Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Скрининг поражения глаз - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Настоящее Руководство касается профилактической помощи больным диабетом. Поэтому в него не включены вопросы дальнейшего исследования специалистом-офтальмологом выявленной ретинопатии, использования лазерного и иных воздействий на сетчатку, витрэктомии и других видов третичной помощи. Отмечается наличие обширной доказательной базы этих технологий для предотвращения потери зрения.

Рекомендации

Стандартная помощь

ПГ1 Состояние глаз у больных диабетом 2 типа оценивают одновременно с установлением
диагноза "сахарный диабет", а в последующем - ежегодно. Такие осмотры являются частью формального процесса, который включает:

  1. измерение и документацию остроты зрения с коррекцией обычными или "дырчатыми" очками;
  2. выявление и оценку тяжести ретинопатии:
  3. посредством фотографирования сетчатки через расширенный зрачок специалистом, имеющим соответствующую подготовку, или
  4. в процессе осмотра офтальмологом.

ПГ2 Следует разъяснить больному диабетом необходимость оценки состояния его глаз.
ПГ3 Для расширения зрачка используют тропикамид, если отсутствуют противопоказания к
его применению (после беседы с пациентом и получения согласия на проведение исследования).
ПГ4 В зависимости от результатов исследования глаза назначают срок очередной оценки: во время следующего рутинного ежегодного осмотра или раньше; при невозможности проведения исследования "на месте" пациента направляют к офтальмологу.
Рекомендуется следующая частота скрининга поражения глаз:

  1. через каждые 12 месяцев, если отсутствуют изменения сетчатки или имеется минимальная, не прогрессирующая офтальмопатия,
  2. раз в 3-6 месяцев, если выявлено ухудшение по сравнению с предыдущим осмотром,
  3. чаще - во время беременности.

ПГ5 Исследование глаз специалистом необходимо в следующих случаях:

  1. немедленно (в тот же день):
  2. при внезапной потере зрения,
  3. при появлении признаков отслойки сетчатки;
  4. в течение 1 недели:
  5. при наличии признаков преретинального кровоизлияния и/или кровоизлияния в стекловидное тело,
  6. при формировании новых сосудов или рубеоза радужки;

• в течение 1-2 месяцев:

  1. при прогрессирующем поражении сетчатки,
  2. при необъяснимом ухудшении остроты зрения,
  3. при макулярном отеке,
  4. при непонятных изменениях сетчатки,
  5. при наличии катаракты,
  6. при невозможности визуализации глазного дна.

ПГ6 Необходимо разъяснить пациенту, что риск возникновения или прогрессирования
поражения глаз можно уменьшить посредством адекватного контроля концентрации глюкозы и липидов в крови, а также артериального давления (см. соответствующие разделы Руководства).
ПГ7 Следует объяснить пациенту, что наличие диабетической ретинопатии не является
противопоказанием для терапии аспирином, если она рекомендована для предотвращения сердечно-сосудистых расстройств.
ПГ8 Необходимо рекомендовать больному периодическое измерение внутриглазного давления.

Расширенная помощь

ПГр1 Состояние сетчатки оценивается так же, как при оказании стандартной помощи,
однако дополнительно может быть проведено семипольное стереоскопическое цветное фотографирование глазного дна с последующей интерпретацией снимков опытным специалистом (в тех случаях, когда фотографирование осуществляет неофтальмолог).

Минимальная помощь

ПГм1 Прямая фундоскопия через расширенный зрачок проводится специалистом (не обязательно офтальмологом), входящим в обслуживающую больного группу и имеющим соответствующую подготовку и опыт диагностики ретинопатии.
ПГм2 Оценивается острота зрения.
ПГм3 Повторные осмотры, направление больного к специалисту-офтальмологу и профилактическое лечение - как при оказании стандартной помощи.

