Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Уход за ногами - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

УН1 Во время ежегодного обследования больных диабетом проводится оценка состояния конечностей, которая включает:

  1. выявление изъязвлений или ампутации стопы в анамнезе, симптомов заболевания периферических артерий, трудностей, испытываемых пациентом при уходе за ногами вследствие нарушений зрения или физического состояния;
  2. выявление деформаций стопы (молоткообразные или когтевидные пальцы, костные выступы) и осмотр обуви, выявление видимых признаков нейропатии (сухая кожа, мозоли, расширенные вены), начальных стадий ишемии, деформации или поражения ногтей;
  3. идентификацию нейропатии в исследованиях с использованием 10-граммового моно-филамента (или градуированного камертона на 128 Гц); в качестве альтернативы для количественной оценки можно использовать биотезиометр (пороговая величина риска изъязвления >25 В) или нетравматический укол иглой;
  4. пальпацию сосудов стопы для оценки пульсации (а. dorsalis pedis и a. tibialis posterior) и определения времени исчезновения белого пятна; при слабом пульсе для количественной оценки нарушения можно использовать допплеровское измерение отношения давления на ноге и руке (индекса "лодыжка-плечо"), которое при окклюзии сосудов составляет менее 0,9.

УН2 В рамках программы обучения каждому больному диабетом следует разъяснить необходимость ежегодной оценки состояния нижних конечностей.
УН3 Вместе с пациентом составляется план ухода за ногами, исходя из результатов ежегодных осмотров.
На основании анализа этих результатов и в соответствии с индивидуальными потребностями данного пациента его следует обучить уходу за ногами, принимая во внимание также риск образования язв или ампутации.
УН4 На основании результатов обследования выделяют следующие группы риска:
Отсутствие дополнительного риска: сохранение чувствительности и отсутствие признаков заболевания периферических артериальных сосудов, а также других факторов риска.
Наличие риска диабетической стопы: наличие нейропатии или любого другого фактора риска.
Группа высокого риска:

  1. сниженная кожная чувствительность в сочетании с деформацией стопы или признаками заболевания периферических артерий,
  2. наличие изъязвления или ампутации стопы в анамнезе (очень высокий риск).

Язвы стопы или инфекция: наличие изъязвлений.
УН5 Больные должны получать помощь в соответствии с принадлежностью к той или иной группе риска:
Отсутствие дополнительного риска: с каждым больным согласовывается индивидуальный план лечения, включающий обучение способам ухода за ногами.
Наличие риска диабетической стопы: группа педиатров проводит регулярные, примерно раз в 6 месяцев, осмотры ног каждого пациента.
Во время каждого такого осмотра:

  1. оценивается состояние обеих стоп больного и в соответствии с результатами назначается необходимый местный уход,
  2. оценивается характер используемой обуви и даются необходимые рекомендации по подбору стелек и обуви,
  3. проводится интенсивное обучение способам ухода за ногами.

Группа высокого риска: группа подиатров проводит регулярные, примерно один раз в 3-4 месяца, осмотры ног каждого пациента.
Во время каждого такого осмотра:

  1. оценивается состояние обеих стоп больного и в соответствии с результатами назначается необходимое местное лечение,
  2. оценивается характер используемой обуви и даются необходимые рекомендации по подбору стелек и обуви,
  3. оценивается целесообразность более детального обследования сосудов или направления больного для такого обследования,
  4. оценивается необходимость дальнейшего интенсивного обучения и создаются условия для его проведения.

Язвы стопы или инфекция (включая экстренные ситуации): для оказания помощи больному в течение ближайших 24 часов привлекается мультидисциплинарная группа специалистов, включающая подиатров.
Помощь предоставляется в следующем объеме:

  1. адекватная обработка ран, включая удаление отмерших тканей и перевязку;
  2. назначение в случае необходимости системной терапии антибиотиками (обычно длительной) для лечения целлюлита или костной инфекции с использованием в качестве средств первой линии терапии пенициллинов, макролидов, клиндамицина и/или метронидазола, а в качестве препаратов второй линии - ципрофлоксацина или ко-амоксиклава;
  3. оптимизация распределения давления на стопу (в том числе с использованием разгрузочных приспособлений при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний), выявление и лечение сосудистой недостаточности (включая направление больного на специализированное обследование);
  4. по показаниям (при подозрении на остеомиелит) оценивается состояние костей, проводятся радиологическое исследование, сканирование, ЯМР-томография и биопсийное исследование;
  5. обеспечивается оптимальный контроль концентрации глюкозы в крови;
  6. предоставляется консультация обувщика и ортопедические средства (например, стельки), после заживления ран проводятся индивидуальные беседы с целью профилактики рецидивов язв и инфекции.

УН6 Ампутация назначается только в следующих случаях:

  1. после тщательного обследования сосудов соответствующими специалистами,
  2. при невозможности устранить ишемические боли в состоянии покоя с помощью анальгетиков или посредством реваскуляризации,
  3. при невозможности устранить угрожающую жизни инфекцию стопы другими способами, когда незаживающая язва сопровождается более серьезными последствиями по сравнению с ожидаемыми после ампутации.

Группа, обслуживающая больных с диабетической стопой, должна включать врачей, имеющих опыт работы с такими пациентами, специалистов в области общего обучения больных и обучения уходу за ногами (обычно подиатров или медсестер, получивших соответствующую подготовку).

