Начало >> Статьи >> Литература >> Сосудистая биология в клинической практике

Систолическое, диастолическое и пульсовое давление - Сосудистая биология в клинической практике

Оглавление
Сосудистая биология в клинической практике
Разнообразие сердечно-сосудистых заболеваний
Исторические аспекты атеросклероз
Структура кровеносного сосуда
Функция эндотелия
Эндотелиальные вазодилятаторы
Эндотелиальные вазоконстрикторы
Ангиотензины
Ионные каналы и сосудистый тонус
Эндотелиальная дисфункция
Атеросклероз
Оксидативный стресс и сердечно-сосудистые заболевания
Артериальный комплайенс
Гемодинамика и атеросклероз
Систолическое, диастолическое и пульсовое давление
Влияние гипотензивных препаратов на комплайенс артерий
Лечение гипертензии
Резюме и выводы
Литература

СИСТОЛИЧЕСКОЕ, ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ И ПУЛЬСОВОЕ ДАВЛЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С КОМПЛАЙЕНСОМ АРТЕРИЙ79

  1. “Наука, подобно жизни, питается собственными трупами. Новые факты уничтожают старые правила; после этого вновь созданные концепции связывают старые и новые правила в примиряющий закон”.

Вильям Джеймс.
Воля верить. 1896

  1. Старая концепция: диастолическая гипертензия

Гипертензия — заболевание артерий; повышенный сосудистый тонус приводит к повышенному сопротивлению и повышению среднего артериального давления, а следовательно, и ДАД.

  1. Новая концепция

Г ипертензия — заболевание крупных артерий и артериол; снижение комплайенса артерий приводит сначала к повышению САД, ПД и ДАД, затем прогрессируя до повышенного САД и ПД и сниженного ДАД. Снижение РА является причиной заболевания и мишенью для терапии. Центральное аортальное давление и давление в плечевой артерии могут отличаться.

  1. “Человек настолько стар, насколько стары его артерии”.

Вильям Ослер

Диастолическое, систолическое и пульсовое давление: история исследований72,79

  1. Вильям Брайт диагностировал высокое артериальное давление по“наполнению и твердости”пульса(1820)
  2. Ф. А. Могомед разработал сфигмоманометр (1872)
  3. Диастолическое артериальное давление является прогностически неблагоприятным (1872-1971), (1971-2000)
  4. Систолическое артериальное давление является прогностически благоприятным — свидетельствует о силе сердца (1872-1971)
  5. Систолическое артериальное давление является прогностически неблагоприятным — Каннел и сотр. Фремингемское исследование

САД является более надежным предвестником ИБС, нежели ДАД (1971)
САД является более надежным предвестником ИМ, нежели ДАД (1981)

  1. Изолированная систолическая гипертензия (Дастен и сотр., 1989)
  2. САД в противовес ДАД: Рутен и сотр. (1989) Эпидемиология

САД является более надежным предвестником ССЗ

  1. Исследование SHEP: Программа систолической гипертензии у людей пожилого возраста (1991)
  2. Исследование STOP: Лечение пожилых людей в Швеции (1991)
  3. Данные Научно-исследовательского медицинского совета (1992)
  4. Исследование SYST-EUR: Европейское исследование систолической гипертензии(1997)
  5. Фремингемское исследование сердца (1997)
  6. Исследование STOP-2: Лечение пожилых людей в Швеции — 2(1999)

Систолическое, диастолическое и пульсовое давление: понятия72

  1. САД > ДАД для прогнозирования ИБС (обосновано)
  2. По ПД можно прогнозировать ИБС с абсолютным преимуществом в некоторых популяциях
  3. ДАД у людей пожилого возраста при низких показателях сопряжено с повышенным риском ССЗ.

Риск сердечно-сосудистых явлений в зависимости от уровня систолического артериального давления90

Фремингемское исследование сердца: 38-летний период наблюдения, возраст 35-64 лет

Риск сердечно-сосудистых событий в зависимости от уровня диастолического артериального давления90

Артериальное давление в группах, подобранных по возрасту85

Усредненный по группам индивидуальный регрессионный анализ. Кривые построены на основании предполагаемых величин артериального давления за 5-летние возрастные интервалы (возраст — 30-85 лет). Начальные средние величины систолического артериального давления (САД) по группам: Група 1: САД ниже 120 мм рт. ст.; Группа 2: САД — 120-139 мм рт. ст.; Группа3: САД — 140-159 мм рт. ст.; Група4 —САД свыше 160 мм рт. ст.
Риск сердечно-сосудистых событий в зависимости от типа гипертензии90 38-летнее наблюдение
Соотношение риска, скорригированное по возрасту*

  1. Контрольная группа включает лиц с нормальным давлением.
  2. р<0,05; * р<0,01;§ р<0,001;11 р — статистически недостоверно.

