Начало >> Статьи >> Литература >> Сердечная недостаточность

Дополнительные средства в лечении хронической сердечной недостаточности - Сердечная недостаточность

Оглавление
Сердечная недостаточность
Экстракардиальные механизмы развития ХСН
Кардиальные механизмы компенсации
Жалобы
Объективное исследование больных
Лабораторные данные
Инструментальные исследования
Клиническая картина и диагностика хронической диастолической СН
Острая сердечная недостаточность
Лечение хронической сердечной недостаточности
Дополнительные средства в лечении хронической сердечной недостаточности
Прогноз

Антагонисты рецепторов к ангиотвнзину II
АРА применяются в лечении хронической сердечной недостаточности только в случаях непереносимости иАПФ. Для достижения эффекта в лечении хронической сердечной недостаточности необходимо использовать высокие дозы препаратов: лозартан (50-150 мг 1 раз в сут), валсартан (80-160 мг 2 раза в сут), кандесартан (8-16 мг 1 раз в сут), ирбесартан (150-300 мг 1 раз в сут). В таких высоких дозах профиль безопасности АРА сравним с иАПФ.
Несомненно доказан при хронической сердечной недостаточности эффект лишь 2-х АРА - лозартана и валсартана, которым и нужно отдавать предпочтение. Стартовая доза лозартана - 25 мг×1 р/д. затем - 50 мг×1 р/д и, наконец, 100 мг×1 р/д. Порядок повышения дозировок такой же, как для иАПФ. Однако доказательства необходимости использования высоких доз АРА имеют лишь степень предположений и доказанность этого положения низка (уровень С).
Дозы валсартана, соответственно - 40 мг×2 р/д - 80 мг×2 р/д - 160 мг× р/д. Причем для валсартана доказанность эффективности более высоких доз имеет уровень В.
АРА можно назначать дополнительно к иАПФ, но предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию иАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс АРА. Тройная комбинация АРА + b-блокатор + иАПФ может использоваться в лечении хронической сердечной недостаточности и не ухудшает прогноз (уровень доказанности В).

Ингибиторы вазопептидаз
Ингибиторы вазопептидаз (омопатрилат), блокирующие одновременно ангиотензинпревращающий фермент и фермент нейроэндопептидазу. отвечающую за распад НУП, не уступают иАПФ по влиянию на клинику, заболеваемость и прогноз декомпенсированных больных. По влиянию на сердечно-сосудистую смертность омопатрилат даже превосходит иАПФ (уровень доказанности В). Однако безопасность этого вида лечения (способность снижать АД и вызывать ангионевротический отек) требует уточнения.

Вспомогательные средства в лечении хронической сердечной недостаточности
Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно хронической сердечной недостаточности и должны применяться только при строгих показаниях.

Периферические вазодилататоры (ПВД)

  • В настоящее время ПВД не входят в число препаратов, используемых для лечения хронической сердечной недостаточности. На прогноз, количество госпитализаций, прогрессирование болезни они не влияют.
  • Нитраты могут даже негативно влиять на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью и затруднять применение иАПФ, т. е. снижать эффективность последних.
  • Нитраты могут назначаться при хронической сердечной недостаточности лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при хронической сердечной недостаточности не показаны.
  • В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин).
  • Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов; иАПФ, АРА и БАБ (из-за дополнительной способности к снижению АД). Кроме того, применение прямых ПВД сопровождается активацией нейрогормонов, что чревато прогрессированием хронической сердечной недостаточности.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
•   БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности (I-II ФК без выраженных застойных явлений). При прогрессировать декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение хронической сердечной недостаточности. Использование БМКК может быть показано при хронической сердечной недостаточности, преимущественно вызванной диастолическими расстройствами.

  • Короткодействующие дигидроперидины больным с хронической сердечной недостаточностью противопоказаны.
  • Амлодипин - единственный БМКК из группы длительно действующих дигидроперидинов, доказано не ухудшающий прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью. При этом в некоторых случаях его применение может улучшать клинику и уменьшать выраженность симптомов декомпенсации.
  • Показанием к его применению (конечно, дополнительно к иАПФ, БАБ и диуретикам) являются:
  • наличие упорной стенокардии и/или гипертонии
  • высокая легочная гипертензия
  • выраженная клапанная регургитация.

