Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Диабет у детей - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

ДД1 Диагностику диабета у детей с соответствующей клинической симптоматикой проводят
исходя из результатов измерения концентрации глюкозы в плазме крови и критериев ВОЗ 1999 года [1].
ДД2 Необходимо установить тип диабета, опираясь на анамнестические данные и результаты общего клинического обследования, включая вес и индекс массы тела, содержание кетонов в моче, рН и концентрацию электролитов в крови.
Выявив диабет 2 типа, следует иметь в виду возможность и сопутствующие риски диабета 1 типа или MODY-диабета.
Для повышения точности дифференциальной диагностики в качестве дополнительных показателей используют антитела к островковым клеткам и концентрацию С-пептида.
ДД3 Первоначальная помощь детям с выявленным диабетом предоставляется в соответствии с их возрастом и стадией развития, включая изменение образа жизни, обучение в семье, мониторинг концентрации глюкозы в крови и терапию с использованием инсулина или пероральных гипогликемизирующих препаратов (метформин) в соответствии с клинической картиной заболевания и результатами оценки психического состояния.
ДД4 В дальнейшем дети должны получать следующие виды помощи и поддержки:

  1. управление образом жизни в рамках семьи,
  2. самоконтроль концентрации глюкозы в крови в условиях постоянного контакта с соответствующими специалистами, помощь больному ребенку в школе,
  3.  измерение содержания HbA 1 раз в 2-6 месяцев (см. раздел "Клинический мониторинг").

ДД5 Проводится ежегодное обследование детей с диабетом, включая оценку таких показателей, как вес и рост, индекс массы тела, величина артериального давления, содержание белка и альбумина в моче, состояние зрения.

Расширенная помощь

ДДр1 Скрининговое исследование может охватывать также детей, не имеющих клинической симптоматики, но входящих в популяцию с повышенным риском возникновения диабета (возможные диагностические критерии: показатель массы тела, наличие диабета в семейном анамнезе, возраст, расовая или этническая принадлежность и инсулинорезистентность, о наличии которой судят по наличию acanthosis nigricans).
ДДр2 Для определения типа диабета после установления диагноза можно использовать достаточно обычные методы тестирования на наличие антител к островковым клеткам и измерения концентрации С-пептида, а также генотипирование ядерного фактора гепатоцитов (HNF) и глюкокиназы.

ДДр3 Первоначальная помощь предоставляется так же, как описано в разделе о стандартной помощи; в дальнейшем она может быть дополнена рутинной психологической поддержкой, а текущее обследование включает, помимо прочего, определение профиля сывороточных липидов.

Минимальная помощь

ДДм1                                                            Диагностику диабета у детей с соответствующей клинической симптоматикой проводят,
исходя из результатов измерения концентрации глюкозы в моче и в плазме капиллярной крови.
ДДм2 Тип диабета устанавливают опираясь на анамнестические данные и результаты общего клинического обследования, включая вес и индекс массы тела, содержание кетонов в моче и величину артериального давления.
ДДм3 Первоначальная помощь детям с выявленным диабетом включает изменение образа
жизни, обучение в семье, мониторинг концентрации глюкозы в крови и терапию с использованием инсулина и/или метформина в соответствии с клинической картиной заболевания.
ДДм4 В дальнейшем дети должны получать следующие виды помощи:

  1. управление образом жизни в рамках семьи,
  2. помощь на уровне школы, работников которой следует проконсультировать относительно поведения в неотложных ситуациях; необходимо исключить дискриминацию больных детей.
  3. ДДм5 Обследование детей с диабетом включает оценку таких показателей, как вес и рост, индекс массы тела, величина артериального давления, содержание белка в моче, состояние глаз.

Обоснование

Заболеваемость детей диабетом 2 типа возрастает во многих популяциях по всему миру. Больные дети нередко имеют положительный по диабету 2 типа семейный анамнез, а индекс массы тела во многих случаях выше 85-й перцентили для данного пола и возраста, что свидетельствует об избыточном весе. Правда, эта ситуация не универсальна, в частности, не адекватна для некоторых азиатских и восточных популяций. Избыточный вес у детей характерен для бедного населения, проживающего в ряде относительно развитых регионов земного шара, и богатого населения развивающихся стран. Диабет 2 типа у детей протекает как тяжелое заболевание с крайне неблагоприятными исходами на протяжении 10-20 лет после установления диагноза. Это связано с выраженным нарушением функции островковых В-клеток и инсулинорезистентностью, а само заболевание требует по меньшей мере такого же интенсивного лечения, как диабет 1 типа у детей. Риск гипертензии, дислипидемии и синдрома поликистозных яичников у детей с диабетом 2 типа выше, чем при диабете 1 типа.

Доказательная база

Наличие диабета 2 типа у детей было установлено совсем недавно. В европеоидных популяциях заболевание 1 типа остается преобладающей формой диабета среди детей, однако в японских популяциях у 80% детей с диабетом диагностируется его 2 тип. Частота и распространенность диабета 2 типа у детей прогрессивно увеличиваются во многих регионах земного шара. Обычно он выявляется после 10-летнего возраста, в середине или в конце пубертатного периода, причем важную роль в развитии заболевания играет уменьшение чувствительности к инсулину [2].

