Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Самоконтроль - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

СК1 Все больные с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа должны быть обучены методам самоконтроля глюкозы в крови (СКГК) в рамках интегрированной программы обучения.
СК2 СКГК (с применением глюкометров и тест-полосок) должен быть доступен на постоянной основе всем пациентам, получающим инсулинотерапию.
СК3 Регулярный СКГК предписывается всем пациентам, использующим пероральные гипогликемизирующие средства (но не инсулин), в тех случаях, когда он необходим для:

  1. идентификации гипогликемии,
  2. оценки колебаний концентрации глюкозы, обусловленных изменениями образа жизни, и мониторинга изменений, связанных с наличием интеркуррентного заболевания.
  3. СК4 Пациентам, не использующим ни инсулин, ни пероральные гипогликемизирующие препараты, показан периодический (с интервалами) СКГК с целью:
  4. оценки колебаний концентрации глюкозы, обусловленных изменениями образа жизни, и мониторинга изменений, связанных с наличием интеркуррентного заболевания.
  5. СК5 Ежегодно проводится структурная оценка навыков самоконтроля диабета у больных, качества и характера использования получаемых результатов и применяемых принадлежностей.

Расширенная помощь

СКр1                                                              Самоконтроль (с использованием глюкометра и полосок к нему) проводится, как описано в разделе "Стандартная помощь", всеми больными диабетом 2 типа, получающими инсулин либо пероральные гипогликемизирующие средства.

Минимальная помощь

СКм1 Больным, получающим инсулинотерапию, должна быть обеспечена возможность СКГК с помощью глюкометров и тест-полосок к ним либо с помощью полосок для визуальной оценки концентрации глюкозы в крови.

Сопутствующие соображения

Самоконтроль глюкозы крови является неотъемлемым компонентом самоконтроля диабета у больных, получающих инсулинотерапию. В то же время его положительная роль у пациентов, не получающих инсулин, выражена не столь явно. В связи с этим решение о необходимости проведения СКГК больным последней группы принимается, в первую очередь, в зависимости от стоимости СКГК и, следовательно, от наличия соответствующих персональных или общественных ресурсов. В некоторых случаях приходится ставить больных на лист ожидания, дабы обеспечить приоритетное обслуживание наиболее нуждающихся в СКГК лиц. К их числу относятся прежде всего пациенты с недавно выявленным диабетом, больные, ведущие неупорядоченный образ жизни или страдающие приступами гипогликемии, а также лица с повышенной мотивацией на достижение жесткого контроля уровня гликемии.
Недавно были предприняты два метаанализа РКИ с целью оценки эффективности СКГК у пациентов с диабетом 2 типа, которые не получали инсулин [6, 7]. В обоих случаях было установлено, что СКГК обеспечивал статистически достоверное уменьшение содержания HbA1c на 0,4%. Вместе с тем констатировалось, что качество рассматривавшихся исследований было недостаточно высоким и что для решения данной проблемы необходимы новые, хорошо спланированные РКИ. Две статьи, опубликованные по результатам метаанализов, содержат противоположные выводы о ценности СКГК [8, 9].
Остается еще много нерешенных вопросов, касающихся СКГК, в том числе вопросы частоты и сроков тестирования, значения СКГК для вновь выявленных больных и пациентов с большой продолжительностью заболевания, а также влияния результатов тестирования на поведение пациентов обеих групп.
Данные о влиянии СКГК на качество жизни больных диабетом и оценку ими результатов получаемого лечения немногочисленны. Два исследования, в которых предпринимались соответствующие оценки [10, 11], не выявили существенных различий между пациентами, проводившими и не проводившими СКГК.
Столь же немногочисленны сведения об использовании для самоконтроля диабета результатов определения содержания глюкозы в моче. Метаанализ, проводившийся Уэлшеном с соавторами (Welschen et al.) [7], охватывал два исследования, в которых сравнивались результаты СКГК и самоконтроля глюкозы в моче. Было установлено, что содержание HbA1c в условиях СКГК снижалось на 0,17% больше, чем при мониторинге уровня глюкозурии, хотя различие было статистически недостоверно.
Во время подготовки настоящего Руководства к печати были представлены результаты двух крупных исследований когорт, в которых оценивался эффект самоконтроля концентрации глюкозы больными диабетом 2 типа в отсутствие инсулинотерапии. Данные одного из этих исследований докладывались на заседании Американского колледжа эндокринологии (АКЭ) в январе 2005 года, а другого (в форме обзора новейших данных) - на научной сессии АДА, также в 2005 году. В обоих исследованиях была подтверждена обоснованность вышеприведенных рекомендаций. Вместе с тем в самой последней публикации по этому вопросу такое подтверждение не было получено [12].

Доказательная база

Крайне неудовлетворительное состояние доказательной базы самоконтроля диабета находит отражение в ряде методических материалов, в том числе в руководствах НИККП [1,2] и КДА [3]. Основное внимание уделяется взаимосвязи между организацией самоконтроля и результатами лечения диабета. Оказалось, что исследования самоконтроля сахарного диабета 2 типа лимитируются малым числом включаемых в них пациентов, небольшой продолжительностью, несогласованностью методов мониторинга и обучения больных, а также использования получаемых при этом данных, и невозможностью стратифицировать результаты самоконтроля по типам терапии. Проведенный в 2000 году метаанализ включал восемь рандомизированных исследований, но не дал никаких доказательств клинической эффективности рассматриваемого компонента лечения диабета [4]. В последующем крупное наблюдательное исследование продемонстрировало улучшение контроля гликемии посредством увеличения частоты самоконтроля независимо от характера проводимой терапии, но в нем отсутствовало разделение пациентов на давно и впервые получающих необходимое лечение [5]. Рабочая группа НИККП обратила внимание на необходимость отдельного анализа эффектов мотивации в наблюдательных исследованиях [1].
Общеизвестно, что СКГК дает очень хорошие результаты у больных диабетом 2 типа, получающих инсулинотерапию [1,3, 5].

