Начало >> Статьи >> Литература >> Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Управление образом жизни - Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа

Оглавление
Руководство по лечению сахарного диабета 2 типа
Уровни помощи
Методология
Скрининг и диагностика
Предоставление помощи
Обучение
Психологическая помощь
Управление образом жизни
Контроль уровня глюкозы
Клинический мониторинг
Самоконтроль
Гликемический контроль: пероральная терапия
Гликемический контроль: инсулинотерапия
Контроль артериального давления
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний
Скрининг поражения глаз
Поражение почек
Уход за ногами
Поражение нервов
Беременность
Диабет у детей
Помощь в условиях стационара
Ограничение ответственности, сокращения

Рекомендации

Стандартная помощь

ОЖ1 Больных сахарным диабетом 2 типа следует информировать о том, что изменение
образа жизни, в первую очередь характера питания и физической активности, является эффективным способом, позволяющим контролировать многие факторы риска, присущие данному клиническому состоянию.
ОЖ2 Больной должен иметь возможность консультироваться со специалистом по питанию (диетологом) или другими медицинскими работниками, знакомыми с этой проблемой, сразу после установления диагноза "сахарный диабет" или вскоре после того. При этом он получает первоначальную консультацию, а в последующем - еще две или три, в составе группы либо индивидуально.
ОЖ3 Консультации и оценка состояния пациента должны проводиться на постоянной основе (ежегодно или чаще), по мере необходимости либо по просьбе больного, а также в случае внесения изменений в режим терапии.
ОЖ4 Состав и режим питания необходимо назначать принимая во внимание потребности и вкусы больного, а также его принадлежность к определенной культурной среде.
ОЖ5 Следует предупреждать больного о необходимости ограниченного потребления сахаров, жиров и алкоголя.
ОЖ6 В случае необходимости предписываемые данному больному изменения образа жизни дополняются медикаментозной терапией.
ОЖ7 Пациентам, которые предпочитают фиксированный режим инсулинотерапии, рекомендуется в каждый прием пищи включать определенное количество углеводов. Таких больных, так же как и пациентов с гибким режимом инъекций инсулина, необходимо обучать определению содержания углеводов в различных пищевых продуктах.
ОЖ8 В случае необходимости больного следует научить принимать пищу с целью предупреждения или устранения приступов гипогликемии.
ОЖ9 Физические нагрузки должны повышаться постепенно, исходя из индивидуальных
возможностей и пожеланий больного; также индивидуально следует устанавливать их конечную величину - в зависимости от поставленной цели.
ОЖ10 Следует поощрять увеличение продолжительности и частоты физической активности (когда это необходимо) до 30-45 минут по 3-5 дней в неделю либо до кумулятивной величины 150 минут в неделю.
ОЖ11 Больной должен быть проинструктирован относительно необходимости модифицировать медикаментозную терапию (инъекции инсулина) и/или потребление углеводов в зависимости от уровня текущей физической активности.

ОЖ12 Обучение правильному использованию диетотерапии и физических нагрузок необходимо включать в более развернутую программу обучения больных самоконтролю диабета (см. раздел "Обучение").
ОЖ13 Некоторым больным диабетом 2 типа, одновременно страдающим ожирением, может потребоваться вспомогательная терапия лекарственными средствами, предназначенными для снижения веса.

Расширенная помощь

ОЖр1 Рекомендации, касающиеся изменения образа жизни, в целом такие же, как при оказании стандартной помощи.
ОЖр2 Помимо прочего, программа обучения должна включать в качестве рутинных компонентов такие специфические рекомендации, как умение читать и понимать содержание этикеток лекарственных средств, правильно выбирать блюда при посещении ресторана или в других специфических ситуациях.
ОЖр3 Содержательные персональные консультации осуществляются на регулярной основе медицинскими работниками, имеющими специальную подготовку в области диетотерапии, с целью облегчения пациенту привыкания к изменившемуся образу жизни, уменьшения веса тела и поддержания его на достигнутом уровне.
ОЖр4 Больным диабетом, участвующим в программах оптимизации физической активности, необходимо обеспечить возможность предварительного тестирования.
ОЖр5 Указанные программы должны включать элементы дыхательной гимнастики и упражнения с сопротивлением по индивидуализированным рекомендациям соответствующего специалиста, который проводит необходимое обучение и осуществляет контроль за их выполнением.

