Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Гликемический контроль: инсулинотерапия - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

ИТ1 Введение инсулина следует назначать в тех случаях, когда оптимизированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами и управление образом жизни не обеспечивают поддержание концентрации глюкозы на требуемом уровне (см. раздел "Контроль уровня глюкозы").
После начала инсулинотерапии пациент должен по-прежнему вести предписанный образ жизни и по мере необходимости вносить в него соответствующие изменения.
Начало инсулинотерапии и каждое очередное повышение ее дозы надо рассматривать как пробное, оценивая результат на протяжении последующего периода.
ИТ2 Следует разъяснять пациенту с момента обнаружения у него сахарного диабета, что инсулин является одним из лекарственных препаратов для лечения данного заболевания и может стать главным и, в конце концов, незаменимым средством поддержания желаемой концентрации глюкозы в крови на протяжении длительного времени.
ИТ3 Необходимо обучать больного, в том числе управлению образом жизни (см. разделы "Обучение" и "Управление образом жизни") и самоконтролю диабета (см. раздел "Самоконтроль").
Следует объяснить больному, что сначала инсулин назначается в небольших дозах (из соображений безопасности), однако в дальнейшем они могут быть увеличены до 50-100 единиц в сутки.
Инсулинотерапию следует начинать не дожидаясь, когда произойдет ухудшение контроля гликемии, как правило, когда уровень HbA в крови возрастает до 7,5% и более (стандарт DCCT) на фоне максимальных дозировок пероральных сахароснижающих препаратов.
При старте базальной инсулинотерапии - продолжить терапию метформином и дополнительно продолжать прием сульфонилмочевинных препаратов. Пациентам, получающим ингибиторы альфа-глюкозидазы, также рекомендуется продолжать их прием.
ИТ4 Режим инсулинотерапии:

  1. базальный инсулин раз в сутки (инсулин детемир, инсулин гларгин или инсулин НПХ; последний препарат создает более высокий риск возникновения гипогликемии по сравнению с двумя первыми), или
  2. готовая смесь инсулинов (двухфазный инсулин) дважды в день, особенно у больных с повышенным содержанием HbA1c, или
  3. многократные инъекции инсулина (перед едой и базальные инъекции) больным, у которых другие терапевтические схемы не обеспечивают оптимального контроля концентрации глюкозы, или при необходимости гибкого режима питания.

ИТ5 В начале инсулинотерапии больной должен сам подбирать оптимальную дозу, повышая ее на 2 единицы каждые 3 дня, либо еженедельно (или чаще) консультироваться с врачом (следуя ступенчатому алгоритму).
Целевой уровень гликемии перед завтраком и перед основным вечерним приемом пищи составляет <6,0 ммоль/л (<110 мг%); если этот уровень оказывается недостижимым, следует провести измерения в иные сроки с тем, чтобы установить профиль неудовлетворительно контролируемой гликемии.
ИТ6 Больной должен постоянно консультироваться с врачом по телефону до тех пор, пока не будет достигнут требуемый уровень гликемии (см. раздел "Контроль уровня глюкозы").
ИТ7 Больной может сам выбрать способ введения инсулина: с помощью шприц-ручек (предварительно заполненных или ручек для повторного использования) либо обычного инсулинового шприца (с забором инсулина из флакона).
ИТ8 Необходимо рекомендовать больному вводить инсулин под кожу живота (где он быстрее всего абсорбируется) или бедра (зона самой медленной абсорбции); возможны также инъекции в ягодицу (или в плечо). Следует иметь в виду, что нежелание больного вводить инсулин в область живота может быть обусловлено его принадлежностью к определенной культурной среде.

Расширенная помощь

ИТр1 Принципы инсулинотерапии в условиях расширенной помощи больным диабетом в целом такие же, как при оказании стандартной помощи.
ИТр2 Широко используются аналоги инсулина.
ИТр3 По показаниям и по возможности используют комбинированную терапию инсулином и агонистами гамма-рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом, с учетом возможной сердечной недостаточности.
ИТр4 Инсулиновые помпы могут быть дополнительным вариантом выбора.

Минимальная помощь

ИТм1 Принципы инсулинотерапии в условиях минимальной помощи больным диабетом (включая консультации специалиста-диабетолога) в целом такие же, как при оказании стандартной помощи. Самоконтроль концентрации глюкозы в крови может ограничиваться ее измерениями перед завтраком и перед ужином.
ИТм2 Рекомендуется комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами (обычно метформином) и инъекциями инсулина НПХ в двукратном режиме введения (при раннем начале инсулинотерапии допускаются его однократные инъекции) либо смесями инсулинов в двухразовом режиме введения.
ИТм3 Больные должны получать препараты инсулина гарантированного и постоянного качества и типа.
ИТм4 Используются шприцы и флаконы.

