Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Беременность - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Во всех случаях осложнения беременности сопутствующим сахарным диабетом необходимо тесное сотрудничество диабетологов, акушеров и специалистов по оказанию помощи новорожденным, поскольку только такой подход обеспечивает желаемый исход беременности и сохранение здоровья матери и ребенка.
В настоящем Руководстве рассматриваются лишь те аспекты помощи беременным женщинам, которые связаны с наличием у них сопутствующего диабета, и не затрагиваются вопросы рутинной акушерской помощи, такие как сканирование или мониторинг состояния плода.

Рекомендации

Стандартная помощь

Консультирование перед беременностью
БР1 Возможность беременности выясняется посредством прямого опроса во время ежегодных осмотров всех способных к зачатию женщин детородного возраста, страдающих сахарным диабетом. В случае необходимости даются рекомендации по методам контрацепции.
БР2 Консультирование перед беременностью включает следующие рекомендации:

  1. обучение поведению во время беременности на фоне диабета;
  2. оптимизация контроля концентрации глюкозы (целевой уровень HbA по стандарту DCCT в предшествующем зачатию периоде - менее 6,1%);
  3. прекращение приема пероральных гипогликемизирующих препаратов (терапия метформином может быть продолжена) и, в случае необходимости, переход на инсулинотерапию;
  4. оптимизация контроля артериального давления (уменьшение до уровня менее 130/80 мм рт.ст.);
  5. прекращение приема ингибиторов АСЕ и A2RB (замена их на метилдопу, нифедипин модифицированного высвобождения и лабеталол);
  6. прекращение приема статинов и фибратов;
  7. оценка функции почек и состояния глаз (см. разделы "Скрининг поражения глаз" и "Поражение почек"), обсуждение с пациенткой выявленных расстройств и их коррекция;
  8. оценка функции щитовидной железы;
  9. отказ от курения и потребления алкоголя;
  10. терапия фолиевой кислотой.

Скрининг на недиагностированный или новый (гестационный) диабет у беременных женщин

БР3 Женщинам с повышенным риском возникновения сахарного диабета (гестационный диабет во время предшествовавшей беременности, ожирение, особенно абдоминального типа, принадлежность к популяции с высоким риском диабета) на первом же дородовом визите рекомендуют здоровый образ жизни (включая правильное питание и физическую активность) и оценивают тяжесть гипергликемии; при наличии соответствующих показаний проводят ОТТГ с 75 г глюкозы [1].
БР4 У всех пациенток во время первого визита после 20-й недели беременности (между 24-й и 28-й неделями) измеряют концентрацию глюкозы в плазме крови; в случае ее аномальной величины проводят ОТТГ с 75 г глюкозы.

БР5 При выявлении концентрации глюкозы плазмы натощак >7,0 ммоль/л (>126 мг%) и/или >7,8 ммоль/л (>140 мг%) через 2 часа после нагрузки назначают лечение как при сахарном диабете.

Ведение беременности

БР6 Оценивают знание пациенткой способов контроля диабета во время беременности,
понимание ею смысла назначенной медикаментозной терапии (см. БР2), необходимости контролировать концентрацию глюкозы в крови, возможности возникновения осложнений диабета и роли возможных сопутствующих заболеваний. В зависимости от результатов оценки предлагают соответствующие рекомендации.
БР7 Во время первого дородового визита, а затем каждый триместр оценивают состояние глаз.
БР8 Назначают лечебное питание и обучение. Пациенток с избыточным весом переводят на диету для женщин с оптимальной массой тела. Следует поощрять умеренные физические нагрузки (например, ходьбу).
БР9 Осмотры и рекомендации повторяют по возможности часто, в зависимости от качества контроля гликемии и терапии нарушений, связанных с наличием диабета и акушерских проблем.
БР10 Содержание HbA по стандарту DCCT желательно поддерживать на уровне менее 6,0% или ниже (без ущерба для состояния пациентки), добиваясь этого средствами самоконтроля концентрации глюкозы (уменьшение до 3,3-6,7 ммоль/л (60-120 мг%) при ее четырехкратном на протяжении суток измерении: перед завтраком и через 1-2 часа после каждого приема пищи); в случае необходимости назначают инсулинотерапию.
БР11                                                              Рекомендуют тщательный и интенсивный самоконтроль для коррекции инсулинотерапии (напоминая пациентке, что потребность в инсулине может возрастать по ходу беременности). Кроме того, она может измениться в случае сильной рвоты или под воздействием стероидной терапии; это может потребовать госпитализации беременной женщины.
БР12 Проводят мониторинг прироста веса тела и артериального давления, рекомендуя соответствующие меры по снижению этих показателей. Величина артериального давления не должна превышать 130/80 мм рт.ст., нельзя применять блокаторы ренин-ангиотензиновой системы.

