Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Контроль артериального давления - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Стандартная помощь

КД1        Величина артериального давления измеряется ежегодно и во время каждого очередного визита пациента, если она выше целевого уровня (см. ниже) или если пациент получает гипотензивные препараты. Измерения проводятся следующим образом:

  1. используется ртутный сфигмоманометр или другой откалиброванный прибор в хорошем рабочем состоянии, а также манжета соответствующего размера (нормального или большего - в зависимости от толщины руки пациента);
  2. измерение начинают через 5 мин после принятия пациентом сидячего положения, когда его рука находится на уровне сердца и ориентируясь по первому и пятому тонам Короткова;
  3. результаты всех измерений заносят в регистрационную карточку больного диабетом;
  4. при подозрении на эффект "белого халата" проводят суточный амбулаторный мониторинг артериального давления, вводя поправку: на 10/5 мм рт.ст. понижают полученные показатели.

КД2                                                          При наличии у пациента признаков заболевания почек, нарушения электролитного баланса
или других расстройств следует принимать во внимание наличие вторичных причин увеличения артериального давления.
КД3 В идеале пациент должен иметь артериальное давление ниже 130/80 мм рт.ст. (показатели для пациентов с повышенной скоростью экскреции альбумина приведены в разделе "Поражение почек").
Если текущая антигипертензивная терапия не обеспечивает поддержание артериального давления на требуемом уровне, следует назначить дополнительные лекарственные средства, учитывая индивидуальные особенности и пожелания пациента, а также риск недостаточно точного выполнения им предписанного режима терапии по мере увеличения количества таблеток.
Следует быть готовым к тому, что у некоторых пациентов прием даже 3-5 антигипертензивных препаратов не всегда обеспечивает понижение артериального давления до 140/ 80 мм рт.ст.
В случаях повышенного риска ортостатической гипотензии и падения пациента следует пересмотреть целевой уровень артериального давления в сторону его увеличения.
КД4 Вначале лечение может сводиться только к изменению образа жизни больного посредством соответствующего обучения (см. раздел "Управление образом жизни"), в частности, путем уменьшения количества потребляемых калорий, соли и алкоголя с одновременным усилением физической активности; этот период должен продолжаться 3 месяца.
КД5 Больным диабетом в отсутствие нарушений экскреции альбумина необходимо начать лечение с целью понижения величины артериального давления, используя любые подходящие для этой цели лекарственные средства, за исключением альфа-адренергических блокаторов. При назначении такого лечения следует принимать во внимание его стоимость и активно корректировать дозы в зависимости от реакции на терапию:

  1. в отдельных случаях ингибиторы ангиотензинпреобразующего фермента (АСЕ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (A2RB) имеют некоторое преимущество перед другими антигипертензивными средствами (см. разделы "Поражение почек" и "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний"); в то же время эти препараты малоэффективны у лиц африканского происхождения;
  2. нормализацию артериального давления у пациентов, страдающих стенокардией, следует начинать с назначения бета-адренергических блокаторов; у пациентов, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, - с ингибиторов АСЕ или бета-адренергических блокаторов, а при наличии сердечной недостаточности - с ингибиторов АСЕ или диуретиков;
  3. следует проявлять осторожность при назначении комбинированной терапии тиазидами и бета-адренергическими блокаторами, имея в виду риск ухудшения метаболического контроля.

Расширенная помощь

КДр 1                                                           Расширенная помощь в целом предоставляется в том же объеме, что и стандартная, однако
дополняется самоконтролем артериального давления с использованием должным образом откалиброванных полуавтоматических инструментов, что не только обеспечивает получение дополнительной информации, но и способствует обучению больных по принципу обратной связи.