Расширенная помощь

УНр1 Содержание и способы предоставления расширенной помощи в целом такие же, как при оказании стандартной помощи, однако обслуживающая больных мультидисциплинарная группа может быть пополнена сосудистыми и ортопедическими хирургами, ортопедами, социальными работниками и психологами.
УНр2 Проводятся измерения давления на разных участках стопы, тщательное сканирование сосудов и ангиография.

Минимальная помощь

УНм1 Чувствительность оценивают с помощью 10-граммового монофиламента или градуированного камертона, в сочетании с нетравматической одноразовой иглой или без нее.
УНм2 Для антимикробной терапии используют препараты из группы пенициллинов, макролидов и/или метронидазола, при инфекциях глубоких тканей их вводят внутривенно, корректируя их дозы в соответствии с реакцией пациента и с результатами микробиологического посева.
УНм3 Состояние сосудов стопы оценивают только на основании периферической пульсации и времени исчезновения белого пятна.
УНм4 При назначении более тщательного обследования сосудов исходят из результатов первичного обследования с учетом местных возможностей для реваскуляризации.

Обоснование

Язвы и ампутация стопы являются одной из основных причин ухудшения здоровья больных сахарным диабетом и важнейшей статьей расходов на оказание им медицинской помощи. Вопросы первичной профилактики поражений нервов и сосудов, составляющих патологическую основу заболевания нижних конечностей, рассматриваются в других разделах настоящего Руководства. Вторичная помощь пациентам, имеющим такие факторы риска, также позволяет значительно уменьшить бремя заболеваемости и связанных с нею затрат как для самого больного, так и для общества в целом.

Доказательная база

На протяжении последних лет проблема ухода за ногами при сахарном диабете неоднократно становилась предметом обсуждения, как имеющая непосредственное отношение к улучшению состояния больных и к снижению затрат на оказание им специализированной помощи [1-10].
Авторы изданных методических руководств единодушны во мнении, что регулярное формальное обследование с целью выявления пациентов с повышенным риском поражения конечностей, более углубленное исследование лиц, входящих в группу высокого риска, и интенсивное лечение больных с активными язвами и инфекцией позволяют значительно сократить затраты, связанные с ампутацией и последующей реабилитацией больных. Также общепризнана важность обучения всех больных диабетом, и особенно лиц с повышенным риском возникновения синдрома диабетической стопы [11]. Современные руководства на доказательной базе рекомендуют проводить обучение для всех больных (с большей интенсивностью в группе риска), а также сосудистые вмешательства при наличии критической ишемии в связи с важной ролью последней в формирования язв стопы.

Сопутствующие соображения

Мнения специалистов относительно необходимости и способов ухода за ногами при сахарном диабете существенно не различаются. Большинство рекомендаций, содержащихся в методических указаниях с формальной доказательной базой, можно реализовать даже при наличии минимальных финансовых ресурсов для оказания помощи больным диабетом. Иногда достаточно попросить больного снять обувь и осмотреть его ногу, чтобы спасти его от инвалидности и превращения в бесполезного члена общества.

Условия реализации

Разработка протоколов, структурированных систем регистрации данных и информации пациентов должна быть дополнена соответствующей подготовкой специалистов для проведения скрининговых исследований и оказания помощи больным диабетом. Необходимо, в частности, обучение немедицинского персонала (подиатров или лиц, выполняющих их функции) и привлечение его к участию в помощи больным диабетом. Также необходимо наладить сотрудничество с ортопедами, поставщиками обуви и специалистами по разгрузочным приспособлениям. По согласованию с сосудистыми хирургами следует закупить оборудование для сканирования и проведения операций на сосудах. Следует разъяснять планирующим органам социально-экономические последствия заболевания ног у больных диабетом с целью получения организационной и финансовой поддержки проводимых профилактических мероприятий.

Оценка

Проводится учет ежегодно выявляемых случаев изъязвления стопы и сопутствующей госпитализации, оцениваются эффективность заживления ран за определенное время и частота ампутаций на разных уровнях конечности.

Перечень литературы

  1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55. Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
  2. Morbach S, Muller E, Reike H, Risse A, Spraul M. Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Prevention des diabetischen FuBsyndroms. In: Scherbaum WA, Kiess W, Landgraf R (eds) Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG. Diabetes und Stoffwechsel 2004; 13 (Suppl 2). http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
  3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S74-S75. http://www.diabetes.ca
  4. National Institute for Clinical Excellence. Type 2 diabetes - footcare. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=101518
  5. Institute for Clinical Systems Improvement (Bloomington, MN, USA). Management of Type 2 Diabetes Mellitus, 2004. http://www.icsi.org/knowledge
  6. Campbell L, Colagiuri S, O'Rourke S, Chen M, Colagiuri R. Evidence Based Guidelines for Type 2 Diabetes. Detection and Prevention of Foot Problems. Canberra: Diabetes Australia & NHMRC, 2005. http://www.diabetesaustralia.com.au
  7. International Working Group on the Diabetic Foot. Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, Shaper NC (eds) International Consensus on the Diabetic Foot. Maastricht, The Netherlands, 1999.
  8. Lipsky BA. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (Suppl 1): S68-S77.
  9. Eldor R, Raz I, Ben Yehuda A, Boulton AJM. New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers: a comprehensive review of emerging treatment strategies. Diabet Med 2004; 21: 1161-73.
  10. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-28.
  11. Valk GD, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 633-58.


 
« Рефлексотерапия в курортологии   Сведения о герпетической инфекции »