Доказательная база все еще ограничена, и только изданное в Канаде методическое руководство специально затрагивает данную проблему [3]. В руководстве НИККП по лечению диабета 1 типа у детей кратко упоминается о необходимости дифференцировать его от диабета 2 типа [4]. На конференции МДФ, состоявшейся в 2003 году, обсуждались многие вопросы общего характера, в частности недостаток необходимых данных [5]. Кроме того, проблема сахарного диабета 2 типа у детей является темой ряда публикаций, появившихся в США [6-10].

Использование диагностических критериев диабета, разработанных для взрослых пациентов [1], отражает недостаток соответствующих данных для детей, касающихся, в частности, классификации стадий заболевания и нормальных показателей для возрастной группы 10-13 лет. В руководстве Канадской диабетической ассоциации отмечается, что инсулинотерапия должна назначаться в случае обнаружения тяжелых метаболических расстройств при постановке диагноза "сахарный диабет" (кетоацидоз, содержание HbA 9,0% или более, симптомы тяжелой гипергликемии). В отсутствие таких нарушений в качестве первоначальных лечебных мероприятий рекомендуются интенсивное управление образом жизни и, в отсутствие желаемого уменьшения концентрации глюкозы, терапия метформином в качестве средства первой линии терапии [3]. В обзоре северо-американской клинической практики Силверстейн и Розенблум (Silverstein and Rosenbloom) [6] предложили алгоритм лечения для детей, которым после установления диагноза "сахарный диабет" была назначена инсулинотерапия (в сочетании с управлением образом жизни). В соответствии с этим алгоритмом после достижения рекомендуемого по стандарту DCCT уровня HbA менее 7,0% можно снизить дозу инсулина, комбинируя его с метформином, а затем попытаться совсем отменить инсулин. Однако доказательная база такого подхода крайне ограничена, а данные, касающиеся инсулинотерапии, заимствованы главным образом из опыта лечения диабета 1 типа. В методическом руководстве Канадской диабетической ассоциации подчеркивается эффективность и безопасность метформина для подростков, больных диабетом 2 типа (при терапии на протяжении более 16 недель), но не рекомендуется ее применение при заболеваниях почек или печени [3]. Побочное действие метформина на органы желудочно-кишечного тракта плохо переносится детьми и подростками, а возможность использования других пероральных гипогликемизирующих средств практически не исследовалась.
Рекомендации по выявлению осложнений диабета отражают в основном обнаружение микрососудистых расстройств у индейцев пима и в японских популяциях, о которых упоминается в канадских методических указаниях [3]. При назначении медикаментозной терапии следует принимать во внимание возможность беременности в рассматриваемой возрастной группе.

Сопутствующие соображения

Медицинские работники, обслуживающие детский контингент, должны знать о возможности диабета 2 типа в этом возрасте и осознавать серьезность данного заболевания. Большинство детей на момент установления диагноза страдает избыточным весом, и многие из них принадлежат к семьям, члены которых также имеют избыточный вес и повышенный риск возникновения диабета 2 типа. Поэтому рекомендации по изменению образа жизни обычно относятся ко всей семье.

Условия реализации

Помощь в полном объеме и на постоянной основе оказывается мультидисциплинарной группой педиатров, имеющих подготовку по таким сложным аспектам, как диагностика диабета 2 типа у детей, планирование помощи этой категории больных и проведение комплексной медикаментозной терапии. Необходима структурированная система регистрации и информации, а также подготовка к переводу подростков в систему обслуживания взрослых больных.

Оценка

Необходим систематический обзор текущей эпидемической ситуации с оценкой количества больных, характера проводимого лечения и наличия осложнений на момент установления диагноза "сахарный диабет". Стандартная помощь должна включать, помимо прочего, определение индекса массы тела, контроль уровня гликемии и наблюдение за развитием осложнений в отдаленном периоде. В системе расширенной помощи дополнительно проводится оценка эффективности терапии, стоимости лечения и диагностических критериев.

Перечень литературы

  1. WHO. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: WHO Department of Noncommunicable Disease Surveillance, 1999: 1-59. http://www.who.int
  2. Caprio S. Insulin: the other anabolic hormone of puberty. Acta Paediatr Suppl 1999; 88: 84-87.
  3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S91-S93. http://www.diabetes.ca
  4. National Institute for Clinical Excellence. Type 1 diabetes: diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults. London: National Institute for Clinical Excellence, 2004. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=213575
  5. The International Diabetes Federation Consensus Workshop. Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic. Diabetes Care 2004; 27: 1798-1811.
  6. Silverstein JH, Rosenbloom AL. Treatment of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13 (Suppl 6): 1403-09.
  7. American Diabetes Association consensus statement. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000; 23: 381-89.
  8. American Diabetes Association consensus statement. Management of dyslipidaemia in children and adolescents with diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 2194-97.
  9. Diabetes in Children, Adolescents Work Group of the National Diabetes Education Program: An Update on Type 2 Diabetes in Youth from the National Diabetes Education Program. Pediatrics 2004; 114: 259-63.
  10. Rosenbloom A, Silverstein J. Type 2 Diabetes in Children and Adolescents. Alexandria, VA, American Diabetes Association, 2003.



 
« Респираторные заболевания у детей   Сведения о герпетической инфекции »