Антиаритмические средства в лечении хронической сердечной недостаточности
Подавляющее число больных с хронической сердечной недостаточностью имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolff). До 2/3 больных с начальными стадиями декомпенсации и до 1/3 пациентов даже с финальными стадиями хронической сердечной недостаточности умирают внезапно, скорее всего, из-за наличия аритмий. Причем улучшение гемодинамики не предотвращает возможности развития опасных аритмий, которые могут потребовать специального лечения. Основные позиции при лечении аритмий у больных с хронической сердечной недостаточностью сводятся к следующему:

  • Лечения при хронической сердечной недостаточности требуют лишь опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца.
  • Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (БМКК) классов противопоказаны больным с хронической сердечной недостаточностью.
  • При неэффективности БАБ, которые относятся ко II классу антиаритмических средств и всегда являются средством  выбора, для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол).
  • Средством выбора является амиодарон. При применении амиодарона следует использовать малые дозы (100-200 мг/сут) и всегда взвешивать соотношение польза/риск. Амиодарон может снижать риск общей и внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями. Однако его эффект проявляется максимально ярко лишь при сочетании с БАБ.
  • Альтернативой амиодарону может быть соталол, имеющий дополнительные свойства БАБ, показывающий антиаритмическую эффективность, лишь немного уступающую амиодарону, и вызывающий существенно меньше побочных реакций. При упорных аритмиях можно использовать и новые антиаритмики III класса - дофетилид и азимилид, обладающие высокой антиаритмической активностью и, по крайней мере, не ухудшающие прогноза больных с хронической сердечной недостаточностью.

При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС. Удержание ритма с помощью амиодарона наиболее эффективно, однако и в этих случаях рецидивы мерцания возникают не менее чем у 40% больных с фибрилляцией предсердий. Для контроля за ЧСС наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. И в этом случае средством выбора может быть соталол.

Антиагреганты (в частности, аспирин) в лечении хронической сердечной недостаточности
Основные положения сегодня сводятся к следующему:

  • Убедительных данных о целесообразности применения каких-либо антиагрегантов для лечения хронической сердечной недостаточности нет (за исключением острого периода ИМ). При этом одновременно нарастает риск геморрагических осложнений, включая желудочно-кишечные кровотечения и геморрагические инсульты.
  • Комбинация аспирина с иАПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью может быть неблагоприятной из-за блокады образования простациклина (аспирином), что ослабляет эффекты иАПФ.
  • По этой же причине нужно избегать назначения НПВС больным с хронической сердечной недостаточностью, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном.
  • Теоретически более оправданной выглядит комбинация иАПФ с дезагрегантами, имеющими другой механизм действия (клопидогрел), или хотя бы использование низких доз двух антиагрегантов - аспирина (до 75мг) и плавикса (до 75 мг).

Вопрос о целесообразности применения антиагрегантов при XCН открыт и требует дальнейших специальных исследований.

Антитромботические средства в лечении хронической сердечной недостаточности

  • Учитывая, что хроническая сердечная недостаточность - это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболии и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты. Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксапарином) в течение 2-3 недель.
  • Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов: пожилой возраст, наличие тромбоэмболии в анамнезе, сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения, наличие внутрисердечных тромбов, резкое снижение ФВ (<35%) и расширение камер сердца (КДР>6,5 см), наличие в анамнезе операций на сердце.
  • Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты следует применять при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (MHO). Известно, что риск тромбоэмболии и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание MHO в пределах 2,5-3,5) лечения антикоагулянтами.
  • Доказательств эффективности антикоагулянтов у больных с хронической сердечной недостаточностью и синусовым ритмом (даже при дилатации сердца и наличии тромбов) в настоящее время нет.

Другие вспомогательные средства в лечении хронической сердечной недостаточности
Применение негликозидных инотропных средств при обострении хронической сердечной недостаточности, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией повышает риск смерти больных с хронической сердечной недостаточностью. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации. Более того, даже кратковременная инотропная поддержка в период обострения декомпенсации может негативно влиять на отдаленный прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью. Поэтому сегодня эти препараты не рекомендованы для лечения хронической сердечной недостаточности. Однако работы по исследованию возможности применения новых сенситизаторов кальция, а также комбинации ингибиторов фосфодиэстеразы с БАБ продолжаются.
Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения лечения иАПФ и мочегонными.
Использование статинов не противопоказано больным с хронической сердечной недостаточностью. Их назначение в общепринятых дозах позволяет предотвращать наступление декомпенсации, а назначение вместе с основными средствами лечения хронической сердечной недостаточности (пациентам с коронарной этиологией декомпенсации) - улучшать прогноз больных. Поэтому нарушения функции печени при хронической сердечной недостаточности не должны останавливать назначение статинов, хотя вэтом случае требуется тщательный контроль за уровнем холестерина и печеночных ферментов.
В настоящее время убедительных доказательств применения цитопротекторов в лечении хронической сердечной недостаточности нет, хотя некоторые исследования в этой области запланированы.

