Начало >> Статьи >> Литература >> Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Оглавление
Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Введение
Обзор острых коронарных синдромов
Ведение пациентов до развития НС/ИМ БП ST и его проявление
Проявления НС/ИМ БП ST
Клиническая оценка состояния
Ранняя стратификация риска
Ведение пациентов в раннем периоде
Антиишемическая и антиангинальная терапия в стационаре на раннем этапе
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антитромботические препараты
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антикоагулянтные препараты
Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов
Первичная консервативная стратегия по сравнению с первичной инвазивной
Стратификация риска перед выпиской
Рекомендации по реваскуляризации
Общие принципы коронарной реваскуляризации
Чрескожное коронарное вмешательство
Хирургическая коронарная реваскуляризация
Режим медикаментозного лечения на позднем этапе и применение препаратов
Последующее наблюдение после выписки из стационара
Сердечная реабилитация после выписки из стационара
После выписки из стационара - возвращение к работе, инвалидность, медицинские карты пациентов
Особые группы - женщины
Особые группы - диабетики
Особые группы - пациенты, ранее перенесшие КШ
Особые группы - пожилые пациенты
Особые группы - пациенты с хронической болезнью почек
Особые группы - пациенты, употребляющие кокаин и метамфетамин
Особые группы - пациенты со стенокардией Принцметала
Особые группы - пациенты с сердечно-сосудистым Синдромом Х и кардиомиопатией тако-тсубо
Выводы и дальнейшие направления развития
Литература
  1. Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии пациентов, для которых диагноз НС/ИМ БП ST является вероятным или определенным

Рекомендации даются по мере того как читатель следует алгоритмам по проведению антитромботической/антикоагулянтной терапии и отбору пациентов для ангиографии (рис. 7 —9). Буквы после рекомендаций относятся к конкретным ячейкам в алгоритме. Рекомендации по дозировке см. в табл. 13.

  1. Рекомендации по антитромботической терапии

Класс I

  1. Терапию аспирином следует начинать у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST как можно скорее после госпитализации и продолжать неопределенно долго, если нет данных о непереносимости пациентами этого препарата. (Уровень доказательности: A) (рис. 7 и 8; ячейка А)
  2. Клопидогрел (нагрузочную дозу, а затем ежедневную поддерживающую дозу)* следует давать пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которые не в состоянии принимать АСК из-за гиперчувствительности или выраженной желудочно-кишечной непереносимости. (Уровень доказательности: A) (рис. 7 и 8; ячейка А)
  3. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе одновременно с назначением АСК и клопидогрела отдельно или в сочетании следует прописать препараты, минимизирующие риск повторного желудочно-кишечного кровотечения (например, ингибиторы протонного насоса, или ингибиторы Н+/К+- АТФазы). (Уровень доказательности: B)
  4. У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первоначальная инвазивная стратегия, до проведения диагностической ангиографии следует в дополнение к аспирину начать предварительную антитромботическую терапию либо клопидогрелом (нагрузочная доза, за которой следует ежедневная поддерживающая доза)*, либо блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов внутривенно. (Уровень доказательности: A) Абциксимаб в качестве варианта для предварительной терапии блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов показан только в том случае, если нет существенной отсрочки ангиографии, и вероятно выполнение чрескожного коронарного вмешательства; в ином случае предпочтителен выбор таких блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, как эптифибатид или тирофибан внутривенно. (Уровень доказательности: B)
  5. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первоначальная консервативная (т.е., неинвазивная) стратегия (см. раздел 3.3), к АСК и антикоагулянтной терапии следует добавить клопидогрел (нагрузочную дозу, а затем ежедневную поддерживающую дозу)* как можно скорее после госпитализации и применять, по меньшей мере, в течение месяца (Уровень доказательности: A), а в идеале — до 1 года. (Уровень доказательности: B) (рис. 8; ячейка C2)
  6. У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первоначальная консервативная стратегия, если последовательно проявляются возвратные симптомы/ишемия, СН или выраженные аритмии, следует выполнить диагностическую ангиографию. (Уровень доказательности: A) (рис. 8; ячейка D). К АСК и антикоагулянтной терапии перед проведением диагностической ангиографии следует предварительно добавить либо блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов внутривенно (эптифибатид или тирофибан; Уровень доказательности: A), либо клопидогрел (нагрузочную дозу, а затем ежедневную поддерживающую дозу; Уровень доказательности: A)*. (Уровень доказательности: C)