Минимальная помощь

ОЖм1 Рекомендации, касающиеся управления образом жизни, в целом основываются на тех же принципах, что и при оказании стандартной помощи.
ОЖм2 Больные получают указания по основам диетотерапии (здоровому образу питания) с целью повышения качества контроля гликемии.
ОЖм3 Одновременно им даются рекомендации по уменьшению потребления высококалорийных продуктов (углеводов, жиров и алкоголя - в зависимости от индивидуальных потребностей пациента).
ОЖм4 Вскоре после установления диагноза "сахарный диабет" больной должен быть проконсультирован диетологом по вопросам рационального питания; в последующем консультации повторяются по мере необходимости или чаще (если об этом просит больной либо по другой причине).
ОЖм5 Следует рекомендовать больному диабетом регулярные физические нагрузки и поощрять его действия в этом направлении.

Образ жизни (неправильный характер питания и физической активности) больных сахарным диабетом 2 типа зачастую усугубляет тяжесть заболевания. Чрезвычайно важно предоставить им необходимую помощь сразу после установления диагноза, предварительно определив, каким образом они могут изменить свое поведение, чтобы обеспечить более эффективный контроль уровня гликемии, концентрации сывороточных липидов и величины артериального давления, даже если им одновременно необходима краткосрочная или долгосрочная медикаментозная терапия (см. раздел "Гликемический контроль: пероральная терапия").

Доказательная база

Имеются многочисленные данные об эффективности диетотерапии и физической активности в качестве средств профилактики и лечения сахарного диабета 2 типа [ 1 -4]. Они нашли отражение в недавно принятых стандартах помощи больным диабетом АДА [5] (которые базируются на детальном доказательном техническом обзоре питания больных [6] и еще более свежем обзоре роли физической активности [2]) и в методических указаниях Канадской диабетической ассоциации [7]. В ранее опубликованных в Великобритании методических рекомендациях [8] отмечались положительные последствия участия больных (даже контрольной группы) в исследованиях влияния образа жизни на течение диабета. Правда, одновременно подчеркивалось, что изменение образа жизни больного диабетом и следование ему представляет собой чрезвычайно трудную задачу. В этом руководстве выражалась также обеспокоенность по поводу методической стороны клинических испытаний, включавших разнообразные комплексные воздействия на больных диабетом. Большинство таких испытаний носило краткосрочный характер (эта проблема в настоящее время изучается в одном из текущих исследований, проводимых в США). По этой причине до сих пор неизвестны ни истинное значение изменений образа жизни больных на фоне сопутствующей им медикаментозной терапии диабета, ни пути сохранения этих изменений на протяжении длительного периода. Можно только отметить, что в Британском проспективном исследовании диабета (UKPDS) раннее обучение пациентов правильному режиму питания оказалось весьма эффективным способом добиться уменьшения уровня гликемии вскоре после установления диагноза и что некоторым больным удалось поддерживать желаемую концентрацию глюкозы в плазме крови на протяжении длительного периода исключительно посредством модификации диеты [9, 10].
Рандомизированные контролируемые испытания и исследования результатов диетотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа продемонстрировали улучшение контроля гликемии (о котором судили по уменьшению содержания HbA1с на 1,0-2,0%, в зависимости от продолжительности заболевания). В этих исследованиях диетотерапия назначалась диетологом (специалистом по питанию) либо как самостоятельный способ лечения, либо в комбинации с обучением больных самоконтролю диабета. Терапия включала уменьшение калорийной ценности пищи и/или пониженное потребление углеводов и жиров, а также подбор продуктов и режима питания, обеспечивавший улучшение качества контроля гликемии. Результаты терапии оценивали спустя 3 месяца после ее начала [6, 7, 11-15].
Как показал метаанализ, ограничение содержания насыщенных жиров в пищевом рационе до 7-10% общего потребления энергии и количества холестерина до 200-300 мг/день после начала диетотерапии у людей без диабета приводило к уменьшению концентрации общего холестерина в крови на 10-13%, холестерина липопротеидов низкой плотности - на 12-16% и триглицеридов - на 8% [ 16]. По данным комитета экспертов Американской диабетической ассоциации, диетотерапия в типичных случаях приводит к снижению концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности на 0,40-0,65 ммоль/л (15-25 мг%) [17]. Если с помощью диетотерапии не удается добиться желаемого уменьшения этих показателей на протяжении периода от 3-х до 6 месяцев после начала лечения, рекомендуется назначить медикаментозную терапию.
Метаанализ результатов исследований, включавших лиц с гипертензией в отсутствие сахарного диабета, показал, что уменьшение ежедневного потребления натрия до 2,4 г и менее сопровождалось понижением артериального давления на 5/2 мм рт.ст. Суммарные данные метаанализа, клинических испытаний и экспертных оценок свидетельствуют о возможности добиться снижения артериального давления посредством уменьшения потребления натрия в сочетании с умеренным понижением веса тела (на 4,5 кг), повышенной физической активностью, умеренным потреблением алкоголя и использованием преимущественно фруктово-овощной диеты, включающей обезжиренные молочные продукты и ограниченное количество жиров из других источников [18].
Метаанализ влияния физической активности (аэробной нагрузки и упражнений с сопротивлением) выявил уменьшение содержания HbA1c на 0,66% у больных сахарным диабетом 2 типа независимо от изменений веса тела [19]. Результаты долгосрочных проспективных исследований когорт пациентов с диабетом 2 типа показывают, что повышенный уровень физической активности служит предиктором снижения заболеваемости и смертности в долгосрочной перспективе, а также повышает чувствительность больных к действию инсулина. Физические нагрузки в этих исследованиях включали элементы ритмической двигательной активности (ходьбу) и упражнения с сопротивлением (поднятие тяжестей) [2, 20, 21 ].
Методическое руководство Канадской диабетической ассоциации содержит раздел, посвященный лечению ожирения у больных сахарным диабетом 2 типа посредством изменения образа жизни, медикаментозного и хирургического лечения [7].

