Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Поражение почек - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Настоящее Руководство касается профилактической помощи больным диабетом. Поэтому в него не включены вопросы дальнейшего исследования специалистом-нефрологом выявленных заболеваний почек и других видов третичной помощи.

Рекомендации

Стандартная помощь

ПП1 Необходимо ежегодно проводить обследование на протеинурию (анализ утренних проб мочи или проб, полученных в произвольные сроки, с помощью тест-полосок).

  1. При положительном результате анализа:
  2. проводят обследование на наличие инфекции мочевого тракта,
  3. лабораторными методами определяют отношение содержания белка и креатинина в моче (ОБК).
  4. При отрицательном результате анализа оценивают содержание альбумина в моче посредством:
  5. лабораторного или "на месте" определения отношения альбумина и креатинина (ОАК) или
  6. полуколичественного определения с помощью тест-полосок на микроальбуминурию (при невозможности оценки ОАК).

Ежемесячно определяют концентрацию креатинина и рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (рСКФ).
ПП2 В случаях повышенных ОБК или ОАК (микроальбуминурия при ОАК более 2,5 мг/ммоль у мужчин и более 3,5 мг/ммоль у женщин, или 30 мг/г) дважды повторяют определения на протяжении последующих 4-х месяцев.

  1. Положительный результат считается подтвержденным, если в двух или трех случаях выявляется протеинурия либо повышенное содержание альбумина в моче.
  2. Если при двух повторных определениях тестируемый показатель не увеличивается, повторные определения проводятся раз в год.

ПП3                                                            Больным диабетом с повышенным содержанием альбумина в моче, или с протеинурией,
или с пониженной рСКФ (менее 90 мл/мин/1,73 м2 и продолжает снижаться) должна быть предоставлена помощь в следующем объеме:

  1. ингибитор АСЕ или A2RB в максимально переносимой дозе;
  2. активная нормализация артериального давления (до 130/80 мм рт.ст. или ниже) посредством медикаментозной терапии или коррекции диеты (уменьшение потребления соли);
  3. интенсивный контроль концентрации глюкозы в крови (содержание HbA по стандарту DCCT - менее 6,5%);
  4. мониторинг изменений ОБК и ОАК, концентраций креатинина и калия в сыворотке, расчет СКФ и обсуждение полученных данных с пациентом;
  5. рекомендация уменьшить ежедневное потребление белков до 0,8 г/кг массы тела (при наличии протеинурии);
  6. интенсивное использование других способов профилактики поражений почек и сердечно-сосудистой системы (в том числе отказ от курения, прием аспирина или препаратов, понижающих концентрацию липидов в крови).

ПП4 Каждые 6 месяцев проводится определение концентраций гемоглобина и ферритина
(при рСКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2), назначается прием препаратов железа или других гематиников; если у больного и после этого сохраняется анемия (гемоглобин ниже 110 г/л у женщин с менструальными циклами или ниже 120 г/л у остальных пациентов), его направляют к нефрологу.
ПП5 Направление к нефрологу показано также после падения рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 или ранее, если у больного выявляются клинические или биохимические нарушения либо отмечается задержка жидкости.

Расширенная помощь

ППр1 Расширенная помощь в целом осуществляется так же, как стандартная, с той разницей, что для выявления альбуминурии всегда используется количественное лабораторное определение ОАК.
ППр2 Дополнительные исследования с целью исключения других возможных причин нарушений почечной функции у больных с повышенными ОБК и ОАК включают определение аутоантител, ультразвуковое и биопсийное исследования.

Минимальная помощь

ППм1 Необходимо ежегодно проводить обследование на протеинурию (анализ утренних проб мочи или проб, полученных в произвольные сроки, с помощью тест-полосок или в тесте с сульфосалициловой кислотой).

  1. При положительном результате анализа:
  2. проводят микроскопическое исследование (и по возможности посев) проб мочи с целью исключения инфекции мочевого тракта;
  3. при наличии соответствующего лабораторного обеспечения определяют отношение содержания белка и креатинина в моче (ОБК); определение повторяют дважды на протяжении последующих 6 месяцев; положительный результат двух или трех определений служит подтверждением протеинурии.
  4. при отрицательном результате анализа последующие определения проводят раз в год.

