Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Поражение нервов - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

ПН1 На основании результатов анамнестического анализа и текущего обследования больного диабетом проводится диагностика поражений сенсорно-моторных нервов. В качестве диагностических инструментов используются монофиламент (с одновременной оценкой температурной чувствительности или без нее, нетравматическим уколом иглой, определением вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона и рефлекса ахиллова сухожилия) и/или простые количественные тесты (например, оценка вибрационного чувства).
Для исключения других причин нейропатии, не связанных с наличием диабета, используют определение концентрации витамина В12 в сыворотке, тестирование тиреоидной функции, измерение концентраций креатинина или мочевины и анализ анамнестических данных об использовании лекарственных и наркотических средств в предшествовавшем периоде.
ПН2 Симптоматическую (болевую) диабетическую нейропатию диагностируют методом исключения других возможных причин наблюдаемой клинической симптоматики.
Лечение осуществляется посредством стабилизации концентрации глюкозы в крови и назначения трициклических препаратов, если простая анальгезия не дает желаемого эффекта.
К числу дополнительных терапевтических средств относятся прегабалин/габапентин и валпроат, а также трамадол, дулоксетин и оксикодон. Для продолжения лечения обычно привлекается группа специалистов по обезболиванию.
Следует принимать во внимание психологическое воздействие на больного устойчивых симптомов заболевания, особенно в случае нарушения сна.
ПН3 Нарушение эрекции диагностируют на основании анамнестических данных (включая
применение других лекарственных и наркотических средств) в сочетании с исключением эндокринных факторов (посредством измерения концентраций пролактина и тестостерона) и пробой с ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа (PDE5), если эта процедура не противопоказана из-за одновременной терапии нитратами.
При невозможности или неэффективности использования ингибиторов PDE5 применяют другие диагностические средства, такие как введение препаратов в мочеиспускательный канал или в пещеристые тела, данные психологического и сексуального консультирования.
ПН4 Гастропарез диагностируют на основании анализа анамнестических данных, проб с прокинетическими препаратами (метоклопрамидом и домперидоном), а при невозможности проведения этих тестов - по степени опорожнения желудка.

ПН5 Сердечно-сосудистую автономную нейропатию диагностируют по частоте сердечных сокращений в состоянии покоя и ее изменениям в провоцирующих пробах (пробе с переменой положения тела, пробе Вальсальвы или тесте с глубоким дыханием), а также по изменению величины артериального давления при переходе из положения лежа в положение стоя.
В случае подтверждения диагноза "сердечно-сосудистая автономная нейропатия" необходимо поставить в известность об этом анестезиолога.

Расширенная помощь

ПНр1 Содержание и способы предоставления расширенной помощи в целом такие же, как при оказании стандартной помощи, однако скрининговые исследования и диагностические тесты могут дополнительно включать количественное сенсорное тестирование (оценка вибрационной и температурной чувствительности), электрофизиологические процедуры и автономные функциональные пробы.

Минимальная помощь

ПНм1 Скрининг и диагностика поражений сенсорно-моторных нервов основаны на анализе соответствующей клинической симптоматики в анамнезе, а также на оценке чувствительности с помощью 10-граммового монофиламента либо градуированного камертона в сочетании с нетравматическим уколом иглой или без него (как описано в разделе "Уход за ногами") и определении рефлекса ахиллова сухожилия.
ПНм2 Лечение симптоматической (болевой) нейропатии проводится после исключения других возможных причин наблюдаемой клинической симптоматики посредством стабилизации концентрации глюкозы в крови и применения трициклических препаратов, когда простая анальгезия не дает желаемого эффекта. Допускается анальгезия опиатами, если они доступны в местных условиях.
ПНм3      На основании анамнестических данных и текущего обследования оценивают степень нарушения эрекции, а также возможную роль других лекарственных средств или заболеваний.

Обоснование

Нейропатия (поражение нервов) является характерным поздним осложнением сахарного диабета 2 типа. Она играет роль не только в развитии синдрома диабетической стопы (см. раздел "Уход за ногами"), но и в формировании многих других клинических симптомов, включая боль и парестезию, а в случаях поражения автономной нервной системы - также в возникновении ряда желудочно-кишечных и половых расстройств и нарушений мочеиспускания. В последние годы появились новые средства для лечения этих форм патологии.