Обоснование

Обоснование применения пероральных сахароснижающих препаратов с подбором их доз для поддержания требуемой концентрации глюкозы дано в разделе, специально посвященном этим лекарственным средствам. Возникновение и течение диабета 2 типа определяются прогрессивным ухудшением функции островковых В-клеток, поэтому инсулин является единственным средством снижения концентрации глюкозы, обеспечивающим поддержание ее на требуемом уровне в условиях прогрессирующей дисфункции поджелудочной железы.

Доказательная база

Доказательная база методических руководств по применению инсулинотерапии при диабете 2 типа [1, 3] почерпнута из   материалов исследования UKPDS, которые показывают, что сахароснижающее действие инсулина, в том числе при его комбинации с другими средствами для этой цели, обеспечивает уменьшение частоты сосудистых осложнений по сравнению с "обычной" терапией [4]. Со времени проведения исследования UKPDS возможности инсулинотерапии значительно расширились (благодаря появлению новых препаратов и средств их введения). Как отмечается в обзоре НИККП, оценки качества терапии в исследованиях старых препаратов инсулина становились все менее значимыми на фоне появления новых аналогов [1]. Сравнительно недавно изданные методические рекомендации Канадской диабетической ассоциации содержат показания к применению аналогов инсулина в плане снижения постпрандиальных пиков гликемии, риска гипогликемий и увеличения массы тела [2]. Последний метаанализ убедительно продемонстрировал меньший риск гипогликемии при терапии инсулином гларгином по сравнению с инсулином НПХ [5]. Применению инсулина гларгина посвящено отдельное руководство НИККП [6], содержащее рекомендации для тех больных, которым требуется единственная инъекция на протяжении суток или у которых терапия инсулином НПХ создает повышенный риск развития гипогликемии. Опубликованы и другие исследования, в которых оценивалась терапевтическая эффективность аналогов инсулина и их готовых смесей [7, 8]. Эти исследования показали, что базальные аналоги имеют преимущество перед инсулином НПХ при оценке их действия по уменьшению содержания HbA и частоты гипогликемии. При оценке влияния на показатели HbA1c, гипогликемии и массы тела отмечается баланс преимуществ между двухфазными и базальными аналогами. В целом риск (и, следовательно, страх) гипогликемии при инсулинотерапии больше, чем при использовании любых стимуляторов секреции инсулина.
Имеются данные, подтверждающие целесообразность терапии инсулином в комбинации со стимуляторами его секреции (производными сульфонилмочевины) и с метформином, а также с метформином в сочетании с сульфонилмочевинными препаратами (метаанализ не проводился), ингибиторами альфа- глюкозидазы и тиазолидиндионами [2, 9]. В обзоре НИККП отмечается, что инсулинотерапия в сочетании с метформином улучшает контроль гликемии, а также уменьшает риск возникновения гипогликемии и повышения веса тела. В то же время данные об улучшении гликемического контроля при сочетанном применении сульфонилмочевинных препаратов и базального инсулина неубедительны [1]. Неконтролируемые исследования, проводившиеся после публикации указанного обзора, подтверждают эти наблюдения, особенно в том, что касается базальной инсулинотерапии [10]. Пока отсутствуют данные крупномасштабных исследований исхода комбинированной терапии инсулином и быстродействующими стимуляторами его секреции или тиазолидиндионами.
В опубликованном в 2005 году обзоре Cochrane Collaboration, который обобщил данные 45 рандимизированных клинических исследований (РКИ), включавших 2156 больных диабетом, не было выявлено существенных различий качества метаболического контроля или частоты гипогликемических эпизодов при использовании человеческого инсулина и инсулинов животного происхождения [11]. Правда, в большинстве этих исследований не уделялось должного внимания оценке влияния терапии на такие персональные показатели, как качество жизни, частота осложнений диабета и смертность среди пациентов. Хотя соотношение затрат и выгод пока еще складывается в пользу применения инсулинов животного происхождения, эта ситуация постепенно меняется на противоположную.
В другом недавнем обзоре Cochrane Collaboration анализировалась терапевтическая эффективность быстродействующих аналогов инсулина, однако этот обзор страдает методическими погрешностями [12]. Был выявлен ряд преимуществ аналогов инсулина, что позволяет рекомендовать их больным, использующим интенсивные режимы терапии или страдающим более тяжелыми формами инсулиновой недостаточности.
Интенсивная терапия диабета 2 типа улучшает метаболический контроль и клинический исход лечения [13], а также обеспечивает пациентам более гибкий образ жизни. Данные о применении инсулиновых помп больными с диабетом 2 типа еще недостаточны, чтобы рекомендовать более широкое применение этих инструментов, хотя такой подход может оказаться перспективным для некоторых, тщательно отобранных пациентов или в специализированных медицинских учреждениях [14].