Концентрацию сывороточного креатинина (или мочевины) по возможности определяют ежегодно.
ППм2 Пациентам с протеинурией должна быть предоставлена помощь в следующем объеме:

  1. рекомендация устранять факторы риска протеинурии (применение болеутоляющих препаратов, потребление алкоголя, использование наркотических или других запрещенных средств), ограничить суточное потребление белков (до 0,8 г/кг массы тела) и отказаться от курения;
  2. снижение артериального давления до уровня менее 130/80 мм рт.ст. посредством антигипертензивной терапии и уменьшения потребления соли;
  3. назначение ингибиторов АСЕ (при их наличии);
  4. уменьшение концентрации глюкозы в крови до целевого уровня;
  5. улучшение профиля сывороточных липидов с помощью имеющихся для этой цели препаратов;
  6. ежегодная оценка тяжести протеинурии и ее прогрессирования;
  7. измерение концентрации креатинина в сыворотке или моче каждые 6 месяцев.

Обоснование

В прошлом заболевания почек у больных диабетом 2 типа не привлекали большого внимания по той простой причине, что продолжительность их жизни была в целом невелика из-за наличия сердечно-сосудистой патологии. Вместе с тем вследствие значительно большей распространенности сахарного диабета 2 типа по сравнению с 1 типом почечная недостаточность у больных первой группы всегда служила важной причиной, определявшей общий высокий уровень заболеваемости и смертности. По мере увеличения числа больных диабетом 2 типа, все более раннего возраста его начала и совершенствования методов профилактики сердечно-сосудистых расстройств влияние нарушений почечной функции в этой популяции также приобретает важное значение. Хотя основное внимание уделяется первичной профилактике (повышению качества контроля концентрации глюкозы и артериального давления после раннего выявления диабета), примеры успешного терапевтического вмешательства на поздних стадия заболевания (см. ниже) свидетельствуют о целесообразности выявления и лечения уже развившегося поражения почек.

Доказательная база

Методические руководства по лечению нефропатии на доказательной основе описывают ранние стадии поражения почек как процесс увеличения скорости экскреции альбумина (СЭА), сопровождающийся переходом "микроальбуминурии" в "макроальбуминурию" (которая отождествляется с протеинурией или "явной нефропатией") [1-6]. Общепризнано, что наилучшим способом для выявления этих расстройств является ежегодное проведение скрининга и определение отношения содержания альбумина и креатинина в моче (с поправкой на ее концентрацию). Вместе с тем предлагаются очень разные критерии микроальбуминурии: ОАК 30 мг/г в США [1], 2,0 и 2,8 мг/ммоль соответственно для мужчин и женщин в Канаде [2] и 2,5/3,5 мг/ммоль (мужчины/женщины) в Европе [3-6]. Соответствующие критерии макроальбуминурии составляют: ОАК 300 мг/г, 20/28 мг/ммоль и 30 мг/ммоль. Подробный обзор скрининговых тестов содержится в руководстве НИККП по лечению диабета 2 типа [4], где особенно много внимания уделяется колебаниям экскреции альбумина в отдельные дни и подчеркивается необходимость в связи с этим проводить дополнительные, подтверждающие анализы. Во всех методических указаниях отмечается важность мониторинга изменений скорости клубочковой фильтрации (которые не всегда происходят синхронно с изменениями экскреции альбумина). Для этой цели проводятся измерения концентрации креатинина в сыворотке, а в последнее время - расчеты СКФ [1,2].
Исследование UKPDS достаточно четко продемонстрировало значение адекватного контроля концентрации глюкозы в крови и артериального давления как способа задержки развития почечных осложнений [7, 8]. Дополнительное подтверждение профилактического значения нормализации артериального давления было получено в клинических испытаниях разнообразных антигипертензивных препаратов; число подобных данных постоянно увеличивается (хотя соответствующие исследования под контролем плацебо больше не проводятся). Выбор лекарственных средств данного типа основывается на имеющейся информации о повышенной эффективности препаратов, влияющих на деятельность ренин-ангиотензиновой системы и благодаря этому оказывающих защитное действие на почки, сосуды и сердце (см. раздел "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний"), не говоря уже о снижении артериального давления. Ингибиторы АСЕ и такие новейшие средства, как A2RB, задерживают прогрессирование микроальбуминурии в макро- у больных диабетом 2 типа с повышенным артериальным давлением [1,2, 9]. Установлено, что A2RB замедляют прогрессирование нефропатии у больных с макроальбуминурией и почечной недостаточностью (при концентрации сывороточного креатинина более 130 мкмоль/л (более 1,5 мг%) [1]. Что касается других антигипертензивных средств для использования в подобных ситуациях, то, как отмечается в методических указаниях КДА, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов не влияют на скорость развития нефропатии, поэтому их не рекомендуется применять в качестве препаратов первой линии терапии у больных с этим расстройством [1].
Требования к целевым показателям артериального давления у больных сахарным диабетом постоянно ужесточаются. В настоящее время большинство специалистов придерживаются мнения о целесообразности его уменьшения у пациентов с альбуминурией до 130/80 мм рт.ст. независимо от СЭА [1,2, 5]. Меньшинство считает, что у больных диабетом 2 типа необходимо снижать артериальное давление до 130/75 мм рт.ст. вместо ранее рекомендовавшейся величины 140/80 мм рт.ст. [4]. В исследовании НИККП обнаружено, что снижение артериального давления менее 135/75 мм рт.ст. уменьшает скорость прогрессирования поражения почек, при этом самое низкое достигнутое среднее артериальное давление составляло 134/75 мм рт.ст. и приносило пользу пациентам с диабетом 2 типа и альбуминурией [4].
Необходимость лечения анемии с началом уменьшения СКФ подтверждается данными исследования анемии и терминального поражения почек у больных диабетом 2 типа (RENAAL), которое показало, что даже слабая анемия ассоциируется с риском прогрессирования почечного расстройства [10].
У больных с микроальбуминурией возрастает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, он становится еще выше после развития протеинурии и/или уменьшения СКФ. Вопросы риска сердечно-сосудистых расстройств рассматриваются в другом разделе настоящего Руководства (см. раздел "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний").

