Начало >> Статьи >> Литература >> Справочник по газам крови

Стратегия оценки - Справочник по газам крови

Оглавление
Справочник по газам крови
Типы проб крови
Кислород артериальной крови
Стратегия оценки
Ассоциативные показатели в оценке газового состава крови
Лактат
Описание параметров
Артериальная концентрация общего кислорода
Напряжение кислорода при 50% десатурации крови
Напряжение экстракции артериального кислорода
Концентрация экстрактабельного кислорода
Фактор компенсации артериального кислорода
Относительный физиологический шунт
pH артериальной крови
Напряжение углекислоты
Актуальный бикарбонат
Стандартный бикарбонат
Актуальный и стандартный избыток оснований
Анионный промежуток (К )
Концентрация лактата
Концентрация глюкозы
Концентрация калия, хлора  и натрия

Такие параметры как рO2, сO2 и р50 могут быть отнесены к респираторной и гематологическим частям доставки  кислорода к тканям. Таким образом, это ключевые параметры, когда оценка фокусируется на доступности к использованию кислорода артериальной крови. Однако взаимоотношения этих показателей в большей степени комплексно и достаточно трудно предсказать последствия повышения или снижения уровня одного или нескольких параметров. Изменения одного параметра может полностью или частично быть компенсировано двумя другими, Например, у больного с гипоксемией рO2(а) 56 ммНд (7,5 кРа) и sO2 79%. Если концентрация гемоглобина повышена, больной может иметь нормальное количество доступного для метаболических запросов кислорода в артериальной крови. С другой стороны у больного с таким же показателем рO2(а) 56 мм Нg (7,5 кРа), но с sO2 94% доступность кислорода может быть нарушена существенно при низкой концентрации гемоглобина или при наличии дизгемоглобинов. Поэтому при определенных клинических ситуациях, благодаря этим взаимодействиям, имеющим чрезвычайное значение достаточно трудно предвидеть конечные результаты. Тем не менее, императивно оценивая поступление кислорода, его транспорт и высвобождение, мы получаем необходимую информацию для проведения адекватного лечения. Для достижения оптимального использования всей информации на основе газового состава артериальной крови необходимо систематически обращаться к оценке указанных параметров.

Карта оценки кислородного статуса

Карта указывает на изменения в ситуации, когда нарушается доступность кислорода. Она показывает какие отклонения наступают во взаимодействии параметров.
Многие параметры взаимодействуют между собой в определенной степени, кроме того ряд показателей, не указанных в карте, могут иметь также определенное влияние. Для того, чтобы карта могла быть использована для практических нужд, были включены лишь наиболее важные, с клинической точки зрения, параметры.
Пользователь карты не должен полагаться исключительно на оценку одного параметра находящегося в предполагаемых пределах. Все параметры, относящиеся к изучаемому предмету, должны быть тщательно оценены вместе с клиническими данными о больном. В ней как бы проводится рекомендация к применению наиболее подходящих индикаторов поступления кислорода (рO2), транспорта (ctO2) и высвобождающих эти процессы.

Правила пользования картой

Параметры, отраженные в карте, имеют определённые уровни приоритетов, обусловливающие порядок оценки. Ключевые параметры (рO2, сtO2, р50) имеют наивысший приоритет и уровень значимости уменьшается слева направо. Уровень приоритета в колонке с ключевыми параметрами уменьшается сверху вниз

  1. Первый оцениваемый параметр - это рO2.
  2. Когда это приемлемо, следующий оцениваемый параметр - сtO2.
  3. Третий ключевой параметр - это р50.

Если ключевой параметр отклоняется от ожидаемого уровня, вы должны в данной колонке сместиться вправо от параметра. Здесь вы будете искать фактор который оказал влияние на оцениваемый параметр. Манипулируя одним или несколькими факторами, оказавшими влияние на ключевой параметр, вы добиваетесь его оптимизации. Сделав это, вы продолжаете оценивать и анализировать следующий ключевой параметр. Пока не будут последовательно оценены все три ключевые параметры, нельзя делать никакого заключения об кислородном статусе артериальной крови.

Кислородный статус артериальной крови
Кислородный статус артериальной крови

Пример

Больной с низким pO2. Был обнаружен высокий показатель FShunt и путем изменения параметров вентилятора удалось минимизировать легочное шунтирование крови. Это привело к увеличению рO2. Далее при оценке ctO2 также было обнаружено его снижение. Поскольку sO2 нормальное, но ctHb оказалось низким выявлены показания к трансфузии крови. Наконец, р50 оказался низким, что указывало на смещение КДО влево. Это оказалось вследствие имевшего место метаболического алкалоза и незначительного повышения карбоксигемоглобина. С целью усиления высвобождения кислорода от его связи с гемоглобином проведена коррекция смещенной влево КДО.