Роды и родоразрешение

БР13 Во время родов пациентка должна получать инсулин внутривенно (если она нуждалась в нем в предшествовавшем периоде или если потребность в инсулине возникла во время родов).
БР14 Роды могут сопровождаться изменением потребности в инсулине, поэтому необходим более частый контроль концентрации глюкозы, в том числе при продолжении введения инсулина в послеродовом периоде и во время грудного кормления.
БР15 Необходимо обеспечить соответствующую помощь и уход за новорожденным младенцем.
БР16 Через 45-60 дней после родоразрешения необходимо провести обследование женщины, чтобы выяснить, сохранился ли у нее диабет, возникший во время беременности. При его отсутствии следует предупредить пациентку об опасности повторения заболевания в будущем и рекомендовать ей внести соответствующие изменения в образ жизни. Необходимо также рекомендовать ежегодное обследование с целью своевременного выявления начавшегося заболевания.

Расширенная помощь

БРр1 Скрининг проводится таким же образом, как при оказании стандартной помощи, с той лишь разницей, что во время обследования на 20-й неделе беременности сразу проводят ОТТГ, минуя первичное определение концентрации глюкозы, если это оправдано частой встречаемостью диабета в данной популяции и наличием в клинике соответствующих ресурсов.
БРр2 На всем протяжении беременности проводится оценка состояния глаз.
БРр3 Пациентке могут быть предложены персональные диетические рекомендации и оптимизация физических нагрузок.
БРр4 Самоконтроль концентрации глюкозы в капиллярной крови во время беременности проводится чаще, чем в режиме стандартной помощи, в том числе в сроки ее ожидаемых максимумов и падений. Возможен также непрерывный мониторинг уровня гликемии.
БРр5                                                    Содержание HbA в крови измеряется во время каждого обследования пациентки.
БРр6 С целью оптимизации режима введения инсулина возможно использование системы его непрерывной подкожной инфузии с помощью помпы.

Минимальная помощь

БРм1 Большинство процедур, описанных в разделе о стандартной помощи, проводится специально обученным медицинским работником.
БРм2 При невозможности лабораторного определения концентрации глюкозы ее измеряют в капиллярной крови натощак и через 2 часа после введения глюкозы в ОТТГ; эта работа проводится подготовленным оператором с использованием регулярно калибруемого глюкометра.
БРм3 При наличии крайне ограниченных ресурсов для самоконтроля концентрации глюкозы их следует в первую очередь использовать для беременных женщин.

Обоснование

Проблема беременности, осложненной сопутствующим сахарным диабетом, приобретает все большую остроту по мере того, как во всем мире увеличивается число женщин, особенно молодых, с заболеванием 2 типа и число женщин разной этнической принадлежности, откладывающих рождение ребенка до более старшего возраста. В настоящем Руководстве не затрагиваются вопросы профилактики диабета 2 типа и, соответственно, не обсуждается повышенный риск его позднего возникновения у женщин, перенесших гестационный сахарный диабет (ГСД). Напротив, основное внимание уделяется развитию нового диабета во время беременности, а также проблеме помощи женщинам, заболевшим еще до ее начала. Несмотря на совершенствование методов ведения беременности при наличии диабета, опасность развития осложнений и у матери, и у новорожденного младенца значительно больше, чем в отсутствие заболевания. Сохраняется также высокая частота врожденных пороков развития у детей, родившихся от больных диабетом женщин.
БРм4 При недостатке инсулинов используют пероральные гипогликемизирующие средства (но не агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом), имея, однако, в виду, что это не гарантирует сохранение беременности.

Доказательная база

Доказательная база большинства способов помощи беременным женщинам с сопутствующим сахарным диабетом слабая. Она формируется из данных, полученных в некоторых исследованиях когорт, случайных РКИ и ряде ретроспективных анализов, а также включает весьма обширный клинический опыт. Многие сведения для характеристики течения диабета 2 типа заимствованы из исследований, включавших больных диабетом 1 типа или смешанные популяции. Единственное руководство, специально посвященное диабету 2 типа, издано в Канаде [2]; большинство рекомендаций, содержащихся в этом документе, было принято на основе консенсуса. Такой же согласительный характер имеют методические указания, подготовленные Европейским отделением МДФ на основе неформального анализа доказательных данных [3]. В руководстве ШИРС рассматриваются вопросы беременности преимущественно в связи с диабетом 1 типа [4], а стандарты помощи больным диабетом АДА включают, в частности, помощь пациенткам до зачатия и процедуру скрининга на диабет во время беременности [5].

