Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Предоставление помощи - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

ПП1 Необходимая помощь предоставляется всем больным диабетом, с учетом их культурных запросов и пожеланий.
ПП2 Следует содействовать расширению сферы общения больных, всемерно поощряя их
стремление получить консультацию специалиста и предоставляя возможность задавать вопросы и высказывать обеспокоенность; не оставлять без внимания ни одну из проблем, представляющих интерес для больного.
ПП3 Необходимо проводить ежегодный анализ всех аспектов контроля диабета и его осложнений для всех пациентов с диабетом 2 типа (см. таблицу ПП1).
ПП4 С каждым больным диабетом согласовывается индивидуальный план лечения:

  1. этот план подлежит пересмотру ежегодно или, в случае необходимости, чаще,
  2. план корректируется в соответствии с изменившимися обстоятельствами или пожеланиями пациента, а также с учетом вновь выявленных медицинских показателей.

ПП5 В промежутках между ежегодными коррекциями плана лечения оно должно осуществляться в соответствии с ранее принятым протоколом, при регулярной регистрации их исполнения.
ПП6 Необходимо обеспечить оперативное предоставление консультативной помощи в случае возникновения непредвиденных ситуаций.
ПП7                                                              Каждому больному диабетом должна быть обеспечена адекватная специализированная
помощь.
ПП8 Больной должен находиться под наблюдением группы специалистов разного профиля, имеющих специализированную подготовку в области диабета, уровень которой поддерживается в процессе непрерывного профессионального обучения.
ПП9 Каждый пациент должен быть включен в реестр больных диабетом - это обеспечивает возможность вызова больных для контроля развития осложнений в ходе вышеупомянутого ежегодного анализа.
ПП10                                                            В интервалах между визитами больного следует поддерживать контакт с ним по телефону.
ПП11 Следует найти способы привлечения больных диабетом, имеющих опыт контроля собственного заболевания и хорошо знающих накладываемые им ограничения, к содействию работе местной группы специалистов по оказанию специализированной помощи другим пациентам (в сотрудничестве с локальной, региональной или национальной ассоциациями больных диабетом).
ПП12 Данные, получаемые в ходе рутинного обслуживания больных диабетом, следует использовать для повышения качества специализированной помощи и ее дальнейшего развития.

Расширенная помощь

ППр1 В целом такая же, как и стандартная помощь.
ППр2 Больной сахарным диабетом с помощью соответствующих технологий должен иметь дистанционный доступ к собственным медицинским данным через электронные средства. Кроме того, у него должна быть возможность разрешать тому или иному специалисту доступ к этим данным или отказывать в их использовании.
ППр3 Работник здравоохранения и, возможно, сам больной диабетом должны иметь доступ к системе принятия решений.

Минимальная помощь

ППм1 Необходимо проводить ежегодный анализ всех аспектов контроля диабета и его осложнений, согласовывать с пациентом индивидуальный план лечения, обеспечивать предусмотренную протоколом специализированную помощь и включать каждого пациента в реестр больных диабетом, как описано в разделе по стандартной помощи.
ППм2                                                              Каждому больному диабетом должна быть обеспечена адекватная специализированная помощь со стороны медицинского работника, получившего соответствующую подготовку для оказания различных форм такой помощи.
Таблица ПП1
Краткий перечень показателей, подлежащих оценке при ежегодном анализе каждого пациента с диабетом 2 типа


Оцениваемый показатель

Раздел Руководства

Объем знаний по самостоятельному управлению диабетом

Обучение

Изменения образа жизни и пожелания пациентов (включая характер питания, физическую активность и курение)

Управление образом жизни

Психологическое состояние

Психологическая помощь

Навыки самоконтроля и наличие соответствующих принадлежностей

Самоконтроль

Изменения веса тела

Управление образом жизни

Контроль глюкозы крови

Контроль уровня глюкозы, Клинический мониторинг

Контроль артериального давления

Контроль артериального давления

Контроль концентрации липидов

Профилактика сердечно-сосудистых, заболеваний

Риск сердечно-сосудистых заболеваний

Профилактика сердечно-сосудистых, заболеваний

Нарушение эрекции, нейропатия

Поражение нервов

Состояние стопы

Уход за ногами

Состояние глаз

Скрининг поражения глаз

Функция почек

Поражение почек

Консультации для планирующих беременность женщин

Беременность

Режим медикаментозной терапии

Пациент, у которого диагностирован сахарный диабет 2 типа, нуждается в быстрой и постоянной помощи. Кто, где и когда предоставляет такую помощь, зависит от местных условий, однако в любом случае она должна осуществляться на регулярной основе. Общие принципы помощи больным диабетом включают ежегодный анализ всех аспектов контроля диабета и его осложнений, согласование с пациентом и регулярную коррекцию индивидуального плана лечения, а также обеспечение специализированной помощи усилиями группы специалистов разного профиля, сконцентрированными на данном пациенте.

Доказательная база

Различные системы структурной организации помощи больным сахарным диабетом с трудом поддаются сравнению в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Большинство литературных источников, в которых рассматривается данная проблема, имеет описательный характер, а предоставляемая больным диабетом помощь зачастую весьма многообразна. Во многих учреждениях диабетологического профиля в различных странах мира ряд аспектов организации специализированной помощи не имеет прочной доказательной базы, но принят в качестве адекватной клинической практики. Систематический доказательный обзор помощи больным диабетом 1 типа был предпринят в методических указаниях, разработанных Канадской диабетической ассоциацией [1] и Национальным институтом качественной клинической практики (НИККП) Великобритании [2].
В обоих руководствах подчеркивается важность мультидисциплинарного подхода к лечению диабета, причем в канадском руководстве цитируется систематический обзор Рендерса с соавторами (Renders et al.) [3]. В сообщении [2] подробно освещена роль медицинских сестер, имеющих специальную подготовку для обучения взрослых больных различным аспектам контроля заболевания, а также роль диетологов и педиатров в оказании соответствующей специализированной помощи. Несмотря на отсутствие данных РКИ, касающихся ежегодного анализа всех аспектов контроля диабета и его осложнений, последний положен в основу многих структур контроля качества помощи больным диабетом [2, 4].

