Начало >> Статьи >> Литература >> Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Рекомендации по реваскуляризации - Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Оглавление
Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Введение
Обзор острых коронарных синдромов
Ведение пациентов до развития НС/ИМ БП ST и его проявление
Проявления НС/ИМ БП ST
Клиническая оценка состояния
Ранняя стратификация риска
Ведение пациентов в раннем периоде
Антиишемическая и антиангинальная терапия в стационаре на раннем этапе
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антитромботические препараты
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антикоагулянтные препараты
Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов
Первичная консервативная стратегия по сравнению с первичной инвазивной
Стратификация риска перед выпиской
Рекомендации по реваскуляризации
Общие принципы коронарной реваскуляризации
Чрескожное коронарное вмешательство
Хирургическая коронарная реваскуляризация
Режим медикаментозного лечения на позднем этапе и применение препаратов
Последующее наблюдение после выписки из стационара
Сердечная реабилитация после выписки из стационара
После выписки из стационара - возвращение к работе, инвалидность, медицинские карты пациентов
Особые группы - женщины
Особые группы - диабетики
Особые группы - пациенты, ранее перенесшие КШ
Особые группы - пожилые пациенты
Особые группы - пациенты с хронической болезнью почек
Особые группы - пациенты, употребляющие кокаин и метамфетамин
Особые группы - пациенты со стенокардией Принцметала
Особые группы - пациенты с сердечно-сосудистым Синдромом Х и кардиомиопатией тако-тсубо
Выводы и дальнейшие направления развития
Литература

 

4.КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

4.1.Рекомендации по реваскуляризации посредством ЧКВ и КШ у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
(Подробную информацию о дереве решений см. на рис. 20)

  1. Рекомендации по ЧКВ

Класс I

  1. Стратегия раннего инвазивного коронарного вмешательства показана пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых нет тяжелого сопутствующего заболевания, и у которых имеются поражения коронарных артерий, подходящие для лечения посредством ЧКВ, а также любой из признаков высокого риска, перечисленных в разделе 3.3. (Специфические рекомендации и их уровень доказательности см. в разделе 3.3.)
  2. ЧКВ (или КШ) рекомендуется пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии или без такового, но с большой областью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: B)
  3. ЧКВ (или КШ) рекомендуется пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с многососудистой коронарной болезнью сердца с подходящей анатомией коронарного русла, с нормальной функцией ЛЖ и без сахарного диабета. (Уровень доказательности: A)
  4. В целом пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергающимся ЧКВ, рекомендуется внутривенная терапия блокатором IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. (Уровень доказательности: A) Подробную информацию о рекомендациях по времени и дозировке см. в табл. 13.

Класс IIa

  1. ЧКВ целесообразно при локальных поражениях венозных шунтов или многочисленных стенозах у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которые получают медикаментозную терапию и которые являются плохими кандидатами для повторного хирургического вмешательства. (Уровень доказательности: C)
  2. ЧКВ (или КШ) целесообразно у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца с или без выраженного поражения проксимальной части левой передней нисходящей артерии, но с умеренной областью жизнеспособного миокарда и ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: B)
  3. ЧКВ (или КШ) может быть благоприятным по сравнению с медикаментозной терапией для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с однососудистым поражением с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии. (Уровень доказательности: B)
  4. Использование чрескожного коронарного вмешательства целесообразно у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с выраженным поражением основного ствола ЛКА (стеноз более 50% от диаметра), которые являются кандидатами на реваскуляризацию, но не подлежат операции КШ или которым требуется неотложное вмешательство во время ангиографии вследствие нестабильности гемодинамики. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb

  1. В отсутствие признаков высокого риска, ассоциирующихся с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, можно рассматривать проведение чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с одно- или многососудистой коронарной болезнью сердца, получающих медикаментозную терапию, с одним поражением или более, которое следует подвергнуть дилатации со сниженной вероятностью успеха. (Уровень доказательности: B)
  2. ЧКВ можно рассматривать у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, проходящих медикаментозную терапию, с двух- или трехсосудистым поражением, выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и леченым диабетом или патологической функцией ЛЖ, с анатомией, подходящей для лечения посредством катетеризации. (Уровень доказательности: B)

