Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний посредством контроля концентрации глюкозы и артериального давления в сочетании с изменением образа жизни рассматриваются в соответствующих разделах настоящего Руководства (см. разделы "Контроль уровня глюкозы", "Контроль артериального давления" и "Управление образом жизни"). В данном разделе рассматриваются вопросы оценки риска сердечно-сосудистых расстройств, терапии с целью изменения концентрации липидов и антиагрегационной терапии.

Рекомендации

Стандартная помощь

СС1 Риск возникновения сердечно-сосудистого расстройства оценивают одновременно с установлением диагноза "сахарный диабет", а в последующем - по меньшей мере ежегодно. Оцениваются следующие показатели:

  1. наличие сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) в прошлом или настоящем;
  2. возраст и показатель массы тела (ожирение по абдоминальному типу);
  3. наличие обычных факторов риска ССЗ, включая курение и повышенную концентрацию сывороточных липидов, а также раннего начала ССЗ в семейном анамнезе;
  4. другие проявления метаболического синдрома и нарушения почечной функции (в том числе низкая концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности, повышенная концентрация триглицеридов и высокая скорость экскреции альбумина);
  5. наличие фибрилляции предсердий (как фактора риска инсульта).

При проведении описанных оценок нельзя использовать уравнения риска, предназначенные для обследований пациентов без диабета. Следует использовать аппарат оценок и информации, применявшийся в исследовании UKPDS.
СС2 Необходимо обеспечить оптимальное лечение больных посредством изменения образа их жизни (см. раздел "Управление образом жизни") и мер, направленных на нормализацию концентрации глюкозы и артериального давления (см. разделы "Контроль уровня глюкозы" и "Контроль артериального давления").
СС3 Больным, поддающимся убеждению, следует рекомендовать бросить курить или уменьшить потребление табака.
СС4 Больным с признаками ССЗ или повышенным риском его возникновения назначают ежедневный прием аспирина в дозе 75-100 мг (за исключением случаев его непереносимости или неконтролируемого артериального давления).
СС5                                                         Назначают активное лечение для нормализации профиля сывороточных липидов, включающее:

  1.  статин в стандартной дозе для всех пациентов старше 40 лет (или при наличии ССЗ);
  2.  статин в стандартной дозе для всех пациентов старше 20 лет при наличии микроальбуминурии или при особенно высоком риске ССЗ;
  3. фенофибрат в дополнение к статину для пациентов, имеющих концентрацию сывороточных триглицеридов более 2,3 ммоль/л (более 200 мг%) на фоне максимально возможного контроля концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности;
  4. другие лекарственные средства, снижающие концентрацию липидов в крови (эзетимиб, никотиновая кислота медленного высвобождения, концентрированные омега-3 жирные кислоты), - для пациентов с непереносимостью обычных препаратов или невозможностью добиться с их помощью требуемого уровня липидов в крови.

Во время каждого очередного визита пациента следует повторно определять концентрацию липидов, чтобы оценить, в какой степени терапия в предшествовавшем периоде позволила приблизиться к целевым уровням: для холестерина липопротеидов низкой плотности - менее 2,5 ммоль/л (менее 95 мг%), для триглицеридов - менее 2,3 ммоль/л (менее 200 мг%) и для холестерина липопротеидов высокой плотности - более 1,0 ммоль/л (более 39 мг%).
СС6 Больных с возможным или имеющимся заболеванием периферических артериальных сосудов, а также пациентов с ишемической болезнью сердца или явным поражением сонных артерий следует как можно раньше направлять на дополнительное обследование с целью решения вопроса о необходимости реваскуляризации.

Расширенная помощь

ССр1 Проводятся те же оценки, что и при оказании стандартной помощи, но с более агрессивным обследованием с целью выявления асимптоматического заболевания периферических артериальных сосудов, ишемической болезни сердца или поражения сонных артерий. Также более тщательно исследуется липидный профиль сыворотки для уточнения концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности и аполипопротеидов. Целесообразно привлечь к этому обследованию специалиста-липидолога.
ССр2 Проводятся такие же мероприятия, как при оказании стандартной помощи, но с более агрессивным подавлением уровня сывороточных липидов посредством множественной терапии и применения более дорогих и эффективных статинов (за исключением случаев, когда у пациента сохраняется целевой уровень концентрации триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности).
ССр3 При необходимости антиагрегационной терапии аспирин заменяют клопидогрелем; это прежде всего относится к больным с множественными сердечно-сосудистыми расстройствами или заболеванием периферических артериальных сосудов, а также к пациентам, перенесшим в прошлом коронарное шунтрирование.
ССр4 В качестве дополнительных средств профилактики ССЗ можно использовать блокаторы ренин-ангиотензиновой системы.