Обоснование

необходимости такого анализа применительно к отдельным аспектам диабетологической помощи приводится в некоторых разделах настоящего Руководства.
В методических указаниях Канадской диабетической ассоциации предпочтение отдается организационной структуре, обеспечивающей повышение эффективности диабетологической помощи посредством создания баз данных, из которых пациент может получать напоминание о данных ему врачебных предписаниях и которые обеспечивают передачу необходимой информации [1, 5]. С другой стороны, в методических указаниях НИККП подчеркивается, что система напоминаний через базу данных уже подразумевается в рекомендациях по проведению ежегодного анализа всех аспектов контроля диабета и его осложнений [2]. В последнем руководстве отмечается также важное значение телемедицины (от консультации по телефону до передачи изображений) и рекомендуется использовать эту технологию для повышения эффективности лечения и улучшения исхода сахарного диабета [2, 6]. Одновременно обращается внимание на перспективность применения телемедицины в сельских и отдаленных районах.
В указанных методических рекомендациях специально не рассматриваются протоколы помощи больным диабетом. В то же время в статье Дэвидсона (Davidson) приводится обзор исследований, включая РКИ, в которых больные получали консультации медицинских сестер и фармацевтов согласно принятым протоколам через соответствующие базы данных, что повышало успешность лечения и улучшало исход заболевания в сравнении с "обычной" помощью, принятой в системе здравоохранения США [7, 8].
Литература по планированию лечения сахарного диабета и регистрации/доступности его результатов пациентам все еще носит описательный характер и не содержит содержательного анализа исходов терапии. Тем не менее, по заключению Национальной сетевой службы Великобритании, даже эта информация может оказаться полезной для улучшения состояния больных диабетом [9].

Сопутствующие соображения

Ввиду разнообразия систем здравоохранения отдельных государств рекомендации, включенные в данный раздел Руководства, имеют весьма общий характер. Их практическое использование требует проявления гибкости и приспособляемости. Перераспределение недостаточно эффективно используемых ресурсов (например, лепрозориев) может дать дополнительные возможности для улучшения медицинской помощи определенным категориям больных. Там, где нельзя использовать базы данных, перечни больных диабетом можно составлять в форме обычного журнала регистрации. Понятие телемедицины охватывает широкий круг методов, начиная от простого телефонного звонка специалисту для получения консультации до сложнейших технологий передачи информации, - любое достижение в области средств коммуникации или возможность доступа к ним создает предпосылки для совершенствования системы обслуживания больных диабетом. Логическим развитием этого подхода является оказание помощи больным в поиске их собственных медицинских данных через информационные системы и, возможно, через доступ к инструментам принятия решений, что может способствовать повышению качества диабетологической помощи.

Условия реализации

Для организации помощи больным в соответствии с вышеизложенными рекомендациями необходимо прежде всего:

  1. создать систему регистрации, напоминания и записи информации с целью гарантированного обеспечения необходимой помощью всех больных диабетом и
  2. обеспечить наличие специалистов, имеющих соответствующую подготовку для оказания адекватной медицинской помощи.

Столь же необходимы простые коммуникационные технологии и обслуживающий их персонал.

Использование более сложных телемедицинских систем и других высоких информационных технологий не только предполагает наличие соответствующих компьютерных программ и аппаратуры, но и предъявляет повышенные требования к ее обслуживанию и квалификации специалистов.

Оценка

Оценке подлежат наличие и правильность заполнения структурированных форм как компонента системы регистрации врачебных предписаний и напоминания о них пациентам, включенным в перечень больных диабетом. Дополнительно оценивается относительное число больных, выявленных в данной популяции и получающих тот или иной вид помощи (например, контроль гликемии, исследование глазного дна или измерение артериального давления) на протяжении 12 месяцев. Указывается количество и состав медицинских работников, обслуживающих больного, и их профессиональная подготовка. Отмечается наличие соответствующих средств связи и протоколов, а также характер их использования.

Перечень литературы

1. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2): S14-S16. http://www.diabetes.ca
2. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 1 Diabetes in Adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/DIA/index.asp
3. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk JThM van,
Assendelft WJJ. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care 2001; 24: 1821-33.
4. European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 716-30. http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines
5. Griffin S, Kinmonth AL. Diabetes care: the effectiveness of systems for routine surveillance for people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2000 (2) CD000541.
6. Klonoff DC. Diabetes and telemedicine. Is the technology sound, effective, cost-effective and practical? Diabetes Care 2003; 26: 1626-28.
7. Davidson MB. The case for "outsourcing" diabetes care. Diabetes Care 2003; 26: 1608-12.
8. Davidson MB. More evidence to support "outsourcing" of diabetes care. Diabetes Care 2004; 27: 995.
9. Department of Health. National Service Framework for Diabetes: Delivery Strategy. London: Department of Health, 2002. http://www.doh.gov.uk/nsf/diabetes/research



 
« Рефлексотерапия в курортологии   Руководство по оказанию медицинской помощи при аборте »