*В отношении оптимальной дозы клопидогрела существует некоторая неясность. В рандомизированных исследованиях, устанавливавших его эффективность и обеспечивавших данные по рискам кровотечений, использовалась нагрузочная доза 300 мг перорально, за которой следовала ежедневная пероральная поддерживающая доза 75 мг. Более высокие пероральные нагрузочные дозы клопидогрела, такие как 600 и 900 мг, быстрее ингибируют агрегацию тромбоцитов и достигают более высокого абсолютного уровня ингибирования агрегации тромбоцитов, но дополнительные клиническая эффективность и безопасность более высоких пероральных нагрузочных доз не были точно установлены.
Класс IIa

  1. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первоначальная консервативная стратегия и у которых отмечается возвратный ишемический дискомфорт на фоне клопидогрела, АСК и антикоагулянтной терапии, целесообразно перед проведением диагностической ангиографии добавить блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. (Уровень доказательности: C)
  2. У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первоначальная инвазивная стратегия, целесообразно начать антитромботическую терапию как клопидогрелом (нагрузочная доза, за которой следует ежедневная поддерживающая доза)*, так и блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов внутривенно. (Уровень доказательности: B) Абциксимаб в качестве варианта для предшествующей терапии блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов показан только в том случае, если нет существенной отсрочки ангиографии и вероятно выполнение чрескожного коронарного вмешательства; в ином случае предпочтителен выбор таких блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, как эптифибатид или тирофибан внутривенно.** (Уровень доказательности: В)
  3. У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первоначальная инвазивная стратегия, целесообразно отказаться от предшествующего введения блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов внутривенно перед диагностической ангиографией, если в качестве антикоагулянта был выбран бивалирудин, и было введено по крайней мере 300 мг клопидогрела по крайней мере за 6 ч до запланированной катетеризации или  чрескожным коронарным вмешательством. (Уровень доказательности: B)

*В отношении оптимальной дозы клопидогрела существует некоторая неясность. В рандомизированных исследованиях, устанавливавших его эффективность и обеспечивавших данные по рискам кровотечений, использовалась нагрузочная доза 300 мг перорально, за которой следовала ежедневная пероральная поддерживающая доза 75 мг. Более высокие пероральные нагрузочные дозы клопидогрела, такие как 600 и 900 мг, быстрее ингибируют агрегацию тромбоцитов и достигают более высокого абсолютного уровня ингибирования агрегации тромбоцитов, но дополнительная клиническая эффективность и безопасность более высоких пероральных нагрузочных доз не была точно установлена.
**Факторы в пользу применения как клопидогрела, так и блокатора IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов включают отсрочку ангиографии, признаки высокого риска и ранний возвратный ишемический дискомфорт.
Класс IIb
У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первоначальная консервативная (т.е. неинвазивная) стратегия, может быть целесообразным добавление эптифибатида или тирофибана к антикоагулянтной и пероральной антитромботической терапии. (Уровень доказательности: B) (рис. 8; ячейка C2)
Класс III
Абциксимаб не следует давать пациентам, у которых не запланировано ЧКВ. (Уровень доказательности: A)

  1. Рекомендации по антикоагулянтной терапии

Класс I

Антикоагулянтная терапия должна быть добавлена к антитромботической терапии пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST как можно быстрее после госпитализации.
а.                                 У пациентов, для которых выбрана инвазивная стратегия, режимы с установленной эффективностью на Уровне доказательности: А включают эноксапарин и НФГ (рис. 7; ячейка B1), а режимы с установленной эффективностью на Уровне доказательности: B включают бивалирудин и фондапаринукс (рис. 7; ячейка B1).
б.                                 У пациентов, для которых выбрана консервативная стратегия, установленной эффективностью обладают режимы с использованием либо эноксапарина^, либо НФГ (Уровень доказательности: А) или фондапаринукса (Уровень доказательности: В) (рис. 8; ячейка С1) *См. также рекомендацию для Класса IIa ниже.
в.                                 У пациентов, для которых выбрана консервативная стратегия, и у которых повышен риск кровотечения, предпочтителен фондапаринукс. (Уровень доказательности: B) (рис. 8; ячейка C1).
Класс IIa
У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первичная консервативная стратегия, в качестве антикоагулянтной терапии эноксапарин t или фондапаринукс предпочтительнее НФГ, если только в течение 24 ч не запланировано КШ. (Уровень доказательности: B)
Относительно использования при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST других НМГ (например, дальтепарина; см. табл. 13 и 17) имеется ограниченная информация.