Повышение риска сердечно-сосудистых событий из расчета повышения показателей артериального давления на одно стандартное отклонение90 30 лет наблюдения в динамике
Стандартизированное возрастание риска


Компонент
давления

Мужчины 35-64 года 65-94 года

Женщины 35-64 года 65-94 года

Систолическое

41%*

51%*

43%*

23%*

Среднее
артериальное

41%*

44%*

42%*

18%*

Пульсовое
давление

29%*

42%*

36%*

22%*

Диастолическое

35%*

30%*

33%*

9%+

* р<0,001;+ р — статистически недостоверно.
Скорригированная по возрасту частота смертности вследствие ишемической болезни сердца из расчета на 10000 человеко-лет90
По уровням систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД)
Интервенционное исследование
средних избранных множественных факторов риска (21)

2-летний риск возникновения сердечно-сосудистой конечной точки был скорригирован по активному лечению, полу, возрасту, предшествующим сердечно-сосудистым осложнениям и курению при помощи метода множественной регрессии Кокса со стратификацией относительно исследования (EWPHE— Европейское рабочее исследование высокого артерильного давления у людей пожилого возраста, Syst-Eur — Европейское исследование систолической гипертензии, Syst-China — Китайское исследование систолической гипертензии).

Риск, связанный с повышением систолического артериального давления при фиксированных уровнях диастолического артериального давления95
Взаимосвязь между сосудистой механикой и эпидемиологическими данными72
Принципы интерпретации, связывающие эпидемиологические данные с механикой сердечно-сосудистой системы:

  1. Давление можно разделить на два компонента (стойкий-пульсирующий), которые имеют собственные детерминанты и независимую прогностическую ценность относительно сердечно-сосудистых событий.
  2. Различные типы гипертензии возникают вследствие влияния различных механизмов.
  3. Пульсовая волна не является идентичной на различных уровнях артериального дерева.
  4. Центральное давление — это, собственно, то давление, которое физиологически уместно.

Типы гипертензии — механизмы72
АД является непрерывной величиной и нельзя устанавливать каких-либо специфических уровней давления для гипертензивных или нормотензивных пациентов.
ДАД (повышенное)

  1. ↑ ДАД с ↑ САД
  2. все возрастные категории (особенно у молодых людей)
  3. ↑ Системное сосудистое сопротивление
  4. ↑ Ригидность мелких артерий — функционально вторична относительно пассивного растяжения сосудистой стенки
  5. Отраженная волна (позже) максимально повышает ДАД
  6. Периферическое давление > центральное аортальное давление

САД (повышенное)

  1. ↑САД с ↑  ДАД или -» ДАД
  2. Пациенты пожилого возраста
  3. Ощутимо ↑↑ ригидность артерий — больше структурная, чем функциональная
  4. Структурная: ↓ эластин,↑ коллаген, ↑ кальций
  5. Функциональная ↓ NO, ↑ скорость пульсовой волны с ранним ее отражением
  6. Отраженная волна максимально повышает САД
  7. Показатели центрального и периферического давления более уравновешены.

Изменения аортального давления вследствие возрастного уплотнения аорты91

 

Нормальная аорта (молодые лица)

Уплотненная аорта (лица пожилого возраста)

1. Аортальное АД (мм рт. ст.)

130
80

Систолическое
Диастолическое

140
70

2. Скорость пульсовой волны (м/сек.)

5,0

10,0

3. Отраженная волна

Ранняя диастола

Поздняя систола

4. Форма пульсовой волны

5. Аортальное АД (мм рт. ст.)

130
80

Систолическое
Диастолическое

160
70

  1. Повышенное систолическое артериальное давление (САД) и сниженное диастолическое артериальное давление (ДАД) вследствие снижения эластичности аорты.
  2. Повышенная скорость пульсовой волны как следствие снижения растяжимости аорты.
  3. Возвращение отраженной первичной волны к центральным отделам аорты в систоле, а не диастоле, в связи с возрастанием скорости прохождения волны.
  4. Изменения формы пульсовой волны вследствие раннего ее отражения. Следует учесть снижение соотношения “диастолическое давление/время”, несмотря на повышение систолического давления. Горизонтальные линии указывают на систолу, вертикальные — на диастолу.
  5. Аортальное давление является следствием снижения растяжимости аорты и раннего отражения волн.