ГСД определяется как нарушение толерантности к глюкозе разной степени тяжести, появляющееся или впервые выявляемое после начала беременности, включая недиагностированный диабет 2 типа. Единое мнение относительно скрининга ГСД отсутствует (возможно, проводимое в настоящее время исследование НАРО [2] внесет ясность в этот вопрос). Проводить скрининг или нет и кто подлежит обследованию, по всей вероятности, зависит прежде всего от распространенности диабета 2 типа среди женщин детородного возраста в той или иной популяции. В связи с этим очень трудно выработать какие- либо универсальные рекомендации. ГСД - это асимптоматическое состояние на протяжении большей части периода его существования, а эффективность его выявления не оценивалась ни в одном из проводившихся РКИ. Поэтому вопросы диагностики и лечения этого заболевания разработаны очень слабо. Исследования когорт выявили повышенный риск неблагоприятных исходов данного заболевания в зависимости от концентрации глюкозы в плазме крови и независимо от возраста женщин, тяжести ожирения или других факторов риска. В нескольких РКИ было показано, что коррекция гипергликемии во время беременности уменьшает вероятность макросомии. Канадское руководство рекомендует проводить скрининг всех беременных женщин на наличие ГСД между 24-й и 28-й неделями беременности [2], тогда как другие методические указания, касающиеся этого вопроса, предлагают совсем иные стратегии [4-6]. В одной из недавних публикаций подтверждается целесообразность выявления и лечения ГСД [7].
В имеющихся методических руководствах используются совершенно различные критерии ГСД. В качестве порогового уровня глюкозы в плазме крови натощак предлагается величина 4,7 ммоль/л (85 мг%) на основании результатов двух анализов [8, 9], однако в некоторых исследованиях приняты иные показатели. Более того, концентрация глюкозы натощак, возможно, не самый лучший показатель. Исследование, проведенное в Бразилии [10], подтвердило, что в настоящее время во всем мире все большее распространение приобретает предложенная ВОЗ [ 1 ] диагностика с использованием ОТТГ и определением концентрации глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки (75 г).
В методических руководствах Канадской диабетической ассоциации и Европейского отделения МДФ подчеркивается важность контроля концентрации глюкозы в крови на протяжении первого триместра беременности с целью уменьшения риска врожденных пороков развития и неблагоприятного воздействия гипергликемии на формирование плода. Инсулинотерапия считается естественным средством оптимизации концентрации глюкозы во время беременности в тех случаях, когда этой цели не удается добиться изменением образа жизни. В то же время появляется все больше сообщений о безопасности метформина. Частый самоконтроль концентрации глюкозы является нормальной составной частью рутинной инсулинотерапии. Он приобретает особенно большое значение в условиях постоянного изменения потребности в инсулине, как это имеет место на протяжении беременности. Вместе с тем попытки более строгого контроля уровня глюкозы в этом состоянии могут привести к тяжелой гипогликемии [2]. Недавно появился обзор, специально посвященный вопросам родов и родоразрешения у больных диабетом женщин [11].
Накоплен большой опыт применения быстродействующих аналогов инсулина, свидетельствующий, в частности, об эфективности инсулина лизпро, хотя формальные клинические испытания этого препарата не проводились [12]. Опыт работы с аналогами инсулина длительного действия еще невелик [2], и они практически не используются при беременности, за исключением ситуаций, когда эти аналоги обладают явным преимуществом перед другими инсулинами (как, например, значительное улучшение качества контроля гликемии по сравнению с терапевтическими режимами, включающими инсулин НПХ). До сих пор отсутствует согласованное мнение относительно целесообразности применения пероральных гипогликемизиру- ющих средств у беременных женщин с диабетом. Большинство имеющихся данных было получено в ходе их широкого использования в ряде развивающихся стран, а также для лечения синдрома поликистозных яичников (см. канадское руководство [2]), и касается, главным образом, глибурида и метформина. Это обстоятельство рассматривается как противопоказание к применению вновь появляющихся препаратов данного класса.