Алгоритм для пациентов с нестабильной стенокардией
Рис. 7. Алгоритм для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для ведения которых применяется первичная инвазивная стратегия.
АСК — аспирин; ГП — гликопротеиновый; в/в — внутривенно;
УД — уровень доказательности; НФГ — нефракционированный гепарин.
Буквы после рекомендаций относятся к конкретным ячейкам в алгоритме.
Когда перечисляются несколько лекарственных средств, их названия приводятся в алфавитном порядке, а не в порядке предпочтительности (например, ячейки B, B1 и B2).

  1. См. дозировки в табл. 13.

$ См. табл. 11 для выбора стратегии ведения.

  1. Существуют доказательства того, что применение блокаторов Hb/IHa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов может быть необязательным, если пациент получил нагрузочную дозу по крайней мере 300 мг клопидогрела по крайней мере 6 ч ранее (Класс I, Уровень доказательности B для применения клопидогрела), и в качестве антикоагулянта выбирается бивалирудин (Класс IIa, Уровень доказательности B).

Алгоритм для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Рис. 8. Алгоритм для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для ведения которых применяется первичная консервативная стратегия.
АСК — аспирин; ФВ — фракция выброса; ГП — гликопротеиновый; в/в — внутривенно;
УД — уровень доказательности;
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка;
НФГ — нефракционированный гепарин.
Буквы после рекомендаций относятся к конкретным ячейкам в алгоритме.
Когда перечисляются несколько лекарственных средств, их названия приводятся в алфавитном порядке, а не в порядке предпочтительности (например, ячейки C,
CJ и C2).

  1. См. дозировки в табл. J3.

**См. табл. J J для выбора стратегии ведения.
***Возвратные симптомы/ишемия, сердечная недостаточность, выраженная аритмия.

Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST после диагностической ангиографии
Рис. 9. Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST после диагностической ангиографии.

АСК — аспирин; КШ — операция шунтирования коронарных артерий;
КБС — коронарная болезнь сердца; ГП — гликопротеиновый; в/в — внутривенно;
НД — нагрузочная доза; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство;
УД — уровень доказательности;
НФГ — нефракционированный гепарин.
Буквы после рекомендаций относятся к конкретным ячейкам в алгоритме.

  1. См. дозировку в табл. 13.

**Существуют доказательства того, что применение блокаторов IIb/IIIa ГП рецепторов тромбоцитов может быть необязательным, если пациент получил нагрузочную дозу по крайней мере 300 мг клопидогрела по крайней мере 6 ч ранее (Класс I, Уровень доказательности B для применения клопидогрела), и в качестве антикоагулянта выбирается бивалирудин (Класс IIa, Уровень доказательности B).

  1. Дополнительный болюс НФГ рекомендуется, если в качестве антикоагулянта выбран фондапаринукс (см. дозировку в табл. 13).
    $ Применительно к пациентам, у которых, по мнению клинического врача, имеется атеросклероз коронарных сосудов, хотя и без выраженных, ограничивающих кровоток стенозов, следует рассматривать длительное лечение антитромботическими препаратами, а также другие меры вторичной профилактики.

Таблица 17. Исследования НМГ против НФГ у больных с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST


Исследо­
вание
[ссылка]

Число
боль­
ных
(n)

НМГ / Доза

НФГ

Конечная точка / эффект препарата

Анализ

95% ДИ

p

Выраженное кровотечение (p)

FRISC [371]

1506

а)    6 дней*: дальтепарин 120 МЕ/кг!
п/к 2 раза в день (максимум 10 000 МЕ)
б)    В течение первых 40 дней: дальтепарин 7500 МЕ п/к один раз в день

а)    6 дней: плацебо
б)    В течение первых 40 дней: плацебо

а) Смерть или новый ИМ (6 дней): НМГ 1,8%, Плацебо 4,8%
б)  Смерть или новый ИМ (в течение первых 40 дней Х)\ НМГ 8%, плацебо 10,7%

а)    ОР 0,37 САР 3%
б)    ОР 0,75 САР 2,7%

а)    от 0,20 до 0,68
б)    от 0,54 до 1,03

а)       0,001
б)    0,07

а) НМГ 0,8%, плацебо 0,5%; САР -0,3% (p = НД)
б)    В течение первых 40 дней: НМГ 0,3%, плацебо 0,3%; САР 0% (p = НД)

ESSENCE
[169]

3171

Эноксапарин 1мг/кг п/ к 2 раза в день (минимум 48 ч, максимум 8 дней)