Доказательная база

Общие руководства по лечению сахарного диабета, в которых рассматриваются вопросы скрининга глазных болезней [1-4], имеют доказательную базу, сформированную еще в 1970-х годах с использованием данных Висконсинского эпидемиологического исследования диабетической ретинопатии (WESDR), исследования рабочей группы по диабетической ретинопатии (DRS) и ETDRS [5-7]. Результаты перечисленных исследований заложили основу для скрининга сетчатки и лазерной терапии ее поражений. В процессе этих исследований сформировались "золотой стандарт" скрининга с использованием семипольных стереоскопических цветных фотографий глазного дна и система градации выявляемых нарушений. Новейшие достижения в области цифровой фотографии значительно расширяют возможности получения и передачи изображений и открывают перспективы для автоматической градации поражений сетчатки; этот вопрос рассматривается в методическом руководстве НИККП по лечению сахарного диабета 1 типа [8].

Важность скрининга поражения глаз у больных диабетом 2 типа при установлении диагноза заболевания обусловлена тем, что к этому времени от 21 до 39% пациентов уже имеют ретинопатию различной тяжести, в том числе и угрожающую потерей зрения [3]. В исследовании WESDR 1,6% больных диабетом были признаны слепыми [5]. У больных диабетом 2 типа, не имевших ретинопатии на момент диагностики основного заболевания, риск развития угрожающих зрению поражений сетчатки на протяжении последующих двух лет не превышал 1% [1]. Единое мнение относительно целесообразности ежегодного скринингового обследования таких больных отсутствует. Методические указания Канадской диабетической ассоциации рекомендуют проводить подобное обследование раз в 1 или 2 года [3], а согласно трем другим руководствам [1,2, 4], оно должно проводиться ежегодно; однако при этом подчеркивается необходимость получения дополнительной информации для выявления подгрупп пациентов, которые без ущерба для себя могут обследоваться с более длительными интервалами [2]. Другой важной причиной ухудшения зрения у больных сахарным диабетом является катаракта, которая встречается у них в 2 раза чаще, чем в отсутствие этого заболевания [1].
Важное значение оптимального контроля концентрации глюкозы и артериального давления (см. соответствующие разделы настоящего Руководства) вытекает из данных исследования UKPDS, согласно которым такой контроль позволяет снизить риск развития микрососудистых осложнений диабета [9, 10]. Терапевтическая эффективность аспирина оценивалась в исследовании ETDRS (результаты опубликованы в [3]). В этом исследовании было установлено, что высокая концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности ассоциируется с появлением твердых экссудатов [11].
Последний обзор методов скрининга поражения глаз показывает, что наилучшие результаты дает цифровое фотографирование, обеспечивающее высокую чувствительность и специфичность исследования наряду с высоким качеством получаемых данных [8]. В исследовании ШИРС было установлено, что чувствительность прямой офтальмоскопии редко достигает 80%, даже когда она проводится высококвалифицированным специалистом [1]. При оценке стоимости скрининга поражения глаз [2] основное внимание уделялось зависимости соотношения затрат и выгод от таких показателей, как чувствительность и специфичность процедур обследования, частота выявляемых расстройств и характер помощи больным.

Обоснование

Диабетическая ретинопатия является самым частым осложнением диабета и основной причиной потери зрения. Наиболее серьезную проблему у больных диабетом 2 типа представляет поражение (макулопатия) участка сетчатки, который отвечает за острое и центральное зрение (макулярная область вокруг ямки), хотя не менее важное значение имеет классическая ретинопатия с образованием новых сосудов и последующим ухудшением зрения. Адекватный контроль концентрации глюкозы и артериального давления (рассматриваемый в других разделах Руководства) помогает предотвратить возникновение или замедлить прогрессирование ретинопатии, однако у большинства больных она развивается бессимптомно и впервые проявляется, когда изменения в сетчатке заходят уже слишком далеко. Поэтому столь большое значение придается раннему выявлению признаков ретинопатии во время регулярных осмотров больного, которые помогают своевременно диагностировать изменения, угрожающие потерей зрения, и назначить лазерную терапию для ее предотвращения.

Оценка

Регистрируется относительное число осмотров (в процентах), включавших оценку состояния зрения на протяжении 12-месячного периода. Для анализа выявленных случаев ретинопатии, угрожающей потерей зрения, или уменьшения остроты зрения привлекается специалист-офтальмолог (либо пациент направляется к нему для дополнительного обследования). Необходима комиссионная проверка служб, осуществляющих скрининг глазных болезней, для оценки их укомплектованности соответствующим образом подготовленными специалистами и обеспеченности необходимым оборудованием; получение таких данных позволяет, помимо прочего, оценить возможность адекватного обслуживания данной популяции больных диабетом. Подлежат оценке также мероприятия по контролю качества.
Оценка частоты потери зрения значительно затрудняется, если офтальмологическое обследование проводится в отрыве от работы других служб помощи больным диабетом, которые не располагают результатами скрининга зрения.