Минимальная помощь

КДм1 Целевой уровень артериального давления и способы его измерения остаются такими же, как при оказании стандартной помощи.
КДм2 Необходимо начать обучение больного с целью изменения его образа жизни, как описано для режима стандартной помощи (см. раздел "Управление образом жизни").
КДм3 Больным диабетом, не осложненным протеинурией, необходимо начать лечение диуретиками, бета-адренергическими блокаторами, блокаторами кальциевых каналов или ингибиторами АСЕ - в зависимости от наличия этих препаратов и увеличивая их количество по мере повышения доступности (препараты могут быть дженериками).

Обоснование

Артериальное давление повышено у многих больных диабетом 2 типа. Это приводит к возникновению целого спектра нарушений здоровья в последующем периоде, в частности к появлению заболеваний сердечно-сосудистой системы (в том числе к инсульту), ухудшению зрения и нарушению функции почек.

Доказательная база

Обзор доказательной базы рассматриваемой в этом разделе проблемы содержится во многих методических указаниях, касающихся как непосредственно сахарного диабета [ 1 -4], так и гипертензии [5, 6], а также сердечно-сосудистых заболеваний [7] и почечной недостаточности (см. раздел "Поражение почек"). Материалом для доказательной базы служат данные, полученные в клинических испытаниях, включавших главным образом больных с диабетом [8] или с повышенным артериальным давлением [9].
Рекомендации по методам и целям антигипертензивной терапии, содержащиеся в отдельных методических указаниях, отличаются незначительно. Имеющиеся различия отражают разные подходы к выбору целевой величины артериального давления, достижение которой у некоторых пациентов представляет значительную трудность. Последнее обстоятельство внушает известную долю неуверенности, особенно когда для получения желаемого результата приходится назначать сразу большое количество различных препаратов. В исследовании UKPDS положительный эффект от снижения артериального давления, проявлявшийся в уменьшении частоты осложнений (особенно инсульта и ретинопатии), отмечался после его стабилизации на уровне 144/82 мм рт.ст. в условиях жесткого контроля [8]. Этот результат совпадал с данными, полученными в исследовании оптимальной терапии гипертензии (НОТ) [9]. В то же время эпидемиологический анализ материалов исследования UKPDS показал, что для проявления благотворного действия антигипертензивной терапии в общей популяции больных диабетом необходимо значительно более существенное уменьшение артериального давления. Этот вывод подтверждается данными другого клинического испытания, в котором удалось понизить артериальное давление до 128/75 мм рт.ст. [1]. Рекомендуемый целевой уровень артериального давления ниже 130/80 мм рт.ст. для больных сахарным диабетом 2 типа в отсутствие нефропатии соответствует рекомендациям новейших методических указаний [1-3, 5, 6].
Обзор методов измерения артериального давления содержится в руководстве, которое недавно было издано в Австралии [1]. Метаанализ результатов самоконтроля артериального давления выявил небольшое, но статистически достоверное снижение последнего [10]. Изменение образа жизни (в том числе уменьшение веса тела, потребления соли и алкоголя в сочетании с усилением физической активности) способствует снижению систолического артериального давления на 4-10 мм рт.ст. (см. раздел "Управление образом жизни").
Во многих рандомизированных исследованиях было установлено, что антигипертензивная терапия приводит к уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности среди больных диабетом. Многие лекарственные средства для этой цели (ингибиторы АСЕ, бета-адренергические блокаторы и тиазидные диуретики в низких дозах) обладают достаточно высокой эффективностью. Выбор того или другого препарата для данного больного сахарным диабетом определяется множеством факторов, включая профиль риска (наличие тяжелых поражений сердечно-сосудистой системы, почек), индивидуальные предпочтения, характер терапии в предшествовавшем периоде и стоимость текущего лечения. Тиазидные диуретики могут оказывать нежелательное действие на концентрацию глюкозы, липидов и калия в крови, а бета-адренергические блокаторы - на концентрацию липидов и уровень гликемии. Вместе с тем ни в одном РКИ не было отмечено увеличения смертности больных диабетом 2 типа, получавших перечисленные препараты [1]. Клиникопрактические указания по профилактике и лечению сахарного диабета в Канаде, базирующиеся на результатах исследования ALLHAT [2], не рекомендуют использовать альфа-адренергические блокаторы в качестве средств первой линии терапии для снижения артериального давления.
В австралийском руководстве [ 1 ], где приводится анализ стоимости антигипертензивной терапии и используются данные исследования UKPDS [1 1], делается вывод об экономической обоснованности контроля уровня артериального давления у больных диабетом 2 типа.
Возможность эффективного контроля артериального давления и сопутствующего улучшения состояния пациентов зависит от выполнения ими соответствующих врачебных предписаний. Предикторами отступления от данных рекомендаций служат некоторые представления о здоровье и болезни, диктуемые культурной средой пациента, сложный режим терапии, наличие побочных эффектов, большое количество назначенных лекарственных препаратов и отсутствие благоприятного социального окружения. Все эти вопросы необходимо обсудить с пациентом, если предписанная терапия не дает ожидаемого результата.