НФГ в/в болюсно (обычно 5000 Ед) и продолжать в/в инфузию

а)    Смерть, ИМ или возвратная стенокардия к 14 дню: НМГ 16,6%, НФГ 19,8%
б)    Смерть, ИМ или возвратная стенокардия к 30 дню: НМГ 19,8%, НФГ 23,3%

а)    ОШ к 14-му дню = 0,80 САР 3,2%
б)    ОШ к 30-му дню = 0,81 САР 3,5%

а)    от 0,67 до 0,96
б)    от 0,68 до 0,96

а)       0,019
б)       0,016

К 30-му дню: НМГ 6,5%, НФГ 7%; САР 0,5%
(p = 0,57)

FRIC [462]

1482

а)    Дни с 1-го по 6-й: дальтепарин 120 МЕ/кг п/к два раза в день
б)  Дни с 6-го по 45-й§: дальтепарин 7500 МЕ п/к один раз в день

а)    Дни с 1-го по 6-й: НФГ 5000 Ед в/в болюсно и в/в инфузия 1000 Ед/ч в течение 48 ч
б)  Дни с 6-го по 45-й: плацебо п/к один раз в день

а)    Смерть, ИМ или возобновление стенокардии (Дни с 1-го по 6-й):
НМГ: 9,3%,
НФГ: 7,6%
б)    Смерть, ИМ или возобновление стенокардии (дни с 6-го по 45-й):
12,3% как в группе НМГ, так и в группе НФГ
а) Смерть или ИМ (Дни с 1­го по 6-й):
НМГ 3,9%,
НФГ 3,6%
б)  Смерть или ИМ (Дни с 6-

а)    ОР 1,18 САР -1,7%
б)    ОР 1,01 САР 0%
а)    ОР 1,07 САР -0,3%
б)    ОР 0,92

а)    от 0,84 до 1,66
б)    от 0,74 до 1,38
а)    от 0,63 до 1,80
б)    от 0,54 до 1,57

а)    0,33
б)    0,96
а)    0,80
б)    0,76

а)    Дни с 1-го по 6-й: НМГ 1,1%, НФГ 1,0%; САР -0,1%
(p = НД)
б)  Дни с 6-го по 45-й: НМГ 0,5%, плацебо 0,4%; САР -0,1%
(p = НД)

 

 

 

 

го по 45-й): НМГ 4,3%, плацебо 4,7%

САР 0,4%

 

 

 

FRAXIS
[463]

3468

а)    Надропарин 6 д: надропарин 86 анти-Ха МЕ/кг в/в болюсно, затем надропарин 86 анти-Ха МЕ/кг п/к 2 раза в день в течение 6 дней
б)    Надропарин 14 д: надропарин 86 анти-Ха МЕ/кг в/в болюсно, затем надропарин 86 анти-Ха МЕ/кг п/к 2 раза в день в течение 14 дней

а) + б) НФГ 5000 Ед в/в болюсно и НФГ инфузия 1250 Ед/ч в/в в течение 6 дней (± 2 дня)

Сердечная смерть, ИМ, рефрактерная стенокардия, возобновление НС к 14-му дню: НМГ 6 дней 17,8%, НМГ 14 дней 20,0%, НФГ 18,1%

а)    САР 0,3%
б)    САР -1,9%

а)    от -2,8 до 3,4
б)    от -5,1 до 1,3

а)    0,85
б)    0,24

К 6-му дню: НФГ 1,6%, НМГ 1,5%, САР 0,1%
К 14-му дню: НФГ 1,6%, НМГ 3,5%, САР -1,9%
(р = 0,0035)

TIMI 11B [180]

3910

а)    Стационарно: эноксапарин 30 мг в/в болюсно немедленно, затем 1 мг/кг п/к каждые 12 ч
б)    Амбулаторно: эноксапарин 40 мг п/к 2 раза в день (пациенты с массой тела менее 65 кг) или 60 мг п/к 2 раза в день (пациенты с массой тела от 65 кг)

а)    Стационарно: НФГ 70 Ед/кг болюсно и инфузия 15 Ед/ч титрованная к АЧТВ (терапия проводится минимум 3 и максимум 8 дней по усмотрению врача)
б)    Амбулаторно: плацебо п/к 2 раза в день

Смерть, ИМ, срочная реваскуляризация
а) Через 48 ч:
НМГ 5,5%,
НФГ 7,3%
б)  8 дней:
НМГ 12,4%
НФГ 14,5%
в) 14 дней:
НМГ 14,2%,
НФГ 16,7%
г)  43 дня:
НМГ 17,3%
НФГ 19,7%