Условия реализации

Кадровые потребности удовлетворяются формированием штата опытных офтальмологов, оптометристов и других специалистов для проведения скрининговых исследований и наличием достаточного числа офтальмологов для проведения лазерной терапии, а также соответствующим обучением этого персонала. Необходимо, кроме того, оборудование для проведения скрининга и для лечения больных, а также структурированная система их информирования и регистрации результатов обследования. Все методы скрининговых исследований нуждаются в контроле качества. Считается, в частности, что при фотографировании сетчатки такой контроль должен охватывать примерно 1% полученных снимков [1].
Для работы с органами, финансирующими здравоохранение, должна быть создана национальная или региональная консультативная группа, имеющая в своем составе офтальмологов, оптометристов, терапевтов и больных диабетом. Эта группа совместно с финансирующим органом разрабатывает критерии скрининга и последующего лечения, программы обучения и профессиональной подготовки медицинского персонала, пути повышения доступности необходимых средств обслуживания больных, программы популяризации знаний о диабете и сопутствующих глазных заболеваниях, стратегии реализации принятых программ и распространения методических рекомендаций, информационные системы (включая мониторинг поражения глаз у больных диабетом, отдаленные наблюдения за ними, сбор данных текущего и периодического обследования) и составление годовых отчетов с оценкой предварительно выбранных показателей.

Сопутствующие соображения

Центральным вопросом является выбор способа регулярного структурированного обследования посредством обычного офтальмологического осмотра или с помощью современных фотографических технологий. В последнем случае желательно и экономически оправдано применение цифровых камер для фотографирования через расширенный зрачок с целью повышения качества получаемых изображений. В то же время эта методика не выявляет макулярный отек, поэтому должна дополняться проверкой остроты зрения. В тех случаях, когда отсутствует возможность фотографирования и нельзя воспользоваться услугами профессионального офтальмолога, офтальмоскопическое исследование может быть проведено другим специалистом, имеющим необходимую подготовку, что позволяет  выявить многие виды нарушений (хотя и без достаточно высокой точности); такой подход рекомендуется в условиях недостаточной материально-технической обеспеченности скрининговых исследований глаз.
Во многих странах по-прежнему недоступны средства для лазерной терапии в связи с ее высокой стоимостью и отсутствием подготовленных специалистов. Общепризнано, что повышенное внимание поражению глаз при сахарном диабете в процессе обследования больных и регистрации выявляемых нарушений способствует улучшению профилактической помощи на основе индивидуального подхода (посредством оптимизации контроля концентрации глюкозы и артериального давления) и одновременно стимулирует усилия по созданию условий для внедрения лазерной терапии в местную клиническую практику.

Перечень литературы

  1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55. Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
  2. Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, Home P, Feder G, Baker R, et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: Diabetic retinopathy: early management and screening. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2001. http://www.nice.org.uk/pdf/diabetesretinopathyfullreport.pdf
  3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S76-S80. http://www.diabetes.ca
  4. Hammes HP, Bertram B, Bornfeld N, Gandjour A, Parandeh-Shab F, Danne D, et al. Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Retinopathie und Makulopathie. In: Scherbaum WA, Lauterbach KW, Renner R (eds) Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG, 1st edn. Deutsche Diabetes Gesellschaft 2000. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (updated 2004)
  5. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984; 182: 527-32.
  6. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of DRS findings. DRS Report No. 8. Ophthalmology 1981; 88: 583-600.
  7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991; 98: 741-56.
  8. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
  9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.
  10. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
  11. Chew EY, Klein ML, Ferris 3rd FL, Remaley NA, Murphy RP, Chantry K, et al. Association of elevated serum lipid levels with retinal hard exudate in diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Report 22. Arch Ophthalmol 1996; 1 14: 1079-84.


 
« Респираторные заболевания у детей   Сведения о герпетической инфекции »