Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Клинический мониторинг - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

КМ1 Мониторинг гликемического контроля проводится на основании результатов измерения
содержания HbA1с высокоточными методами, которое проводится каждые 2-6 месяцев, в зависимости от достигнутого уровня и стабильности гликемии, а также от изменений терапевтического режима.
КМ2 Все результаты определения HbA следует представлять в соответствии со стандартом DCCT, пока не будут приняты согласованные изменения международной политики в этой области.
КМ3 Клинической консультации должно предшествовать определение содержания HbA ("на месте" или в лабораторных условиях).
КМ4 Результат определения HbA следует сообщить больному диабетом; для пациентов некоторых популяций целесообразно обозначать этот показатель как "А".
КМ5 В тех случаях, когда нельзя использовать общепринятые методы измерения HbA (например, при гемоглобинопатии или нарушении обмена гемоглобина), следует прибегать к соответствующим альтернативным методам.
КМ6 Нельзя постоянно использовать содержание фруктозамина вместо HbA; это допустимо только тогда, когда последний показатель явно недостоверен.
КМ7 Кроме того, обычно не рекомендуется использовать для целей клинического мониторинга результаты определения концентрации глюкозы в капиллярной крови, взятой в случайное время дня во время визита пациента.

Расширенная помощь

КМр1 Клинический мониторинг осуществляется таким же образом, как при оказании стандартной
помощи, с той, однако, разницей, что у больных с частыми колебаниями концентрации глюкозы или сложностями при измерении HbA дополнительно проводится процедура постоянного длительного мониторинга глюкозы крови с помощью специальных устройств.
КМр2 Содержание HbA определяется во время каждого визита, а полученные результаты доводятся до сведения заинтересованного пациента в электронной или письменной форме.

Минимальная помощь
КМм1 Для целей клинического мониторинга используются результаты определения глюкозы в плазме крови натощак.
КМм2 Для повышения качества измерений концентрации глюкозы в капиллярной крови "на месте" используемые для этой цели глюкометры должны быть откалиброваны по референтным показателям соответствующих лабораторных приборов.
КМм3 О концентрации глюкозы в крови можно судить по результатам ее визуальной оценки с

Условия реализации

Необходимо обеспечить возможность лабораторных и экспресс-измерений в рамках сертифицированной схемы контроля качества определений HbA1c. Также необходимо выявить пациентов, у которых не следует определять содержание HbA1c; гемоглобинопатия выявляется с помощью ВЭЖХ. Кроме того, должны быть обеспечены требуемые условия взятия проб крови

Сопутствующие соображения

В настоящее время достаточно убедительно подтверждено важнейшее значение экспресс-определения HbA1c в соответствии со стандартом DCCT и при условии должного контроля качества. В некоторых случаях можно ограничиться измерением концентрации глюкозы, если используемые методы гарантируют его точность и достоверность. Целесообразность непрерывного мониторинга требует подтверждения.
структурой [7]) либо с используемыми абсолютными стандартами. Это, в свою очередь, порождает такие рекомендации, как использование при возможности высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) для определения структурных вариантов гемоглобина. Кроме того, некоторые опубликованные методические указания содержат рекомендации по тестированию "на месте" и информированию заинтересованных больных о полученных результатах.
Случайные измерения концентрации глюкозы в плазме крови в клинических условиях не представляют существенной ценности для повышения качества лечения диабета. Определение глюкозы в фиксированные сроки зачастую рекомендуют как альтернативу, когда отсутствуют возможности для определения содержания HbA1c (см. также раздел "Самоконтроль"). В этих случаях необходим контроль рабочих качеств приборов, используемых для экспресс-измерений  "на месте". В последние годы появилась возможность непрерывного амбулаторного мониторинга глюкозы крови, хотя пока еще отсутствует адекватная доказательная база для практического применения этого подхода, особенно при сахарном диабете 2 типа.

Доказательная база

Вообще говоря, вопросы клинического мониторинга недостаточно подробно отражены в методических руководствах, изданных в различных странах. Исключение составляет руководство НИККП по лечению диабета 1 типа [1], поскольку оно предполагает использование методов, приемлемых для работы как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, особенно с больными, которые нуждаются в инсулинотерапии. Ряд других методических указаний и стандарты АДА [2] также ориентированы на измерение содержания HbA1c с целью мониторинга качества контроля гликемии в условиях стационара и/или поликлиники; в лабораторных руководствах рассматриваются имеющиеся методы и вопросы их качественного использования [3].
Центральная роль определений HbA1c обусловлена, в первую очередь, тем вниманием, которое уделяется им в отчетах об итогах наиболее масштабных исследований, таких как DCCT [4] или UKPDS [5]. Эти измерения служат основным источником материала, на основании которого клиницисты имеют возможность соотносить данные индивидуального контроля гликемии с опасностью возникновения осложнений сахарного диабета [6]. Это диктует необходимость определения HbA1c во всех случаях, когда для этого имеются соответствующие возможности. Лабораторные и экспресс-измерения достаточно точны и достоверны, если выполняются в условиях должного контроля и в соответствии с международными стандартами. Вместе с тем остается нерешенным целый ряд проблем, связанных, в частности, со свойствами самого гемоглобина (его аномальным обменом или для экспресс-определений или накануне очередного визита к врачу. Больные должны быть обеспечены глюкометрами и полосками к ним для определения концентрации глюкозы в капиллярной крови (если оно проводится). Важно установить, показывает глюкометр уровень глюкозы в плазме или в цельной крови, и гарантировать мониторинг качества этих определений.

Обоснование

Диабет 2 типа характеризуется прогрессивным повышением концентрации глюкозы в плазме крови с течением времени, что приводит к поражению отдельных органов в условиях поддающейся контролю гипергликемии. Следовательно, необходим ее мониторинг. Иногда он осуществляется самим пациентом, в других случаях - посредством экспресс-измерений, а в третьих - тем или иным лабораторным методом, который должен соотноситься с методами, используемыми в исследованиях по контролю глюкозы и развитию осложнений сахарного диабета.
помощью тест-полосок, которые применяются в чрезвычайных ситуациях, а также в полевых условиях, когда недоступны лабораторные методы измерения.

Оценка

Оцениваются наличие регистрации данных измерений содержания HbA, результаты этих измерений у отдельных больных диабетом и документальное подтверждение контроля качества использованных аналитических систем.

Перечень литературы

  1. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
  2. American Diabetes Association Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
  3. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M. Guidelines and Рекомендации for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care 2002; 25: 750-86.
  4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbAu) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1995; 44: 968-83.
  5. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 405-12.
  6. Manley S. Haemoglobin Au - A marker for complications of type 2 diabetes. The experience from the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Clin Chem Lab Med 2003; 41: 1 182-90.
  7. Sacks DB. Hemoglobin variants and hemoglobin Au analysis: Problem solved? Clin Chem 2003; 49: 1245-47.


 
« Респираторные заболевания у детей   Сведения о герпетической инфекции »