а)    ОШ 0,75 САР 1,8%
б)    ОШ 0,83 САР 2,1%
в)    ОШ 0,82 САР 2,5%
г)    ОШ 0,85 САР 2,4%

а)    от 0,58 до 0,97
б)    от 0,69 до 1,00
в)    от 0,69 до 0,98
г)    от 0,72 до 1,00

а)       0,026
б)       0,048
в)       0,029
г)       0,048

Через 48 ч:
НМГ 0,8%,
НФГ 0,7%;
САР -0,1%
(р = 0,14)
К концу первичной госпитализации:
НМГ 1,5%,
НФГ 1%;
САР -0,5%
(р = 0,143)
Между днем 8-м и днем 43-м:
НМГ 2,9%, плацебо 2,9%;
САР 0%
(р = 0,021)

ACUTE II|| [464]

525

Эноксапарин 1 мг/кг п/ к каждые 12 ч||

НФГ 5000 Ед в/в болюсно и поддерживающая инфузия 1000 Ед/ч в/в, скорректированная к АЧТВ

а) Смерть или б) ИМ к 30 дню
а) НМГ 2,5%, НФГ 1,9%
б) НМГ 6,7%, НФГ 7,1%

а)    ОР -1,3 САР -0,6%
б)    ОР 0,94 САР 0,4%

а)    от 0,06 до 3,93
б)    от 0,45 до 2,56

а)    0,77
б)    0,86

НМГ 0,3%; НФГ 1%; САР 0,7% (р = 0,57)

INTERACT

746

Эноксапарин 1 мг/кг п/

НФГ 70 единиц/кг в/в

Смерть или ИМ к 30 дню:

ОР 0,55

от 0,30 до 0,96

0,031

Через 96 ч:

1 [465]

 

к каждые 12 ч

болюсно, затем - непрерывная инфузия 15 Ед/кг/ч

НМГ 5,0%, НФГ 9,0%

САР 4%

 

 

НМГ 1,8%; НФГ 4,6%; САР 2,8% (p = 0,03)

A to Z** [466]

3987

Эноксапарин 1 мг/кг п/ к каждые 12 ч

НФГ 4000 Ед в/в болюсно, затем — инфузия 900 Ед/ч в/в для пациентов с массой тела от 70 кг НФГ 60 Ед/кг (максимум 4000 Ед) в/в болюсно, затем - инфузия 12 Ед/кг/ч в/в для пациентов с массой тела менее 70 кг

Смерть от всех причин, ИМ или рефрактерная ишемия в течение 7 дней от начала терапии тирофибаном:
НМГ 8,4%,
НФГ 9,4%

СР 0,88 САР 1%

от 0,71 до 1,08

НД

НМГ 0,9%; НФГ 0,4%; САР -0,5% (p = 0,05)

SYNERGYt t [423]

9978

Эноксапарин 1 мг/кг п/ к каждые 12 ч

НФГ 60 Ед/кг в/в болюсно (максимум 5000 Ед), затем в/в инфузия 12 Ед/кг/ч (максимум 1000 Ед/ч первоначально)

Смерть или нефатальный ИМ в течение первых 30 дней после рандомизации НМГ 14,0%,
НФГ 14,5%

СР 0,96 САР 0,5%

от 0,86 до 1,06

0,40

TIMI незначительное: НМГ 12,5%,
НФГ 12,3%;
САР -0,2%
(p = 0,80)
TIMI выраженное: НМГ 9,1%,
НФГ 7,6%;
САР -1,5%
(p = 0,008)
GUSTO выраженное: НМГ 2,7%,
НФГ 2,2%;
САР -0,5%
(p = 0,08)