Минимальная помощь

ССм1 Проводятся те же оценки, что и при оказании стандартной помощи, по возможности определяется профиль сывороточных липидов.
ССм2 Проводятся такие же мероприятия, как при оказании стандартной помощи, однако терапия с использованием статинов и фибратов предписывается только в тех случаях, когда возможно их получение от производителей по умеренным ценам, и только больным, имеющим явные ССЗ. Статины можно назначать даже в отсутствие данных о профиле сывороточных липидов.
ССм3 Реваскуляризация обычно недоступна, однако нуждающихся в ней больных следует по возможности направлять на соответствующее обследование.

Обоснование

Сердечно-сосудистые расстройства являются основной причиной заболеваемости и смертности среди больных сахарным диабетом 2 типа. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что риск заболеваемости и смертности у больных с диабетом столь же значителен, как у пациентов с выявленными ССЗ в отсутствие диабета. Особенно велика вероятность неблагоприятного исхода в некоторых когортах, характеризующихся специфическими факторами риска. В связи с этим при сахарном диабете 2 типа центральными объектами оценки и, что еще важнее, агрессивного лечения являются факторы риска ССЗ. Некоторые из этих факторов ассоциируются с качеством контроля артериального давления и концентрации глюкозы в крови и рассматриваются в других разделах настоящего Руководства. Изменение образа жизни в целом оказывает положительное влияние на весь спектр факторов риска ССЗ.