Хирургические и электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности
При неэффективности терапевтического лечения хронической сердечной недостаточности и критическом обострении ситуации приходится прибегать к хирургическим, механическим и электрофизиологическим методам лечения. Несмотря на их большое разнообразие, уровень доказанности эффективности и безопасности их применения, как правило, весьма низок и ограничивается отдельными эмпирическими наблюдениями. Кроме того, следует отметить, что проведение любых методов лечения подразумевает одновременное максимально эффективное медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности по принципам, изложенным выше. То есть хирургия или электрофизиология - не вместо, а вместе с медикаментозным лечением ХСИ.

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности
Впервую очередь необходимо выделить как наиболее популярное вмешательство - операцию по реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное или маммаро-коронарное шунтирование). Смертность больных в результате оперативных вмешательств прямо коррелирует с ФВ ЛЖ. Поэтому хирурги предпочитают отказываться от операций у пациентов с ФВ<35%. Поэтому доказательства эффективности реваскуляризации миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью имеют лишь теоретическое обоснование и опыт разрозненных исследований. Операция по коррекции митральной регургитации (вмешательства на клапане) позволяет улучшать симптомы хронической сердечной недостаточности у тщательно отобранной подгруппы больных. Операция кардиомиопластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины неэффективна и не может быть рекомендована для лечения хронической сердечной недостаточности.
Операция частичной вентрикулотомии (операция Батисты), или хирургическое ремоделирование сердца, оказалась также неэффективной и в настоящее время не может быть рекомендована для лечения хронической сердечной недостаточности. Однако работы в этом направлении продолжаются.
Операция транслантации сердца традиционно считается средством выбора в лечении финальной стадии хронической сердечной недостаточности, не поддающейся эффективному терапевтическому воздействию. Однако какие-либо контролируемые исследования по оценке эффективности трансплантации сердца отсутствуют. Вместе с тем эмпирические наблюдения подтверждают клиническую эффективность и хороший прогноз при правильном выборе показаний к оперативному лечению.
Главными ограничениями к эффективному использованию этого метода следует считать:

  • отсутствие достаточного количества донорских сердец;
  • проблему отторжения пересаженного сердца, требующую мощной и крайне дорогой иммуносупрессивной терапии;
  • болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не имеющая эффективного лечения.

Кроме того, имеется и весьма обширный список противопоказаний к пересадке сердца (злоупотребление алкоголем, системные заболевания, тяжелая почечная недостаточность наличие тяжелого хронического заболевания с плохим прогнозом и т.д.)
Суммируя вышесказанное, можно констатировать, что трансплантация сердца не имеет серьезного будущего.
Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название обходного ЛЖ. Вначале эти устройства использовались у больных с хронической сердечной недостаточностью и критическим нарушением гемодинамики, ожидающих операции по пересадке сердца («мост» к трансплантации). Однако затем выяснилось, что через несколько месяцев работы вспомогательного аппарата происходило частичное восстановление функций собственного сердца. На сегодня в специальных исследованиях доказано, что постановка вспомогательного ЛЖ улучшает прогноз больных с критической хронической сердечной недостаточности. По своей эффективности (влиянию на выживаемость) метод постановки искусственного ЛЖ превосходит все терапевтические методы лечения.

Механические методы лечения хронической сердечной недостаточности
Механические методы лечения хронической сердечной недостаточности на сегодняшний день сводятся, по сути, к использованию ограничительной наружной эластичной сетки, ограничивающей дилатацию сердца. Первые клинические наблюдения показали безопасность этой процедуры, но до ее широкого внедрения в практику должны быть проведены тщательные клинические исследования.

Электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности
Электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности сводятся на сегодняшний день к трем процедурам:

  • постановке обычных кардиостимуляторов, что актуально для пациентов с высокой степенью атриовентрикулярной блокады. Это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию.

- метод так называемой ресинхронизации работы сердца. Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции). Ресинхронизация работы сердца позволяет достигать клинического улучшения, замедлять ремоделирование сердца, повышать качество жизни и снижать риск обострения болезни. Электрофизиологическая ресинхронизация работы сердца уже сегодня может быть рекомендована больным с тяжелой хронической сердечной недостаточности;
- постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора больным с хронической сердечной недостаточностью и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца (IV и V градации по Lown-Wolff). Постановка этого устройства не противопоставляется антиаритмической терапии.



 
« Сведения о герпетической инфекции   Сестринское дело в оториноларингологии »