Сопутствующие соображения

Как отмечалось в одном из предшествовавших разделов, стоимость обучения, имеющего целью побудить больного изменить образ жизни, в целом невелика потому, что, в отличие от медикаментозной терапии, оно проводится не на постоянной основе, а с интервалами. С точки зрения сотрудника учреждения здравоохранения, основная часть этой работы не требует бюджетного финансирования, поскольку переход на более здоровый режим питания, интенсификация физической активности и приобретение необходимых для этого принадлежностей по большей части оплачиваются самими пациентами. Именно по этой причине столь настоятельно рекомендуется изменение образа жизни больных диабетом, которое, наряду с сопутствующим улучшением контроля гликемии, приносит им больше пользы, чем индивидуальная медикаментозная терапия. Однако многим больным не удается сохранить эти изменения на протяжении длительного времени, не говоря уже о продолжении их углубления. В отсутствие профессионального диетолога необходимо готовить медиков других специальностей для обучения больных диабетом основам здорового питания и другим аспектам изменения образа жизни.

Условия реализации

Признание важности и рентабельности изменения образа жизни больных сахарным диабетом предполагает необходимость привлечения ресурсов для их обучения самоконтролю заболевания и его лечения. Для осуществления этой задачи необходимы знающие и компетентные специалисты, включая специалистов по питанию (диетологов), а также представителей других медицинских дисциплин, которых следует специально готовить для проведения соответствующей работы с больными. Важно, чтобы все члены мультидисциплинарной команды последовательно проводили в жизнь этот подход. Одновременно пациентам должен быть предоставлен доступ ко всем необходимым средствам и услугам.
Консультирование больных по вопросам рационализации собственного питания (на индивидуальной или групповой основе) включает четыре компонента: 1) оценка, 2) постановка задачи,
3) внесение изменений с целью интеграции диетотерапии в общую систему контроля диабета и 4) мониторинг и оценка результатов модификации режима питания.
Аналогичный подход используется при планировании изменений физической активности. Для этой цели необходимо разработать соответствующие учебные материалы либо, при необходимости, заимствовать их из других источников.