Оценка трех ключевых параметров
1.рO2 (а)

Нормальное рO2
Нормальное рO2 указывает на адекватное поступление кислорода из легких, не требуется изменений параметров вентилятора.
Высокое рO2
Высокое рО2 таит в себе риск развития кислородной интоксикации, поэтому если нет специальных показаний, то необходимо снизить высокое рO2.
Низкое р02
Если р02 достаточное низкое, это указывает на неадекватное поступление кислорода из легких. Наряду с проверкой FShunt, необходимо уточнить состояние легких (например, рентгенография легких, выполнение легочных проб и т. д.). В этих случаях показаны изменения в параметрах вентиляции, а возможно, также и лечение легочных или кардиальных заболеваний, приведших к гипоксемии.

2. FtO2(а)

Нормальное сtO2
Нормальное сtO2 указывает на адекватное содержание кислорода в артериальной крови.
Пример
Больной с низким pО2. Был обнаружен высокий показатель FShunt и путем изменения параметров вентилятора удалось минимизировать легочное шунтирование крови. Это привело к увеличению рO2. Далее при оценке сtO2 также было обнаружено его снижение. Поскольку sO2 нормальное, но cIHb оказалось низким выявлены показания к трансфузии крови. Наконец, р50 оказался низким, что указывало на смещение КДО влево. Это оказалось вследствие имевшего место метаболического алкалоза и незначительного повышения карбоксигемоглобина. С целью усиления высвобождения кислорода от его связи с гемоглобином проведена коррекция смещенной влево КДО.

Оценка трех ключевых параметров
1.рO2 (а)
Нормальное рO2
Нормальное рO2 указывает на адекватное поступление кислорода из легких, не требуется изменений параметров вентилятора.
Высокое рO2
Высокое рO2 таит в себе риск развития кислородной интоксикации, поэтому если нет специальных показаний, то необходимо снизить высокое рO2.
Низкое рO2
Если рO2 достаточное низкое, это указывает на неадекватное поступление кислорода из легких. Наряду с проверкой FShunt, необходимо уточнить состояние легких (например, рентгенография легких, выполнение легочных проб и т. д.). В этих случаях показаны изменения в параметрах вентиляции, а возможно, также и лечение легочных или кардиальных заболеваний, приведших к гипоксемии.
2. сtO2(а)
Нормальное сtO2
Нормальное сtO2 указывает на адекватное содержание кислорода в артериальной крови.

Высокое сtO2
Высокое сtO2 при нормальном рO2 может быть только благодаря высокому ctHb. Это увеличивает нагрузку на сердце, поэтому может понадобиться гемодилюция.
Низкое сtO2
Если ctO2 снижено при нормальном рO2, это обусловлено  или низким ctHb, или наличием дизгемоглобинов. В редких случаях, выраженное смещение КДО вправе из-за высокого р50 может обусловить низкое сtО; Коррекция низкого ctO2 при нормальном рO2 заключается в трансфузии эритроцитарной массы, если мало ctHb, или при наличии дизгемоглобинемии, лечение последней.
3. р50
После проведенного анализа состояния рO2 и ctO2 приступают к оценке р50. Этот параметр характеризует положение КДО, от которой зависит отщепление кислорода от гемоглобина с последующим поступлением его в ткани. р50 изменяется вторично под воздействием ряда факторов и потенциально вредных эффекторов его изменений необходимо избегать. При необходимости, благодаря лечебным вмешательствам можно оказывать влияние на позицию КДО. В зависимости от клинической ситуации - низкое, нормальное, высокое р50 - (соответственно смещение КДО влево, норма, вправо), могут быть предприняты целенаправленные действия.
Основные правила
Смещение КДО вправо, например обусловленное ацидозом, облегчает отдачу кислорода тканям.
Смещение КДО влево, например, при наличии FHbF облегчает поступление кислорода из легких (или из плаценты), особенно в случаях низкого рO2.
Кривая диссоциации оксигемоглобина и причины, приводящие к ее смещению влево и вправо
Кривая диссоциации оксигемоглобина



 
« Сосудистая биология в клинической практике   Стратегия обучения больных сахарным диабетом »