Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Помощь в условиях стационара - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

Организация стационарной помощи

СП1 Персонал медицинского учреждения, имеющий подготовку в области диабетологии, должен быть ориентирован на выполнение следующей работы:

  1. организация и координация системы диабетологической помощи стационарным больным,
  2. координация обучения других работников способам оказания помощи больным диабетом,
  3. поддержание у больных навыков самоконтроля диабета,
  4. планирование дальнейшего наблюдения за больными после завершения стационарного лечения.

СП2 Необходимо обеспечить контакт пациентов и работников больницы со специалистами мультидисциплинарной команды, обслуживающими больных диабетом.
СП3 Необходимо обеспечить лабораторное обслуживание, включая проведение:

  1. измерения концентрации глюкозы в плазме крови и содержания HbA, общего и биохимического анализов крови, определения профиля сывороточных липидов и гормональных анализов,
  2. микробиологических исследований,
  3. рентгенологических и других исследований с использованием методов визуализации. Общие мероприятия

СП4 Интеграция самоконтроля диабета (включая выбор продуктов питания, самоконтроль концентрации глюкозы и, при необходимости, корректировку доз инсулина) в систему общей стационарной помощи.

Процедуры стационарной помощи

СП5 Проведению плановых процедур должна предшествовать оценка качества контроля гликемии, метаболических и сосудистых осложнений (в первую очередь состояния сердечной и почечной функций). Больные должны получить указания по самоконтролю диабета в день проведения данной процедуры или заблаговременно.
СП6 Необходимо иметь и строго выполнять согласованные протоколы всех процедур стационарной помощи, включая хирургическое лечение.
СП7 Следует добиваться максимальной нормализации концентрации глюкозы в крови, не
допуская гипогликемии и используя для этой цели регулярное определение глюкозы достоверными методами и, в случае необходимости, внутривенные инъекции инсулина (как правило, инфузию смеси глюкозы, инсулина и калия).
СП8 Персонал больницы должен быть осведомлен о факторах риска, сопутствующих стационарной помощи больным сахарным диабетом, у которых может возникнуть:

  1. нейропатия (язвы стопы, остановка сердца);
  2. внутриглазное кровоизлияние из вновь формирующихся сосудов (что следует учитывать при хирургическом вмешательстве на сосудах и других операциях с использованием антикоагулянтов);
  3. осложнение медикаментозной терапии (в том числе острая почечная недостаточность, приводящая к лактацидозу у получающих метформин больных, например, при радиографическом исследовании с применением контрастного материала).

Критические ситуации

СП9 В случае необходимости больные с угрожающим жизни заболеванием должны переводиться в палату интенсивной терапии; необходимо обеспечить строгий контроль концентрации глюкозы, обычно посредством внутривенных инъекций инсулина, в качестве рутинной процедуры помощи всем пациентам с гипергликемией.
СП10 В соответствии с протоколом стационарной помощи выявляют гипергликемию и немедленно приступают к ее коррекции у всех пациентов с подозрением на острую коронарную недостаточность или инсульт. Обычно для этого применяют внутривенные инъекции инсулина, а после стабилизации состояния больного и возобновления приема пищи переводят его на подкожные инъекции.

Расширенная помощь

СПр1 Содержание и способы оказания расширенной помощи в целом такие же, как стандартной. Дополнительно диабетолог проводит повторные осмотры, если это необходимо в случаях изменения общего состояния пациента или трудности достижения и поддержания требуемого уровня гликемии.
СПр2 В случае критического состояния больного данные измерений концентрации глюкозы передаются по телематической связи для анализа специалисту-диабетологу.
СПр3 В штат всех палат или отделений с большим числом больных диабетом должны входить работники, имеющие подготовку по различным аспектам оказания диабетологической помощи.

Минимальная помощь

СПм1 Общие принципы минимальной помощи такие же, как при оказании стандартной помощи.
Один из работников больницы должен специально заниматься вопросами помощи больным диабетом, координировать обучение других работников способам ее предоставления таким пациентам, следить за разработкой и выполнением соответствующих протоколов и методических рекомендаций.
СПм2 Проводятся лабораторные измерения концентрации глюкозы в плазме крови и ее биохимический анализ; должны быть обеспечены условия для проведения основных рентгенологических исследований.
СПм3 Для поддержания требуемой концентрации глюкозы в плазме крови используют те же методы, что и при оказании стандартной помощи. При отсутствии необходимых для этого условий или при большой вероятности специфических рисков назначают в критических ситуациях частые внутримышечные инъекции инсулина со столь же частым мониторингом их результатов. Больным с менее серьезными проблемами или в стабильном состоянии назначают частые подкожные инъекции инсулина (например, инсулина НПХ) и также часто контролируют их эффект.