Примечание. Специфические интервенции и дополнительные препараты см. в ссылках на отдельные исследования. Выраженное кровотечение было классифицировано в этих разных исследованиях следующим образом: A to Z: снижение гемоглобина более чем на 5 мг/дл или внутричерепное или перикардиальное кровотечение.
ESSENCE: Крупные геморрагии определялись как кровотечение, приведшее к смерти, переливанию по крайней мере 2 единиц крови, снижению гемоглобина на 30 г/л или более или забрюшинной, внутричерепной или внутриглазной гематоме. TIMI 11B: открытое кровотечение, приведшее к смерти; кровотечение забрюшинное, внутричерепное или внутриглазное; снижение гемоглобина более или равное 30 г/л; или потребность в переливании по крайней мере 2 единиц крови. SYNERGY: критерии TIMI и GUSTO. ACUTE II: Выраженность регистрировалась на базе критериев кровотечений исследования TIMI. Выраженное кровотечение по TIMI подразумевало снижение гемоглобина более чем на 50 г/л (с определением локализации кровотечения или без него, не ассоциированное с операцией шунтирования коронарных артерий) или внутричерепную геморрагию или тампонаду сердца. INTERACT: Выраженное кровотечение подразумевало кровотечение, приведшее к смерти, или забрюшинную геморрагию либо кровотечение определенной локализации, сопровождающееся снижением гемоглобина, превышающим или равным 30 г/л.
FRIC: Кровотечение классифицировалось как выраженное, если оно приводило к понижению уровня гемоглобина, равному по крайней мере 20 г/л, вызывало необходимость переливания крови, было внутричерепным или становилось причиной смерти или прекращения изучаемой терапии.
*Первичной конечной точкой исследования были первые 6 дней.
\Первоначальная доза в 150 МЕ/кг п/к 2 раза в день была снижена до 120МЕ/кг п/к 2 раза в день вследствие увеличения количества кровотечений в течение первых 6 дней (4 пациента или 6% с эпизодами выраженного кровотечения и 9 пациентов или 14% с эпизодами незначительного кровотечения среди 63 пациентов, проходивших активное лечение).
ХПоследующее наблюдение не завершено у 13 пациентов (8 в группе далыпепарина, 5 в группе плацебо) по их просьбе.
§Первичный исход исследования оценивался с 6-го по 45-й день.
11 Все пациенты в ACUTEII получали нагрузочную дозу тирофибана 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин, а затем поддерживающую инфузию 0,1 мкг/кг/мин.
1 Все пациенты в INTERACT получали эптифибатид 180 мкг/кг болюсно, а затем инфузию 2,0 мкг/кг/мин в течение 48 ч.
** Все пациенты, включенные в исследование A to Z, получали аспирин и тирофибан.
\\Пациенты также получали блокаторы гликопротеиновых IIb/Ша рецепторов, аспирин, клопидогрел; пациенты подходили для включения в исследование, даже если до госпитализации им давали НМГ или НФГ, делались поправки на эноксапарин и НФГ во время чрескожного коронарного вмешательства.
A to Z — Aggrastat to Zocor study (Исследование аграстата по сравнению с зокором);
ACUTEII — Antithrombotic Combination Using Tirofiban andЕпохарапп (Антитромботическая комбинация с использованием тирофибана и эноксапарина);
ESSENCE — Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-Wave Myocardial Infarction (Эффективность и безопасность подкожного эноксапарина при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q);
FRIC — FRagmin In unstable Coronary disease (Фрагмин при нестабильной коронарной болезнью сердца);
INTERACT — Integrilin and Enoxaparin Randomized Assessment of Acute Coronary Syndrome Treatment (Рандомизированная оценка интегрилина и эноксапарина при лечении острого коронарного синдрома);
SYNERGY — Superior Yield of the New strategy of Enoxaparin (Плоды превосходства новой стратегии применения эноксапарина, реваскуляризации и IIb/IIIa ГП блокаторов);
TIMI 11B — Thrombolysis In Myocardial Infarction 11B (Тромболизис при инфаркте миокарда 11B);
СР — соотношение рисков; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; САР — снижение абсолютного риска; ДИ — доверительный интервал; МЕ

  1. международные единицы; в/в — внутривенно; НМГ — низкомолекулярный гепарин; ИМ — инфаркт миокарда; НД — недостоверно; ОР — относительный риск; п/к
  2. подкожно; Ед — единица; НС — нестабильная стенокардия; НФГ — нефракционированный гепарин.
  1. Дополнительные особенности ведения при антитромботической и антикоагулянтной терапии

Класс I

  1. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первичная консервативная стратегия, и у которых отсутствуют последующие проявления, обусловливающие необходимость диагностической ангиографии (возвратные симптомы/ишемия, СН или выраженная аритмия), следует выполнить нагрузочное тестирование. (Уровень доказательности: B) (рис. 8; ячейка O).