Доказательная база

Эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что сердечно-сосудистые расстройства являются основной причиной смертности среди больных сахарным диабетом 2 типа, столь же многочисленны, как и данные, согласно которым риск смертности намного больше, чем в общей популяции, даже если она характеризуется повышенной частотой сосудистых заболеваний. Более разноречивы сведения о степени повышенного риска. В часто цитируемой работе Хаффнера с соавторами (Haffner et а!.) [1] отмечается, что риск ССЗ у больных диабетом 2 типа сопоставим с таковым у пациентов без диабета, которые ранее перенесли ССЗ, однако этот вывод в целом не подтверждается результатами других исследований [2]. Общепризнано, что больные диабетом 2 типа имеют аномальный, атерогенный профиль сывороточных липидов (характеризующийся высокими концентрациями триглицеридов и липопротеидов низкой плотности при пониженной концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности). Эти данные входят во все основные методические руководства по лечению сахарного диабета, которые рекомендуют проводить оценку полного профиля сывороточных липидов (включая концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности и триглицеридов) как основы для назначения и контроля эффективности терапии этого заболевания [3-7].
Больные диабетом 2 типа могут иметь или не иметь повышенную концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности (как и в общей популяции) на фоне нормального до очень высокого отношения концентраций триглицеридов и липопротеидов высокой плотности. Это сильно затрудняет выбор терапии, поэтому ее методы, предлагаемые в отдельных руководствах на доказательной основе, значительно различаются. Другой проблемой является оценка рисков. Исследование профилактики сердечных заболеваний (HPS), в котором оценивалась терапевтическая эффективность симвастатина, включало больных диабетом независимо от степени риска возникновения сердечно-сосудистых расстройств; оно продемонстрировало благотворные последствия применявшегося лечения [8]. Комплексное исследование эффективности терапии больных сахарным диабетом аторвастатином (CARDS) также включало больных без явных признаков ССЗ и тоже дало положительные результаты [9]. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования статинов для лечения больных с диабетом 2 типа в возрасте старше 40 лет без оценки риска ССЗ. Этот вывод, однако, не получил всеобщего признания.
Положение осложняется трудностью оценки риска возникновения ССЗ у больных диабетом вследствие его двух- или трехкратной недооценки при использовании таблиц, графиков и формул из фрэмингхемского (Framingham) исследования. Это побудило специалистов НИККП предложить оценивать риск исходя из более низких пороговых показателей, чем в то время было принято в Великобритании [6]. Однако использование системы оценок, заимствованной из исследования UKPDS, не позволяет правильно рассчитать риск ССЗ [10]. В то же время данные расчетов свидетельствуют о его неизбежном повышении у больных диабетом, имеющих дополнительные факторы риска ССЗ. Это свидетельствует о целесообразности широкого применения статинов для лечения диабета у пациентов средней и старшей возрастных групп. В методических указаниях Канадской диабетической ассоциации подчеркивается наличие строгой доказательной базы, позволяющей считать что практически любой пациент с диабетом 2 типа имеет высокий риск ССЗ [5]. В то же время аналогичные данные о степени риска ССЗ у больных с рано возникшим диабетом 2 типа немногочисленны, хотя есть основания считать, что он, вероятно, выше, чем у их сверстников без диабета.
В большинстве методических рекомендаций, имеющих строгую доказательную базу, не рассматривается соотношение затрат и ожидаемых выгод при терапии диабета статинами. Подразумевается, что такая терапия рентабельна. В последнее время цена на симвастатин во многих странах значительно снизилась в связи с истечением срока патента. По всей вероятности, это действительно сделает терапию с его использованием экономически оправданной в большинстве стран мира.
Имеющиеся методические руководства затрагивают также вопросы нормализации концентрации сывороточных триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности. Этот аспект терапии сахарного диабета имеет относительно слабую доказательную базу, хотя общепризнано, что при повышенной концентрации триглицеридов в крови показано применение фибратов (существует отрицательная корреляция между концентрациями триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности). Сохраняются, однако, различия во мнениях относительно дозировок фибратов и способов их применения в комбинации со статинами. Возможно, результаты исследования FIELD дадут ответ на эти вопросы в конце 2005 года.
Существуют известные опасения относительно безопасности терапевтического применения лекарственных средств, снижающих концентрацию липидов в крови, и даже возможности угрожающих жизни ситуаций, обусловленных их некротизирующим действием на мышечную ткань. Тем не менее благотворный эффект такой терапии намного превосходит риск отрицательного действия этих препаратов (при соблюдении определенной предосторожности) даже в тех случаях, когда фибраты (за исключением гемфиброзила) применяются в комбинации со статинами для лечения больных с повышенным риском возникновения ССЗ.
Слабее доказательная база терапии другими лекарственными средствами, предназначенными для понижения концентрации липидов в крови, такими как никотиновая кислота медленного высвобождения, концентрированные омега-3 жирные кислоты или эзетимиб. Эти препараты практически не рассматриваются в опубликованных методических указаниях с доказательной базой, за исключением изданного в Австралии руководства по контролю уровня липидемии [4]. Кроме того, перечисленные лекарственные средства непропорционально дороги в сопоставлении с их терапевтической эффективностью, не говоря уже о том, что, как отмечается в австралийском руководстве, некоторые из них в той или иной степени отрицательно влияют на качество контроля гликемии. В связи с этим их следует рекомендовать только в тех случаях, когда больные плохо переносят препараты первой линии терапии или когда последние не обеспечивают желаемого уменьшения концентрации липидов.
Вопросы антиагрегационной терапии также освещаются в некоторых методических рекомендациях (особенно подробно - в австралийском руководстве по профилактике макрососудистых нарушений и в руководстве НИККП по снижению концентрации липидов [3, 6]). В целом рекомендации сводятся к широкому применению аспирина в невысоких дозах, а наиболее типичные примеры эффективности такой терапии были получены в исследованиях НОТ и ранней терапии диабетической ретинопатии (ETDRS) [11, 12]. В руководстве Канадской диабетической ассоциации [5] упоминается о недавно проведенном метаанализе антиагрегационной терапии, который выявил достоверное (на 22±2% [±SE]) уменьшение частоты сосудистых расстройств у всех пациентов с повышенным риском ССЗ, участвовавших в 1 95 клинических испытаниях, и только на 7±8% - у больных диабетом в 9 исследованиях (недостоверное снижение) [14]. Несмотря на эти результаты, эффективность антиагрегационной терапии признается многими специалистами, хотя в руководствах НИККП [6] и Шотландской интерколлегиальной рекомендательной сети (ШИРС) [7] предлагается ограничить ее применение (в связи с риском кровотечений) и назначать только пациентам с хорошо просчитанным риском (большинство которых все равно составляют больные диабетом 2 типа), соблюдая при этом осторожность в связи с возможностью неконтролируемой гипертензии. Применение клопидогреля (по меньшей мере столь же эффективного, но более дорогого) рекомендуется только в случаях плохой переносимости аспирина.
Большинство других аспектов профилактики ССЗ, включая контроль концентрации глюкозы в крови и артериального давления, усиление физической активности и уменьшение массы тела, рассматривается в других разделах настоящего Руководства. Имеется обширная доказательная база для интегрированной множественной терапии факторов риска у пациентов с особенно высокой вероятностью возникновения ССЗ (например, при микроальбуминурии), свидетельствующая о возможности эффективного устранения как абсолютных, так и относительных факторов риска [15]. Вопрос о частоте ССЗ у курящих больных диабетом обычно не рассматривается, а предлагаемые рекомендации находятся в русле общей медицинской практики и основываются на данных для общей популяции.