Обоснование

В условиях стационара гипергликемия регистрируется (и требует коррекции) не только у больных с выявленным сахарным диабетом, но и у пациентов с недиагностированным заболеванием; она иногда развивается во время пребывания в больнице, но исчезает после окончания госпитализации. Диабетом страдают от 12 до 25% и даже больше госпитализируемых взрослых пациентов [1]. Помещенным в стационар больным диабетом может потребоваться помощь в связи с острыми метаболическими нарушениями, необходимостью стабилизации заболевания и/или лечения возникающих осложнений и сопутствующих расстройств, а также в связи с хирургической операцией либо во время родов и родоразрешения (см. раздел "Беременность").

Доказательная база

Возросшее в последнее время число публикаций о встречаемости гипергликемии у стационарных больных находит отражение и в методических руководствах по диабету, которые иногда содержат специальные разделы, касающиеся стационарной помощи. В частности, стандарты АДА за 2005 год [1] дополнены таким разделом, базирующимся на техническом обзоре [2] и бюллетене Американского колледжа эндокринологии (АКЭ) [3]. Методическое руководство Канадской диабетической ассоциации содержит раздел, посвященный контролю гликемии при планировании и проведении хирургических операций, а также при состояниях, сопутствующих острому коронарному синдрому [4]. При разработке рекомендаций относительно помощи больным диабетом 1 типа в стационарных условиях НИККП предпринял обзор аналогичных данных для лиц с диабетом 2 типа [5].
Последняя публикация АКЭ основана на обзоре литературы по встречаемости гипергликемии в условиях стационара [3]. Было выявлено большое количество работ, подтверждающих повышенную заболеваемость и смертность среди госпитализированных больных с гипергликемией, их более продолжительное пребывание в стационаре, повышенную частоту неблагоприятных исходов в отдаленном периоде и значительное увеличение расходов на лечение таких пациентов. Результаты некоторых РКИ, а также проспективных наблюдательных и ретроспективных исследований показывают, что агрессивная коррекция гипергликемии способствует улучшению исходов лечения стационарных больных, включая уменьшение смертности, частоты инфекций, продолжительности интубации и длительности госпитализации. Эти наблюдения подтверждают важность раннего выявления гипергликемии и ее агрессивной коррекции у стационарных больных для повышения эффективности лечения основного заболевания.
АКЭ рекомендует в качестве верхней границы целевого уровня гликемии максимальные величины 6,1 ммоль/л (110 мг%) в условиях интенсивной терапии и 6,1 ммоль/л до еды в обычных условиях; максимум - 10,0 ммоль/л (180 мг%). При этом отмечается, что для больных, не получающих интенсивную помощь, данные рекомендации не имеют достаточной доказательной базы. Рекомендации АКЭ содержат также показания к внутривенной инфузионной инсулинотерапии (критическое заболевание, длительный период затрудненного глотания у пациентов с недостаточностью инсулина, периоперационный или посттрансплантационный период, полное парентеральное питание, повышенная концентрация глюкозы, осложненная глюкокортикоидной терапией в высоких дозах, инсульт, частое изменение доз инсулина в процессе их подбора для подкожных инъекций или наличие других заболеваний, требующих тщательного контроля концентрации глюкозы в крови). АКЭ не рекомендует подкожные инъекции инсулина по скользящей шкале. Подчеркивается целесообразность привлечения к обслуживанию стационарных больных группы специалистов-диабетологов, так как это позволяет, в частности, уменьшить продолжительность стационарного лечения и частоту повторных госпитализаций.
Методические рекомендации Канадской диабетической ассоциации также подчеркивают необходимость жесткого контроля концентрации глюкозы в крови и поддержания ее на уровне 4,5-6,0 ммоль/л (80-110 мг%) в послеоперационном периоде для больных палат интенсивной терапии, у которых ее случайные измерения дали величину более 6,1 ммоль/л (110 мг%)
[4]. Кроме того, настоятельно рекомендуется предписывать всем больным с острым инфарктом миокарда и концентрацией глюкозы выше 12 ммоль/л (215 мг%) внутривенную инфузию смеси инсулина и глюкозы с целью поддержания концентрации последней на уровне 7,0-10,0 ммоль/л (125-180 мг%) по меньшей мере, на протяжении суток с последующей инсулинотерапией множественными подкожными дозами в течение 3-х месяцев или дольше.
Рекомендации АКЭ и КДА не затрагивают вопросов использования пероральных гипогликемизирующих средств для контроля гипергликемии у стационарных больных, однако в стандартах АДА [1] обращается внимание на ограниченную применимость основных типов этих препаратов в условиях стационара (особенно в связи с недостаточной гибкостью данной терапии). Считается также, что применение в стационарных условиях метформина ограничивается большим числом специфических противопоказаний (в связи с риском нарушения почечной функции), тиазолидиндионов - их неблагоприятным воздействием на гемодинамику, а сульфонилмочевинных препаратов - повышенным риском гипогликемии.
Рекомендации АКЭ упоминают одно исследование, в котором было установлено, что стоимость внутривенной инсулинотерапии в пересчете на показатель QUALY для пациентов с острым инфарктом миокарда сопоставима с затратами на другие общепринятые способы лечения.
В рекомендациях НИККП дополнительно подчеркивается важность холистического подхода, основанного на знаниях и навыках, которые годами и десятилетиями приобретает больной диабетом.