а.                                 Если после нагрузочного тестирования пациент классифицируется как не относящийся к группе низкого риска, следует выполнить диагностическую ангиографию. (Уровень доказательности: A) (рис. 8; ячейка E1).
б.                                 Если после нагрузочного тестирования пациент классифицируется как относящийся к группе низкого риска (рис. 8; ячейка E2), то при подготовке к выписке следует выполнять приведенные ниже инструкции (рис. 8; ячейка K) (Уровень доказательности: A):

  1. Продолжать прием АСК неопределенно долго. (Уровень доказательности: A).
  2. Продолжать прием клопидогрела по меньшей мере в течение месяца (Уровень доказательности: A), а в идеале — до 1 года. (Уровень доказательности: B).
  3. Прекратить внутривенное введение блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, если начато ранее. (Уровень доказательности: A).
  4. Продолжать терапию НФГ в течение 48 ч или давать эноксапарин либо фондапаринукс в течение всего пребывания в стационаре, до 8 дней, а затем прекратить антикоагулянтную терапию. (Уровень доказательности: A).
  5. Применительно к пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых в качестве стратегии ведения после ангиографии выбрано КШ, необходимо следовать приведенным ниже инструкциям (рис. 9, ячейка G).

а.                                 Продолжать прием АСК. (Уровень доказательности: A).
б.                                Прекратить прием клопидогрела за 5—7 дней до элективного КШ. (Уровень доказательности: B). Если нарастающий риск кровотечения считается приемлемым, то при необходимости опытные хирурги могут провести более экстренное хирургическое вмешательство. (Уровень доказательности: C).
в.                                 Прекратить внутривенное введение блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (эптифибатида или тирофибана) за 4 ч до КШ. (Уровень доказательности: B).
г.                                 Антикоагулянтную терапию следует осуществлять следующим образом:

  1. Продолжать терапию НФГ. (Уровень доказательности: B).
  2. Прекратить терапию эноксапарином* за 12—24 ч до КШ и дозировать НФГ в соответствии с практикой учреждения. (Уровень доказательности: B).
  3. Прекратить терапию фондапаринуксом за 24 ч до КШ и дозировать НФГ в соответствии с практикой учреждения. (Уровень доказательности: B).
  4. Прекратить терапию бивалирудином за 3 ч до КШ и дозировать НФГ в соответствии с практикой учреждения. (Уровень доказательности: B).
  5. Применительно к пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых в качестве стратегии ведения после ангиографии выбрано ЧКВ, необходимо следовать приведенным ниже инструкциям (рис. 9, ячейка H):

а.                           Продолжать прием АСК. (Уровень доказательности: А).
б.                           Дать нагрузочную дозу клоп ид о грел at, если терапия не начата до диагностической ангиографии. (Уровень доказательности: A).
в.                           Ввести блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов внутривенно (абциксимаб, эптифибатид или тирофибан), если терапия не начата до диагностической ангиографии, тропонин-положительным пациентам и другим пациентам группы высокого риска (Уровень доказательности: A). См. рекомендацию для Класса IIa ниже, если в качестве антикоагулянта был выбран бивалирудин.
г.                           Прекратить антикоагулянтную терапию после ЧКВ в неосложненных случаях (Уровень доказательности: B).

  1. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых в качестве стратегии ведения после ангиографии выбрана фармакотерапия, и у которых в ходе ангиографии не обнаружено выраженной стенозирующей КБС, следует проводить антитромботическую и антикоагулянтную терапию по усмотрению клинического врача. (Уровень доказательности: C). Пациентам, у которых отмечаются признаки коронарного атеросклероза (например, неровности просвета сосудов или поражения, обнаруженные при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании), хотя и без ограничивающих кровоток стенозов, следует назначить длительное лечение АСК и другие меры вторичной профилактики (рис. 9; ячейка I) (Уровень доказательности: C).
  2. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых в качестве стратегии ведения после ангиографии выбрана фармакотерапия, и у которых в ходе ангиографии обнаружена КБС, рекомендуется следующий подход (рис. 9; ячейка J):

а.                           Продолжать прием АСК. (Уровень доказательности: А).
б.                           Дать нагрузочную дозу клопидогрела, если терапия не начата до диагностической ангиографии. (Уровень доказательности: A).
в.                           Прекратить внутривенное введение блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, если начато ранее (Уровень доказательности: B).
г.                           Антикоагулянтную терапию следует осуществлять следующим образом:

  1. Продолжать внутривенное введение НФГ в течение по меньшей мере 48 ч или до выписки, если терапия начата перед диагностической ангиографией. (Уровень доказательности: А).
  2. Продолжать терапию эноксапарином в течение всего пребывания в стационаре, до 8 дней, если терапия начата перед диагностической ангиографией. (Уровень доказательности: А).
  3. Продолжать терапию фондапаринуксом в течение всего пребывания в стационаре, до 8 дней, если терапия начата перед диагностической ангиографией. (Уровень доказательности: B).
  4. Прекратить терапию бивалирудином или продолжать в дозе 0,25 мг/кг/ч до 72 ч по усмотрению врача, если терапия начата перед диагностической ангиографией. (Уровень доказательности: B).
  5. Применительно к пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана консервативная стратегия, и которые не подвергаются ангиографии или нагрузочному тестированию, следует выполнять приведенные ниже инструкции (рис. 8; ячейка K):

а.                           Продолжать прием АСК неопределенно долго. (Уровень доказательности: A).
б.                                Продолжать прием клопидогрела по меньшей мере в течение месяца (Уровень доказательности: A), а в идеале — до 1 года. (Уровень доказательности: B).
в.                                 Прекратить внутривенное введение блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, если начато ранее. (Уровень доказательности: A).
г.                                 Продолжать терапию НФГ в течение 48 ч или давать эноксапарин либо фондапаринукс в течение всего пребывания в стационаре, до 8 дней, а затем прекратить антикоагулянтную терапию. (Уровень доказательности: A).

  1. У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых выбрана первичная консервативная стратегия и у которых отсутствуют последующие проявления, обусловливающие необходимость диагностической ангиографии (возвратные симптомы/ишемия, СН или выраженная аритмия), следует измерить ФВ ЛЖ. (Уровень доказательности: B) (рис. 8; ячейка L).

Класс IIa

  1. У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых в качестве стратегии ведения после ангиографии выбрано ЧКВ, целесообразно отказаться от введения антагониста IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов внутривенно, если в качестве антикоагулянта был выбран бивалирудин и было введено по крайней мере 300 мг клопидогрела по крайней мере 6 ч ранее. (Уровень доказательности: B) (рис. 9).
  2. Если ФВ ЛЖ менее или равна 0,40, целесообразно выполнить диагностическую ангиографию. (Уровень доказательности: B) (рис. 8; ячейка M).
  3. Если ФВ ЛЖ более 0,40, целесообразно выполнить нагрузочное тестирование. (Уровень доказательности: B) (рис. 8; ячейка N).

Класс IIb
У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых в качестве стратегии ведения после ангиографии выбрано ЧКВ, может быть целесообразен отказ от введения блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов внутривенно тропонин-отрицательным пациентам без других клинических или ангиографических признаков высокого риска, если терапия не была начата перед диагностической ангиографией. (Уровень доказательности: С).
Класс III
Внутривенная фибринолитическая терапия не показана пациентам без острого подъема сегмента ST, истиного заднего ИМ или предполагаемой новой блокады левой ножки пучка Гиса. (Уровень доказательности: A).
Антитромботическая терапия является необходимой для изменения течения заболевания и его развития, приводящего к смерти, ИМ или повторному ИМ, у большинства пациентов с острым коронарным синдромом, обусловленным тромбозом или атеросклеротической бляшкой. Наиболее эффективная терапия представлена сочетанием АСК, антикоагулянта и дополнительной антитромбоцитарной терапии. Интенсивность лечения определяется индивидуальным риском; трехкомпонентная антитромботическая терапия используется при лечении пациентов с непрекращающейся ишемией или другими признаками высокого риска, а также при лечении пациентов, для которых выбрана ранняя инвазивная стратегия (табл. 11; рис. 7, 8 и 9). В табл. 13 приведены рекомендованные дозы различных препаратов. Проблематичную группу пациентов представляют больные, которых госпитализируют с НС/ ИМ БП ST, но у которых антикоагулянтная терапия уже осуществляется с помощью варфарина. Для таких пациентов необходимо клиническое заключение относительно начала антитромботической и антикоагулянтной терапии, рекомендованной в данном разделе. Общей рекомендацией является воздерживаться от начала антикоагулянтной терапии до тех пор, пока международное нормализованное отношение (МНО) не будет ниже 2,0. Однако антитромботическая терапия должна быть начата даже у пациентов, у которых антикоагулянтная терапия осуществляется с помощью варфарина, особенно если запланирована инвазивная стратегия и предвидится имплантация стента. В ситуациях, когда значение МНО выше терапевтического, риск кровотечения неприемлемо высок или необходимо экстренное хирургическое вмешательство, может быть рассмотрено подавление антикоагулянтного эффекта варфарина посредством либо витамина K, либо свежезамороженной плазмы в зависимости от клинической целесообразности на основании заключения врача.



 
« Аритмии сердца (6)   Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца »