии как таковой и не обязательное использование инсулина связано с улучшением результатов. Остается неясным, является ли гипергликемия маркером основного состояния здоровья или посредником осложнений после ОИМ. Неятрогенная гипогликемия была также связана с неблагоприятными результатами и является предиктором высокой смертности "(стр. 1120) (99).
Существует явная необходимость в хорошо продуманных, определенно рандомизированных исследованиях по достижению целевого уровня глюкозы при ИМЖТ, которые имеют значимые клинические конечные точки для определения порогов лечения гипергликемии и целевых уровней глюкозы. До завершения такого исследования и на основе баланса современных данных (99-101) Рабочая группа пришла к выводу, что целесообразно изменить рекомендации по применению инсулина для контроля уровня глюкозы в крови при ИМПST в классах I и IIa рекомендаций (Уровень доказательности: B) и рекомендуется лечить гипергликемию выше 180 мг/дл, избегая при этом гипогликемии.



 
« Разработка и внедрение лекарственных средств   Рекомендации по лечению аналогами инсулина детей и подростков »