Доказательная база

Многие аспекты нейропатии, не имеющие непосредственного отношения к синдрому диабетической стопы, не находят должного отражения в методических указаниях на доказательной базе [1-4]. Некоторые различия в предлагаемых рекомендациях связаны с появившимися в последнее время новыми способами лечения болевой нейропатии [5, 6]. Общепризнано, что стабилизация концентрации глюкозы в крови имеет первостепенное значение для исхода нейропатии в среднесрочной и долгосрочной перспективе и что трициклические препараты являются средствами выбора при терапии болевой нейропатии, несмотря на то, что их применение нередко сопровождается побочными эффектами.
Важное значение имеет исключение причин нейропатии, не связанных с наличием у пациента сахарного диабета, поскольку они обусловливают до 10% всех случаев нейропатии у таких пациентов [7]. Характеристика методов, используемых для этой цели в клинических и научно-исследовательских учреждениях, приводится в двух технических обзорах [8, 9]. Вопросы нарушения эрекции затрагиваются в трех методических указаниях по лечению сахарного диабета 1 и 2 типов [1-3]. Материалы этих документов дают основание полагать, что нейропатия редко обусловлена одной причиной, что предполагает необходимость анализа возможного влияния разнообразных лекарственных средств или выявления сопутствующей патологии. В связи с этим полезно проводить пробу с ингибиторами PDE5, несмотря на высокую стоимость этих препаратов.

Доказательная база некоторых более редких аспектов автономной нейропатии достаточно слабая. Это относится прежде всего к гастропарезу и сердечно-сосудистой парасимпатической автономной нейропатии. Собственно говоря, рекомендации по лечению гастропареза, ортостатической гипотензии, нарушений функции мочевого пузыря и ночной диареи, содержащиеся во многих методических указаниях, не имеют под собой никакой другой основы, кроме соображений здравого смысла.

Сопутствующие соображения

Высокая стоимость новейших методов терапии не позволяет использовать их в условиях, при которых более целесообразно направлять имеющиеся ресурсы на профилактические мероприятия с целью улучшения контроля концентрации глюкозы и стабилизации ее на требуемом уровне. Лишь небольшое количество имеющихся в настоящее время диагностических тестов оказалось пригодным для использования в клинических учреждениях, и рекомендуемая практика в этой сфере сводится к общеупотребительным медицинским процедурам.

Условия реализации

Необходимо разработать приемлемые протоколы для сенсорного тестирования. Также необходимо обеспечить доступность для больных рекомендуемых терапевтических средств в соответствии с имеющимися ресурсами. Медицинский персонал должен получить специальную подготовку, необходимую для идентификации разнообразных клинических проявлений автономной нейропатии.
Оценка
Регистрируются данные о проведении регулярных обследований больных диабетом с целью выявления нейропатических симптомов. Обычно эта работа проводится в форме непосредственного опроса пациентов во время их планового ежегодного обследования. В тех случаях, когда это необходимо, следует регистрировать результаты опросов, касающихся нарушений эрекции. Оцениваются также наличие простого оборудования для выявления поражения нервов и обеспеченность больных соответствующими лекарственными препаратами.

Перечень литературы

  1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S72-S73, S81-S82. http://www.diabetes.ca
  2. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
  3. Haslbeck M, Luft D, Neundorfer B, Redaelli M, Stracke H, Ziegler D, et al. Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der diabetischen Neuro- pathie. In: Scherbaum WA, Landgraf R (eds) Evidenzbasierte Diabetes- Leitlinien DDG, 2nd edn. Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2004. http://www.deutsche-diabetes-geseNschaft.de
  4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55. Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
  5. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: 956-62.
  6. Backonja M, Glanzman RL. Gabapentin dosing for neuropathic pain: evidence from randomized placebo-controlled clinical trials. Clin Ther 2003; 25: 81-104.
  7. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993: 43: 817-24.
  8. Boulton AJM, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic somatic neuropathies (Technical Review). Diabetes Care 2004; 27: 1458-86.
  9. Vinik AI, Maser RE, Mitchell B, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy: a technical review. Diabetes Care 2003; 26: 1553-79.


 
« Рефлексотерапия в курортологии   Руководство по оказанию медицинской помощи при аборте »