‘Первичная отраженная волна.
Изолированная систолическая гипертензия (ИСГ)72

  1. Исследование НОРЕ:

Независимые эффекты иАПФ Снижение АД — измеренное (3/2 мм рт. ст.)
Снижение центрального давления » периферического давления (более чем 3/2 мм рт. ст.)
Факты о пульсовом давлении72

  1. ПД > 65 мм рт. ст. + ЧСС 80-100 = практически летальное сочетание
  2. Возрастание риска сердечно-сосудистых заболеваний на 40-50% при

ПД ниже 50 и выше 65 мм рт. ст.
ЧСС меньше 60 и более 80 уд./мин.

  1. Изменение ПД на 10 мм рт. ст. повышает риск ИБС на 13%

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 20% Общую смертность на 15%.
ПД определяется комплайенсом артерий
(крупные артерии) (С1) + раннее отражение волн.

  1. ПД — индекс пульсативной нагрузки.

Возрастные изменения артериального давления 72
По данным больших эпидемиологических исследований
Возрастные изменения артериального давления
На рисунках: по — нет; по or — нет, или.
Таблица внизу демонстрирует в треугольниках прогностическое значение показателей артериального давления относительно сердечно-сосудистых событий. На диаграмме сплошные линии представляют собой опубликованные данные относительно давления в плечевой артерии; пунктирные линии указывают на прогностические величины давления в восходящей аорте, основанные на известной разности в повышении давления в плечевой артерии с возрастом. Относительный вклад гемодинамических механизмов — (возрастание периферического сосудистого сопротивления (ПСС) или уплотнение
больших артерий (УБА)) — прогрессирует с возрастом. — указывает на повышение; — указывает на снижение; —указывает на отсутствие изменений артериального давления с возрастом. + — положительный; ++ — четко положительный; — отрицательный; +/—слабо положительный; нет, отсутствие прогностической ценности. * у мужчин. ЦДД — центральное диастолическое давление, ЦПД — центральное пульсовое давление, ЦСД — центральное систолическое давление; ПДД — периферическое диастолическое давление; ППД — периферическое пульсовое давление, ПСД — периферическое систолическое давление.

Выводы: САД, ДАД, ПД и риск сердечно-сосудистых заболеваний72, 85

  1. Молодые лица до 50 лет: лучшим показателем является ДАД
  2. Лица среднего возраста 50-60 лет:

САД=ДАД (50)
САД > ДАД (50-60) появляется ПД (50-60)

  1. Лица пожилого возраста > 60 лет:

важнейшим является ПД ++
важный показатель САД +
отрицательным предвестником (-) служит ДАД.

Оценка эндотелиальной дисфункции субклинического сосудистого заболевания5,19

  1. Компьютеризированный анализ артериальных пульсовых волн (С1 +С2)
  2. Электронно-лучевая томография: бляшки
  3. Толщина интимы-медии сонной артерии
  4. Индекс голень-плечо
  5. ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция
  6. МРТ головного мозга: субклинические ишемические микроинфаркты и белое вещество
  7. Опосредованная через кровоток дилятация плечевой артерии
  8. Плетизмография предплечья
  9. Инфузии ацетилхолина
  10. МРТ сердца: фазово-контрастная МРТ (бляшки)
  11. Внутрисосудистая сонография
  12. Степень транскапиллярной миграции альбумина
  13. Анализ суточной мочи: микроапьбуминурия
  14. Традиционные факторы риска: АД, липиды, глюкоза, НдА1 С, гомоцистеин и т. д.
  15. Новые факторы риска: инсулин, адреномедуллин, цитокины, продукты окисления и т. д.
  16. Оценка миокардиального кровотока при помощи ПЭТ.

Резюме Систолическое, диастолическое и пульсовое давление

Систолическое, диастолическое и пульсовое давление является прогностическим фактором сердечно-сосудистой и цереброваскулярной заболеваемости и смертности, однако их относительная значимость зависит от возраста.
У больных до 50 лет ДАД является лучшим предвестником сердечно-сосудистого риска. У больных 50-60 лет ПД становится прогностически более ценным, за ним по степени важности следует САД и далее ДАД. После 60 лет ПД важнее, после этого следует САД. Фактически ДАД является отрицательным предиктором, то есть низкие его показатели свидетельствуют о большем сердечно-сосудистом риске.
Снижение комплайенса аорты, а также ее буферных свойств повышает ригидность артерий, скорость пульсовой волны, САД, ПД и снижает ДАД. Таким образом, повышение ПД свидетельствует о выраженном заболевании сосудов. Оно развивается вследствие увеличения количества коллагена и снижения количества эластина в средней оболочке стенки кровеносных сосудов.
Гипотензивные средства, повышающие количество эластина и уменьшающие количество коллагена, улучшают эластичность аорты, вероятнее всего будут снижать САД и ПД. БРА, иАПФ и БКК с данной точки зрения, вероятно, наиболее эффективны.



 
« Системный анализ церебрального кровообращения человека   Стратегия обучения больных сахарным диабетом »