Оценка

Необходимо проанализировать данные о величине артериального давления, имеющиеся в медицинских документах данного пациента за последние 12 месяцев, а также меры, предпринимавшиеся для снижения его повышенного уровня. Следует также определить долю лиц (в процентах), имеющих целевой уровень артериального давления (130/80 мм рт.ст.), и процент пациентов, у которых он превосходит эту величину и которые получают лечение, включающее изменение образа жизни и медикаментозную терапию. Кроме того, подлежит оценке наличие пригодных для работы сфигмоманометров и манжет к ним, а также наличие соответствующим образом подготовленных медицинских работников, умеющих качественно измерять артериальное давление.

Условия реализации

Необходимо оборудование для измерений величины артериального давления, техническое обслуживание этого оборудования и обучение персонала работе с ним. Столь же необходимы протоколы антигипертензивной терапии, разработанные с учетом доступности соответствующих лекарственных средств, обеспечение больных этими средствами, подбор и коррекция назначаемых доз. Больных следует обучать управлению образом жизни (см. раздел "Управление образом жизни").

Сопутствующие соображения

Контроль артериального давления является одним из наиболее рентабельных способов профилактики сосудистых осложнений у больных диабетом 2 типа. Назначению антигипертензивной терапии обычно предшествуют попытки изменить образ жизни больного, хотя сами по себе они, как правило, не дают существенного эффекта. Поскольку эффективность отдельных лекарственных препаратов, даже при их максимальных дозировках, недостаточна для получения желаемого результата, чаще всего рекомендуется комбинированная терапия, благотворное действие которой было установлено еще в исследовании UKPDS. Однако и в этом случае необходим регулярный мониторинг и коррекция доз, до тех пор пока не будет достигнут целевой уровень артериального давления либо предельная эффективность данного вида терапии.

Перечень литературы

  1. Jerums G, Colagiuri S, Panagiotopoulos S, Meng C, Colagiuri R. Evidence Based Guidelines for Type 2 Diabetes: Blood pressure control. Canberra: Diabetes Australia & NHMRC, 2004. http://www.diabetesaustralia.com.au
  2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S113-S116. http://www.diabetes.ca
  3. American Diabetes Association Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28(Suppl 1): S4-S36.
  4. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
  5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr JL, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72.
  6. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.
    http://www.eshonline.org/documents/2003_guidelines.pdf
  7. Hutchinson A, McIntosh A, Griffiths CJ, Amiel S, Bilous R, Chaturvedi N, et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes. Blood pressure management. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2002. http://www.nice.org.uk/pdf/bloodpressure_full_guideline.pdf
  8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
  9. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof D, Julius S, Menard J, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.
  10. Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004; 329: 145-48.
  11. UK Prospective Diabetes Study Group. Cost effectiveness analysis of improved blood pressure control in hypertensive patients with type 2 diabetes: UKPDS 40. BMJ 1998; 317: 720-26.


 
« Респираторные заболевания у детей   Сведения о герпетической инфекции »