Сопутствующие соображения

Для лечения почечной недостаточности применяется диализ или пересадка почки, однако доступность этих чрезвычайно дорогостоящих методов крайне ограничена во всем мире. Это лишний раз подчеркивает важность и необходимость профилактических мер. Считается, что у больных с положительным результатом анализа мочи на белок с помощью тест-полосок, спустя примерно 9 лет разовьется почечная недостаточность. Одновременно показано, что ее возникновение можно задержать еще на такой же срок при условии адекватного контроля артериального давления. Особенно трудной проблемой является определение целевой величины артериального давления у больных диабетом 2 типа, среди которых преобладают пожилые люди и у которых его снижение до 140/80 мм рт.ст. и менее представляется недостижимым даже в условиях комплексной терапии и оптимальной организации образа жизни. Тем не менее во многих исследованиях удалось добиться уменьшения артериального давления примерно до указанной величины, это предполагает возможность его еще более значительного понижения почти у половины популяции (с соответствующими благотворными последствиями для общего состояния больных).

Условия реализации

Рассмотренные выше способы уменьшения артериального давления отчасти повторяют рекомендации, предложенные в разделе "Контроль артериального давления". Его повторные измерения и корректировка доз терапии особенно необходимы для пациентов с признаками нарушения почечной функции, которым показано периодическое определение концентраций калия и креатинина. Кроме того, как подчеркивается в данном разделе, важное значение имеет лабораторная оценка тяжести микроальбуминурии (или использование для этой цели полуколичественного определения с помощью тест-полосок). Больные должны быть обеспечены разнообразными препаратами для комплексной антигипертензивной терапии, в первую очередь блокаторами ренин-ангиотензиновой системы.

Оценка

Оценивается относительное количество пациентов (в процентах) с приемлемыми показателями содержания альбумина в моче и креатинина в сыворотке. Для больных с нарушенными показателями должны быть указаны меры, предпринятые для нормализации артериального давления, и его достигнутые значения. Указываются также величины рСКФ, при которых больные были направлены к нефрологу.

Перечень литературы

  1. American Diabetes Association Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
  2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S66-S71. http://www.diabetes.ca
  3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55. Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
  4. McIntosh A, Hutchinson A, Marshall S, Barnes D, Brown V, Hopper S, et al. Clinical Guidelines and Evidence Review for Type 2 Diabetes. Renal Disease: Prevention and Early Management. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2002. http://www.nice.org.uk
  5. Hasslacher C, Gandjour A, Redaelli M, Bretzel RG, Danne D, Ritz E, et al. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der Diabetischen Nephropathie. In: Scherbaum WA, Lauterbach KW, Renner R (eds) Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG, 1st edn. Deutsche Diabetes Gesellschaft 2000.
    http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (updated 2002)
  6. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
  7. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.
  8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.
  9. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351: 1952-57.
  10. Mohanram A, Zhang Z, Shahinfar S, Keane WF, Brenner BM, Toto RD. Anemia and end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy. Kidney Int 2004; 66: 1 131-38.


 
« Рефлексотерапия в курортологии   Сведения о герпетической инфекции »