Сопутствующие соображения

Как показывают имеющиеся данные, уровень HbA1c около 7,0% (средняя популяционная величина) достигается на фоне инсулинотерапии в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами, при условии что тяжесть инсулиновой недостаточности не слишком значительна. Это говорит о том, что инсулинотерапию целесообразно начинать после повышения содержания HbA1c более 7,5%. При этом необходима активная коррекция ее доз в процессе самоконтроля, в условиях соответствующего обучения больных. Хорошо известно, что личные пристрастия пациента имеют большое значение для успеха инсулинотерапии. Изучение длительно действующих аналогов показало, что они реже индуцируют гипогликемию по сравнению с инсулином НПХ. В то же время установлено, что для поддержания желаемой концентрации глюкозы на протяжении суток многим больным приходится активно комбинировать инсулинотерапию с пероральными сахароснижающими препаратами и что со временем у них развиваются показания к введению инсулина перед едой (в форме препаратов двухфазного действия или как добавление к базальному).
Стоимость аналогов инсулина может быть высокой. В таких случаях полезной альтернативой остается использование инсулина НПХ и смеси человеческих инсулинов. Весьма важное значение при этом имеет организация бесперебойного обеспечения больных данными препаратами постоянного качества и типа.

Условия реализации

Необходимо иметь подписанные контракты на регулярную поставку инсулина и сопутствующих материалов (включая принадлежности для самоконтроля диабета и обучения больных).
Кроме того, больным должны быть гарантировано определение содержания HbA1c (за исключением режима минимальной помощи), а также - их обучение и консультации квалифицированными специалистами; эта деятельность должна быть особенно интенсивной в период подбора доз инсулинотерапии.
Практически все службы помощи больным диабетом сталкиваются с проблемой позднего начала инсулинотерапии.
Оценка
Оценивается достигнутый уровень контроля гликемии у больных, переведенных на инсулинотерапию, и у получающих пероральные сахароснижающие препараты, в сопоставлении с документированным применением последних после начала введения инсулина. Важно обеспечить сопоставимость отдельных локальных протоколов.
Для ее решения необходимы структурированные методические рекомендации и протоколы, а также мониторинг контроля гликемии у пациентов, получающих пероральные сахароснижающие препараты.

Перечень литературы

  1. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A, et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2001. http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf
  2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S37-S42. http://www.diabetes.ca
  3. Haring HU, Joost HG, Laube H, Matthaei S, Meissner HP, Panten U, et al. Antihyperglykamische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. In: Scherbaum WA, Landgraf R (eds) Evidenzbasierte Diabetes- Leitlinie DDG. Diabetes und Stoffwechsel 2003; 12 (Suppl 2). http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (updated 2004)
  4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.
  5. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M, Fritsche A, Lin Z, Salzman A. Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine. A meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 950-55.
  6. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of long- acting insulin analogues for the treatment of diabetes - insulin glargine. NICE Technology Appraisal Guidance No. 53. London: National Institute for Clinical Excellence, 2002. http://www.nice.org.uk
  7. Riddle M, Rosenstock J, Gerich J. The treat-to-target trial. Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26: 3080-86.
  8. Raskin P, Allen E, Hollander P, Lewin A, Gabbay RA, Hu P, et al. Initiating insulin therapy in type 2 diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005; 28: 260-65.
  9. Goudswaard AN, Furlong NJ, Valk GD, Stolk RP, Rutten GEHM. Insulin monotherapy versus combinations of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type 2 diabetes mellitus. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003418.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003418.pub2.
  10. Janka HU, Plewe G, Riddle MC, Kliebe-Frisch C, Schweitzer MA, Yki-Jarvinen H. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 254-59.
  11. Richter B, Neises G. "Human" insulin versus animal insulin in people with diabetes mellitus. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD003816.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003816.pub2.
  12. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Narath M, Gfrerer R, Pieber TR. Short acting insulin analogues versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003287.pub3. DOI: 10.1002/14651858.CD003287.pub3.
  13. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-17.
  14. Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, et al. Continuous subcutaneous insulin therapy and multiple daily injection therapy are equally effective in type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 2598-603.


 
« Респираторные заболевания у детей   Сведения о герпетической инфекции »