Сопутствующие соображения

Важно иметь в штате больницы специально выделенного работника, отвечающего за оказание диабетологической помощи нуждающимся в ней больным и за координацию обучения персонала способам предоставления такой помощи, а также за выработку и поддержание у больных навыков самоконтроля диабета. При этом главная задача состоит в том, чтобы не допустить осложнения под воздействием диабета любого заболевания, с которым пациент поступил в стационар, и чтобы тяжесть диабета у страдающего им больного после выписки из больницы была не выше, чем до поступления в нее. Несмотря на разноречивые данные об эффективности протоколов внутривенной инсулинотерапии, их всеобщее одобрение и широкое применение во всем мире свидетельствуют о целесообразности данного подхода (подробное описание методов см. в [6, 7]).

Условия реализации

Необходимо иметь отработанные системы помощи и соответствующие клинические протоколы, а также подготовленный персонал для их практической реализации. В стандартизированных протоколах, разрабатываемых мультидисциплинарными группами специалистов, должны быть указаны дозы инсулина и даны рекомендации по выявлению пациентов с повышенным риском развития гипогликемии, а также по способам предупреждения и коррекции этого осложнения. Мониторинг концентрации глюкозы у постельных больных требует соответствующих организационных мероприятий, инструкций по его проведению, обучения персонала, разработки режимов мониторинга (например, каждый час или дважды в день), умения идентифицировать критические показатели, контроля качества и регулярного технического обслуживания используемого оборудования.
Оценка
Оценивается наличие подготовленного персонала, возможностей его обучения и клинических протоколов (как описано выше). Оценивается также качество контроля концентрации глюкозы, в том числе во время хирургических операций, после перенесенного инфаркта миокарда и в условиях интенсивной терапии. При поступлении пациентов с коронарной недостаточностью анализируется помощь, оказывавшаяся им в предшествовавшем периоде, с целью включения в нее измерений концентрации глюкозы в крови; по результатам этих измерений принимаются необходимые меры как во время пребывания в стационаре, так и после завершения госпитализации.

Перечень литературы

  1. American Diabetes Association Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
  2. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27: 553-97.
  3. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, Clark NG, Clement S, Cobin RH, et al. American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;
    10: 77-82.
  4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S113-S116. http://www.diabetes.ca
  5. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
  6. Gill GV, Alberti KGMM. The care of the diabetic patient during surgery. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P (eds) International Textbook of Diabetes Mellitus, 3rd edn. Chichester: Wiley, 2004: 1741-51.
  7. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes: management of diabetes during surgery. Diabet Med 1999; 16: 729-30. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dgch6a.htm


 
« Рефлексотерапия в курортологии   Сведения о герпетической инфекции »