Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Гликемический контроль: пероральная терапия - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

ПТ1 Терапию пероральными гипогликемизирующими средствами назначают в тех случаях, когда управление образом жизни само по себе не обеспечивает поддержание концентрации глюкозы в крови на желаемом уровне (см. раздел "Контроль уровня глюкозы").
Вместе с тем на протяжении всего периода пероральной терапии необходимо продолжать мероприятия, способствующие рационализации образа жизни больного диабетом.
Начало пероральной терапии каждым новым препаратом и каждое очередное повышение дозы данного гипогликемизирующего средства следует рассматривать как пробное, оценивая результат спустя 2-6 месяцев.
ПТ2 Пероральную терапию следует начинать с назначения метформина (при условии, что отсутствует нарушение почечной функции или риск возникновения такого нарушения), изменяя дозировку на протяжении нескольких первых недель, пока не будет выбрана оптимальная доза и тем самым сведена к минимуму необходимость отмены препарата из-за реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.
Одновременно проводится мониторинг почечной функции и риска ее значительного ухудшения (до скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2) у получающих метформин пациентов.
ПТ3 Если с помощью терапии метформином не удается понизить концентрацию глюкозы в крови до требуемого уровня, то назначают производные сульфонилмочевины; эти же препараты являются средствами выбора при лечении диабета у больных, не имеющих избыточного веса.
При выборе препаратов более низкой стоимости следует проявлять осторожность, у лиц, для которых гипогликемия может быть проблемой, включая лиц с нарушением функции почек.
Необходимо проводить обучение больного и, если в этом есть потребность, назначать самоконтроль глюкозы (см. раздел "Самоконтроль") с целью предотвращения последствий гипогликемии.
В тех случаях, когда возможна несовместимость лекарственных средств, больной должен получать раз в день препарат из группы производных сульфонилмочевины.
Некоторым пациентам с повышенной чувствительностью к инсулину и гибким образом жизни вместо сульфонилмочевинных препаратов можно рекомендовать быстродействующие стимуляторы секреции инсулина.
ПТ4 В тех случаях, когда не удается понизить концентрацию глюкозы до требуемого уровня, назначают тиазолидиндион - агонист гамма-рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом, в дополнение к:

  1. метформину (в качестве альтернативы сульфонилмочевинному препарату),
  2. производному сульфонилмочевины (при непереносимости метформина) или
  3. комбинированной терапии метформином и сульфонилмочевинным препаратом. Следует иметь в виду потенциальные противопоказания в связи с наличием у больного сердечной недостаточности, а также предупреждать пациентов с диабетом о возможности появления сильной отечности.

ПТ5 Еще одну группу альтернативных средств составляют ингибиторы альфа-глюкозидазы.
Их применение может быть полезным для некоторых больных диабетом с непереносимостью других видов терапии.
ПТ6 Дозы перечисленных препаратов необходимо повышать через короткие интервалы времени (и дополнительно назначать новые пероральные сахароснижающие средства) до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень гликемии. В случае его дальнейшего повышения, следует рассмотреть целесообразность инсулинотерапии, которая может потребоваться уже в ранние сроки, несмотря на проводимую пероральную терапию.

Расширенная помощь

ПТр1 Принципы применения пероральных сахароснижающих средств в условиях расширенной помощи больным диабетом в целом такие же, как при оказании стандартной помощи. Препаратом выбора остается метформин.

Минимальная помощь

ПТм1 Основу пероральной терапии, направленной на уменьшение концентрации глюкозы в
крови, как и в двух предыдущих случаях, составляют метформин и производные сульфонилмочевины. В тех случаях, когда стоимость лечения тиазолидинидионом ниже стоимости базальной инсулинотерапии, следует попытаться достигнуть желаемого результата с помощью этого препарата и только при отсутствии ожидаемого эффекта переводить пациента на инсулин.
В основе большинства этих публикаций лежат данные исследования UKPDS, свидетельствующие о том, что снижение концентрации глюкозы в крови посредством пероральной терапии указанными средствами является эффективным способом профилактики сосудистых осложнений [5]. Одновременно результаты, полученные в UKPDS [6]на группе тучных пациентов, указывают на преимущество применения метформина для предотвращения артериальных расстройств у больных диабетом 2 типа с избыточным весом и, возможно, у всех остальных больных с этим заболеванием.
В указанных обзорах отмечается, что исследование UKPDS подтвердило прогрессирующий характер гипергликемии у больных сахарным диабетом вследствие постепенного ослабления функции островковых B-клеток, что требует постоянного мониторинга и повышения интенсивности терапии для поддержания концентрации глюкозы на требуемом уровне. В руководстве НИККП [2] обращается особое внимание на проблему совместимости различных терапевтических средств, поскольку многие больные диабетом одновременно нуждаются в приеме

Доказательная база

В последние годы появилось немало систематических доказательных обзоров, касающихся применения пероральных сахароснижающих препаратов при сахарном диабете [1-4].