Оценка

Оцениваются конечная концентрация липидов в крови, в первую очередь холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, а также количество пациентов (особенно с возможными или существующими сердечно-сосудистыми расстройствами), получающих терапию статинами, фибратами и аспирином. Частота исходов с сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно с трудом поддается оценке, если не считать случаев обследования очень больших популяций.

Условия реализации

Рекомендации должны основываться на результатах оценки полного профиля сывороточных липидов, дополненных данными биохимических исследований, и исходить из доступности как минимум аспирина, статинов и фибратов. Необходимо обеспечить ежегодную оценку результатов терапии и их должную регистрацию.

Сопутствующие соображения

Существует настоятельная потребность решения проблемы снижения риска сердечно-сосудистых расстройств у больных диабетом 2 типа, причем имеются хорошие предпосылки
для выполнения этой задачи. Очевидна необходимость экстраполяции некоторых данных, имеющихся по отдельным группам лиц без диабета, например в отношении терапии аспирином. Поскольку частота нежелательных явлений у больных диабетом значительно выше, то соотношение затрат и выгод при их лечении (и особенно при первичной профилактике) также гораздо лучше - отсюда относительно низкий риск экстраполяции. Такой вывод представляется особенно обоснованным ввиду того, что процессы поражения артериальных сосудов у больных диабетом 2 типа патологически сходны с таковыми в общей популяции, хотя тяжесть их обычно выше (как это имеет место при нарушении тромбоцитарного гемостаза).
Указанные соображения диктуют необходимость более агрессивного терапевтического вмешательства. Предпочтение отдается статинам и аспирину, применение которых особенно хорошо обосновано. Вместе с тем ассоциация гипертриглицеридемии и низкой концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности с низкой эффективностью терапии, а также ограниченный объем данных по этому вопросу предполагают целесообразность назначения фибратов. В этой ситуации оценка риска имеет относительно небольшое значение, однако полезна в образовательном плане и, очевидно, может проводиться только формально, на основании достоверных расчетов для когорт больных диабетом, длительное время получающих соответствующую терапию.

Перечень литературы

  1. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-34.
  2. Evans JMM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002; 324: 939-42.
  3. Newman H, Colagiuri S, Chen M, Colagiuri R. Evidence Based Guidelines for Type 2 Diabetes: Macrovascular disease. Canberra: Diabetes Australia & NHMRC, 2004. http://www.diabetesaustralia.com.au
  4. Best J, Colagiuri S, Chen M, Colagiuri R. Evidence Based Guidelines for Type 2 Diabetes: Lipid Control. Canberra: Diabetes Australia & NHMRC, 2004. http://www.diabetesaustralia.com.au
  5. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S58-S65. http://www.diabetes.ca
  6. McIntosh A, Hutchinson A, Feder G, Durrington P, Elkeles R, Hitman GA, et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: Lipids Management. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2002. http://www.nice.org.uk/pdf/lipidsfull_guideline.pdf
  7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55. Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
  8. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005-16.
  9. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HAW, Livingston SJ, et al., on behalf of the CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in Type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-96.
  10. Stevens R, Kothari V, Adler AI, Stratton IM, Holman RR. UKPDS 56: The UKPDS Risk Engine: a model for the risk of coronary heart disease in type 2 diabetes. Clin Sci 2001; 101: 671-79.
  11. ETDRS Investigators. Aspirin effects on mortality and morbidity in patients with diabetes mellitus. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report 14. JAMA 1992; 268: 1292-300.
  12. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-62.
  13. Eccles M, Freemantle N, Mason J. North of England evidence based guidelines development project: Evidence based clinical practice guideline: aspirin for the secondary prophylaxis of vascular disease in primary care. BMJ 1998; 316: 1303-09.
  14. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71-86.
  15. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving H-H, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with Type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-93.


 
« Респираторные заболевания у детей   Сведения о герпетической инфекции »