Оценка

Система специализированной диабетологической помощи должна быть укомплектована соответствующим образом подготовленными специалистами и обеспечивать условия для их контакта с больными начиная со времени установления диагноза и в последующем периоде, на регулярной основе. Кроме того, необходимы наглядные учебные пособия. Результаты этой работы оцениваются по возросшему умению больных правильно выбирать продукты питания и определять потребность в них, а также по изменению уровня их физической активности и потребления алкоголя (в тех случаях, когда это имеет существенное значение). Вместе с тем следует иметь в виду, что эффективность перечисленных мер зависит от сопутствующих изменений режима медикаментозной терапии.

Перечень литературы

1. Pastors JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002; 25: 608-13.
2. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 2518-39.
3. Herman WH, Hoerger TJ, Brandles M, Hicks K, Sorensen S, Zhang P, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. The cost-effectiveness of lifestyle modification or metformin in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Intern Med 2005; 142: 323-32.
4. The Diabetes Prevention Program Research Group. Impact of intensive lifestyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2005; 28: 888-94.
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28 (Suppl 1): S4-S36.
6. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Chiasson JL, Garg A, et al. Evidence-based nutrition principles and Рекомендации for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2002; 25: 148-98.
7. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2003; 27(Suppl 2). http://www.diabetes.ca
8. McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A, et al. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield, 2001. http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_full_blood_glucose.pdf
9. UK Prospective Diabetes Study Group: Response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients (UKPDS 7). Metabolism 1990; 39: 905-12.
10. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA 1999; 281: 2005-12.
11. Goldhaber-Fiebert JD, Goldhaber-Fiebert SN, Tristan ML,
Nathan DM. Randomized controlled community-based nutrition and exercise intervention improves glycemia and cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients in rural Costa Rica. Diabetes Care 2003; 26: 24-29.
12. Ziemer DC, Berkowitz KJ, Panayioto RM, El-Kebbi IM, Musey VC, Anderson LA, et al. A simple meal plan emphasizing healthy food choices is as effective as an exchange-based meal plan for urban African Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 1719-24.
13. Lemon CC, Lacey K, Lohse B, Hubacher DO, Klawitter B, Palta M. Outcomes monitoring of health, behavior, and quality of life after nutrition intervention in adults with type 2 diabetes. J Am Diet Assoc 2004; 104: 1805-15.
14. Polonsky WH, Earles J, Smith S, Pease DJ, Macmillan M, Christensen R, et al. Integrating medical management with diabetes self-management training. A randomized control trial of the Diabetes Outpatient Intensive Treatment program. Diabetes Care 2003; 26: 3048-53.
15. Banister NA, Jastrow ST, Hodges V, Loop R, Gillham MB. Diabetes self-management training program in a community clinic improves patient outcomes at modest cost. J Am Diet Assoc 2004; 104: 807-10.
16. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Etherton PM. Effects of the National Cholesterol Education Program's Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular risk factors: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 69: 632-46.
17. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, Fletcher G, Greenland P, Hiratzka LF, et al. When to start cholesterol-lowering therapy in patients with coronary heart disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association task force on risk reduction. Circulation 1997; 95: 1683-85.
18. Whitworth JA, Chalmers J. World Health Organization-International Society of Hypertension (WHO/ISH) hypertension guidelines. Clin Exp Hypertension 2004; 26: 747-52.
19. Boule NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001; 286: 1218-27.
20. Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair SN. Low cardiorespiratory fitness and physical activity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med 2000; 132: 605-1 1.
21. Church TS, Cheng YJ, Earnest CP, Barlow CE, Gibbons LW,
Priest EL, et al. Exercise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 83-88.



 
« Рефлексотерапия в курортологии   Руководство по оказанию медицинской помощи при аборте »