Сопутствующие соображения

Несмотря на слабую доказательную базу, очевидно, что серьезные последствия неудовлетворительной компенсации диабета во время беременности (включая риск осложнений у матерей и новорожденных младенцев, мертворождение и врожденные пороки развития) требуют приоритетного вложения имеющихся ресурсов здравоохранения в решение данной проблемы. Общепризнана необходимость непрерывного мониторинга осложнений диабета и раннего начала инсулинотерапии для поддержания целевого уровня гликемии в условиях строгого самоконтроля концентрации глюкозы. Несмотря на разные концепции и методы скрининга диабета, развивающегося во время беременности, необходимость его выявления не вызывает сомнения, причем существует практически единое мнение о целесообразности использования для этой цели того или иного варианта ОТТГ и необходимости жесткого контроля концентрации глюкозы после подтверждения наличия этого заболевания. Такое же единодушие существует в отношении ряда других аспектов помощи беременным женщинам с диабетом, таких как терапия фолиевой кислотой или высокий риск возникновения диабета в отдаленном периоде у женщин, перенесших его во время беременности. Одна из наиболее сложных проблем связана с применением пероральных гипогликемизирующих препаратов во время беременности в случаях недостаточной обеспеченности инсулином в свете широкого распространения диабета 2 типа среди беременных женщин. При подобной терапии практически невозможно исключить возникновение нежелательных явлений, хотя и с небольшой частотой (менее 1 на 100 случаев). В то же время потенциальные выгоды, т.е. возможность улучшить качество контроля гликемии (во всяком случае, при использовании глибенкламида и метформина) в ситуации, когда отсутствуют другие средства достижения этой цели, вполне оправдывают проведение такой терапии.

Условия реализации

Первым шагом на пути выполнения приведенных выше рекомендаций является установление контактов с акушерами, обслуживающими больных диабетом женщин. В частности, необходимо совместно разработать протоколы ведения беременности и послеродового периода, а также подходы к выявлению развивающегося диабета. Необходимо обучить специалистов управлению образом жизни пациенток, проведению инсулинотерапии и выявлению осложнений диабета. Штат лечебного учреждения должен быть полностью обеспечен такими специалистами. При недостатке ресурсов имеющиеся препараты инсулина и средства самоконтроля гликемии должны в первую очередь предоставляться беременным женщинам. То же самое относится к средствам лабораторного определения глюкозы и оценки почечной функции. Помощь больным диабетом женщинам до наступления беременности может осуществляться отдельными службами

Оценка

Представляется логичным проводить мониторинг исходов беременности, осложненной сопутствующим сахарным диабетом (по соотношению рождаемости здоровых и больных младенцев). Однако, ввиду небольшого количества проблемных случаев, этот показатель не отражает достаточно достоверно качество терапии диабета у беременных женщин. Полезнее анализ индивидуальных случаев мертворождения или смерти новорожденных. Об исходе беременности можно судить также по весу новорожденных младенцев и уровню HbA у матери на протяжении каждого триместра. Необходимо готовить структурированные обзоры совместных протоколов ведения беременности и выявления диабета с учетом приведенных выше рекомендаций. Важное значение имеет адекватное кадровое обеспечение.

Перечень литературы

  1. WHO. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance, 1999: 1-59. http://www.who.int
  2. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S94-S105. http://www.diabetes.ca
  3. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-30. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines
  4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 55. Management of Diabetes, 2001. http://www.sign.ac.uk
  5. American Diabetes Association Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
  6. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S88-S90.
  7. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352: 2477-86.
  8. Reichelt, AJ, Spichler ER, Branchtein L, Nucci LB, Franco LJ, Schmidt MI, for the Brazilian Study of Gestational Diabetes (EBDG) Working Group. Fasting plasma glucose is a useful test for the detection of gestational diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1246-49.
  9. Perucchini D, Fischer U, Spinas GA, Huch R, Huch A, Lehman R. Using fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational diabetes mellitus: prospective population based study. BMJ 1999; 319: 812-15.
  10. Schmidt MI, Matos MC, Reichelt AJ, Costa Forti A, de Lima L, Duncan BB, for the Brazilian Gestational Diabetes Study Group. Prevalence of gestational diabetes - do the new WHO criteria make a difference? Diabet Med 2000; 17: 376-80.
  11. Jovanovic L. Glucose and insulin requirements during labor and delivery: the case for normoglycemia in pregnancies complicated by diabetes. Endocr Pract 2004; 10(Suppl 2): 40-45.
  12. Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE, Jovanovic L, Kaaja R, Brown F, et al. Congenital anomaly rate in offspring of mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 2005; 22: 803-07.


 
« Респираторные заболевания у детей   Сведения о герпетической инфекции »