Обоснование

Данные о том, что повышенная концентрация глюкозы в крови может быть причиной разнообразных поражений сосудов, рассматриваются в другом разделе настоящего Руководства (см. "Контроль уровня глюкозы"). Изменение образа жизни (см. раздел "Управление образом жизни") само по себе позволяет понизить концентрацию глюкозы до безопасного целевого уровня только у небольшого числа больных и обычно лишь на относительно короткое время после установления диагноза "сахарный диабет". В связи с этим необходима дополнительная медикаментозная терапия, чаще всего в форме приема пероральных сахароснижающих средств и инъекций инсулина, раздельно или в комбинации.
ПТм2 В условиях, когда недоступны рутинные пробы на функцию почек у получающих метформин больных диабетом, следует, тем не менее, изыскивать возможности для обследования тех из них, у которых особенно высока вероятность развития почечной недостаточности.

Оценка

Оценка достигнутого гликемического контроля должна соотноситься с документированным применением пероральных гипогликемизирующих препаратов и инсулина в различных комбинациях, так как это позволяет определять целесообразность раннего применения того или иного терапевтического средства и последовательность их назначения. Одновременная оценка параметров сердечной и почечной недостаточности является необходимой предпосылкой для правильного выбора терапевтического режима при наличии противопоказаний к применению того или иного лекарственного средства. Важно обеспечить сопоставимость отдельных локальных протоколов.

Условия реализации

Необходимо гарантировать (на контрактной основе) бесперебойное обеспечение больных диабетом по меньшей мере одним препаратом сульфонилмочевины, метформином и (для оказания стандартной или расширенной помощи) хотя бы одним тиазолидиндионом. Одновременно необходимо иметь возможности для измерений содержания HbA в крови и регулярной консультации больных (иногда раз в 3 месяца) для корректировки терапевтического режима в случаях неудовлетворительного контроля гликемии. Управление образом жизни, самоконтроль диабета (когда это необходимо) и обучение больных рассматриваются в других разделах настоящего Руководства в качестве неотъемлемых составных частей системы мероприятий, имеющих целью достижение и поддержание целевого уровня гликемии. Кроме того, они способствуют повышению терапевтической эффективности пероральных гипогликемизирующих препаратов. Рекомендации по этим вопросам должны быть положены в основу локальных клинических протоколов и структурированной регистрации последствий терапии сахарного диабета.
предпочтительного компонента медикаментозного лечения этого заболевания (хотя то же исследование одновременно выявило защитное действие сульфонилмочевинных препаратов на кровеносные сосуды). В настоящее время имеются дешевые дженерики этих препаратов, сахароснижающее действие которых не уступает всем новейшим препаратам, во всяком случае при его оценке на популяционной основе. Тем не менее при использовании этих средств приходится сталкиваться с проблемами переносимости и безопасности; последняя особенно актуальна для больных с нарушенной почечной функцией. Терапия некоторыми производными сульфонилмочевины сопряжена с опасностью гипогликемии, которая также наиболее велика в условиях почечной недостаточности. Имеющиеся данные об эффективности тиазолидиндионов в качестве сахароснижающих соединений и об их благотворном действии на некоторые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний оправдывают включение этих препаратов в комплексную пероральную терапию сахарного диабета уже на ее ранних стадиях. Однако их широкому применению в большинстве систем помощи больным диабетом препятствует слишком высокая стоимость.
Комбинированная терапия пероральными гипогликемизирующими средствами и инсулином обсуждается ниже (см. раздел "Гликемический контроль: инсулинотерапия").