Обоснование

Самоконтроль концентрации глюкозы широко применяется многими пациентами в рамках общей терапии сахарного диабета 2 типа. Нередко эту методику используют как дополнение к измерениям содержания HbA1c с целью контроля качества определения уровня гликемии. Методика СКГК позволяет оценивать ее изменения в реальном времени и обеспечивает обратную связь, необходимую для их своевременной коррекции. Получаемые при этом показатели используются для оценки:

  1. эффективности терапии (снижения содержания HbA1c), о которой судят по уменьшению риска осложнений диабета;
  2. безопасности терапии (посредством выявления эпизодов гипогликемии) и
  3. сопутствующих ей мероприятий (обучения больных, формирования у них навыков самоконтроля, изменений терапевтического режима и т.п.).

Самоконтроль диабета возможен только в тех случаях, когда пациент готов начать обучение и записывать получаемые в процессе самоконтроля данные, способен понять их значение и соответствующим образом изменять свое поведение.
Анализ содержания глюкозы в моче не требует больших расходов, но имеет ограниченную ценность. Отсутствие глюкозы в пробах мочи является показателем того, что ее концентрация в крови ниже порога почечной экскреции; обычно это имеет место при уровне гликемии порядка 10,0 ммоль/л (180 мг%). Положительные результаты определения глюкозы в моче не позволяют провести различие между умеренным и значительным повышением ее концентрации в крови, а отрицательные результаты - дифференцировать нормогликемию и гипогликемию.

Условия реализации

Необходимо гарантировать бесперебойное обеспечение больных тест-полосками. Предоставляя им глюкометры, следует обучить больных пользоваться этими приборами и правильно интерпретировать результаты измерений. Ежегодный обзор (см. раздел "Предоставление помощи") должен включать проверку техники самоконтроля и интерпретации полученных данных, а также характеристику работы глюкометра.
Аргументы в пользу определения содержания глюкозы в моче немногочисленны. Вместе с тем следует иметь в виду, что в одном из последних программных заявлений МДФ обращается внимание на тот факт, что полоски для тестирования уровня глюкозурии относительно дешевы и что эта методика (несмотря на ее очень низкую точность) до 1970-х годов использовалась как единственное средство самоконтроля диабета, позволявшее получить представление о концентрации глюкозы в крови; в этом качестве она не утратила значения и в настоящее время при условии, что больной отдает себе отчет в присущих ей недостатках [13].

Оценка

Оцениваются предоставляемое больным обучение способам самоконтроля и используемое для этой цели оборудование, протоколы и порядок регистрации данных. Эти сведения должны находить отражение в ежегодном обзоре. Кроме того, оценивается, каким образом результаты самоконтроля используются самим больным и при его обращении за дополнительной консультативной помощью в другие лечебные учреждения.

Перечень литературы

1. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A,
et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2001. http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf
2. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S18-S23. http://www.diabetes.ca
4. Coster S, Gulliford MC, Seed PT, Powrie JK, Swaminathan R. Selfmonitoring in Type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabet Med 2000; 17: 755-61.
5. Karter AJ, Ackerson LM, Darbinian JA, DAgostino Jr RB, Ferrara A,
Liu J, et al. Self-monitoring of blood glucose levels and glycemic control: the Northern California Kaiser Permanente Diabetes Registry. Am J Med 2001; 111: 1-9.
6. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM, Grava MB. Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (1966-2004). Current Medical Research and Opinion 2005; 21: 173-83.
7. Welschen LMC, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stal- man WAB, et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review. Diabetes Care 2005; 28: 1510-17.
8. Ipp E, Aquino RL, Christenson P. Point: Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetic patients not receiving insulin: the sanguine approach. Diabetes Care 2005; 28: 1528-30.
9. Davidson MB. Counterpoint: Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetic patients not receiving insulin: a waste of money. Diabetes Care 2005; 28: 1531-33.
10. Muchmore DB, Springer J, Miller M. Self-monitoring of blood glucose in overweight type 2 diabetic patients. Acta Diabetol 1994; 31: 215-19.
11. Schwedes U, Siebolds M, Mertes G for the SMBG Study Group. Meal- related structured self-monitoring of blood glucose. Effect on diabetes control in non-insulin-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25: 1928-32.
12. Franciosi M, Pellegrini F, De Berardis G, Belfiglio M, Di Nardo B, Greenfield S, et al. Self-monitoring of blood glucose in non-insulin- treated diabetic patients: a longitudinal evaluation of its impact on metabolic control. Diabet Med 2005; 22; 900-06.
13. IDF position statement. The role of urine glucose monitoring in diabetes. March 2005. http://www.idf.org



 
« Рефлексотерапия в курортологии   Руководство по оказанию медицинской помощи при аборте »