Сопутствующие соображения

Результаты исследования UKPDS, касающиеся исхода терапии метформином у больных диабетом 2 типа с избыточным весом тела, свидетельствуют о преимуществах этого препарата перед другими средствами и позволяют рекомендовать его в качестве
сердечно-сосудистых и гипотензивных препаратов, а также лекарственных средств, понижающих концентрацию липидов в крови. В этой ситуации особенно желательно использовать пероральные сахароснижающие препараты, предназначенные для однократного приема на протяжении суток.
Проведенные анализы продемонстрировали в целом сходную терапевтическую эффективность различных сахароснижающих средств, если не считать, что у производных сульфонилмочевины она выше, чем у ингибиторов альфа-глюкозидазы [1, 2, 7]. Кроме того, имеются данные о более низкой эффективности натеглинида - быстродействующего стимулятора секреции инсулина.
Два имеющихся в распоряжении клиницистов агониста гамма- рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом (тиазолидиндионы), столь же эффективно уменьшают концентрацию глюкозы в крови, как метформин и сульфонилмочевинные препараты, и, кроме того, положительно влияют на ряд других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний; в то же время их действие на липопротеиды носит смешанный характер [8, 10]. Благотворное действие этих антагонистов на сердечнососудистую систему проявляется в уменьшении воспалительных процессов в кровеносных сосудах, нормализации скорости экскреции альбумина и артериального давления, улучшении состояния эндотелия и показателей свертываемости крови, а также в повышении чувствительности к инсулину. На время составления настоящего Руководства отсутствовали какие-либо сведения о благотворных последствиях перечисленных эффектов для общего состояния больных диабетом. Некоторые из них по своей природе качественно сходны с эффектами метформина, но более выражены в количественном отношении. Авторы систематических обзоров действия ингибиторов альфа-глюкозидазы не находят оснований рекомендовать их вместо более дешевых и лучше переносимых больными препаратов [1,2, 7].
Лактацидоз представляет собой редко встречающееся (но зачастую фатальное) осложнение терапии метформином у пациентов с почечной недостаточностью. Метформин плохо переносится желудочно-кишечной системой, особенно при его высоких дозировках или их чрезмерно быстром увеличении. Некоторые сульфонилмочевинные препараты, в частности глибенкламид, могут индуцировать тяжелую гипогликемию, которая иногда завершается гибелью больного, обычно на фоне недостаточности функции почек. Терапия тиазолидиндионами вызывает задержку жидкости и противопоказана пациентам с выраженной сердечной недостаточностью [11].
Важной характеристикой препаратов метформина и производных сульфонилмочевины является их низкая стоимость, особенно дженериков. Патентованные пероральные сахароснижающие средства значительно дороже, хотя они не обладают существенными дополнительными преимуществами с точки зрения терапевтической эффективности. Тиазолидиндионы - относительно новые средства и также дороги.

Перечень литературы

1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S37-S42. http://www.diabetes.ca
2. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A, et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2001. http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf
3. Haring HU, Joost HG, Laube H, Matthaei S, Meissner HP,
Panten U, et al. Antihyperglykamische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. In: Scherbaum WA, Landgraf R (eds) Evidenzbasierte Diabetes- Leitlinie DDG. Diabetes und Stoffwechsel 2003; 12 (Suppl 2). http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (updated 2004)
4. Institute for Clinical Systems Improvement (Bloomington, MN, USA). Management of Type 2 Diabetes Mellitus, 2004. http://www.icsi.org/knowledge
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.
6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-65.
7. Van de Laar FA, Lucassen PL, Akkermans RP, Van de Lisdonk EH,
Rutten GE, Van Weel C. α-Glucosidase inhibitors for patients with type 2 diabetes: results from a Cochrane systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2005; 28: 154-63.
8. Zimmet P. Addressing the insulin resistance syndrome. A role for the thiazolidinediones. Trends Cardiovasc Med 2002; 12: 354-62.
9. Viberti G. Rosiglitazone: potential beneficial impact on cardiovascular disease. Int J Clin Pract 2003; 57: 128-34.
10. Nesto R. C-reactive protein, its role in inflammation, Type 2 diabetes and cardiovascular disease, and the effects of insulin-sensitizing treatment with thiazolidinediones. Diabet Med 2004; 21: 810-17.
11. Nesto RW, Bell D, Bonow RO, Fonseca V, Grundy SM, Horton ES, et al. Thiazolidinedione use, fluid retention, and congestive heart failure. A consensus statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27: 256-63.



 
« Рефлексотерапия в курортологии   Руководство по оказанию медицинской помощи при аборте »