Класс III

  1. ЧКВ (или КШ) не рекомендуется пациентам с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца без выраженного поражения проксимальной части левой передней нисходящей артерии, без симптомов в момент обследования или с симптомами, которые, скорее всего, не вызваны ишемией миокарда, и без ишемии по результатам неинвазивного тестирования. (Уровень доказательности: C)
  2. В отсутствие признаков высокого риска, ассоциирующихся с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, ЧКВ не рекомендуется пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или многососудистой коронарной болезнью сердца и без попыток медикаментозной терапии, или больным, у которых имеется одна или более из следующих характеристик:
  3. Риску подвергается только небольшая область миокарда. (Уровень доказательности: C)
  4. Все поражения или подлежащее дилатации поражение, обусловившее заболевание, имеют морфологию, которая свидетельствует о низкой вероятности успеха. (Уровень доказательности: C)
  5. Высокий риск заболевания или смерти в связи с процедурой. (Уровень доказательности: C)
  6. Незначимое поражение (стеноз менее 50% от диаметра коронарных артерий). (Уровень доказательности: C)
  7. Выраженный стеноз основного ствола ЛКА без противопоказаний к КШ. (Уровень доказательности: B)
  8. Стратегия ЧКВ не показана пациентам со стабильным состоянием с хронически стенозированными инфаркт-связанными коронарными артериями после ИМ БП ST. (Уровень доказательности: B)
  9. Рекомендации по КШ

Класс I

  1. Операция шунтирования коронарных артерий рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с выраженным поражением основного ствола ЛКА (стеноз более 50% от диаметра). (Уровень доказательности: A)
  2. Операция шунтирования коронарных артерий рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с трехсосудистым поражением; преимущество выживания больше у пациентов со сниженной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 0,50). (Уровень доказательности: A)
  3. Операция шунтирования коронарных артерий рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с двухсосудистым поражением с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии и либо патологической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 0,50), либо ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: A)
  4. Операция шунтирования коронарных артерий рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, для которых чрескожная реваскуляризация не является оптимальной или возможной, и которые испытывают непрекращающуюся ишемию, не реагирующую на максимальный объем нехирургического лечения. (Уровень доказательности: B)
  5. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии или без такового, но с большой областью жизнеспособного миокарда и критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: B)
  6. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) рекомендована пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с многососудистой коронарной болезнью сердца с подходящей коронарной анатомией, с нормальной функцией ЛЖ и без сахарного диабета. (Уровень доказательности: A)

Класс IIa

  1. При НС/ИМ БП ST и многососудистом поражением КШ с использованием внутренних маммарных артерий может иметь преимущество над ЧКВ у пациентов, получающих лечение по поводу сахарного диабета. (Уровень доказательности: B)
  2. Целесообразно выполнять КШ с использованием внутренней маммарной артерии при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с многососудистым поражением и леченым сахарным диабетом. (Уровень доказательности: B)
  3. Повторное КШ целесообразно у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с многочисленными стенозами венозных шунтов, особенно в тех случаях, когда имеется значительный стеноз шунта, ведущего к передней нисходящей артерии. (Уровень доказательности:

C)

  1. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) целесообразна у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии или без такового, но с умеренной областью жизнеспособного миокарда и ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности: B)
  2. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) может быть благоприятна по сравнению с медикаментозной терапией для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с однососудистым поражением с выраженным поражением проксимальной части левой передней нисходящей артерии. (Уровень доказательности: B)
  3. Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством со стентированием) целесообразна у пациентов с многососудистым поражением и симптоматической ишемией миокарда. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb
Операция шунтирования коронарных артерий может быть рассмотрена у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с одно- или двухсосудистым поражением, не затрагивающим проксимальную часть ПНА, с небольшой зоной ишемизированного миокарда в тех случаях, когда чрескожная реваскуляризация не является оптимальной или возможной. (Если имеются большая область жизнеспособного миокарда и критерии высокого риска при неинвазивном тестировании, данная рекомендация становится рекомендацией Класса I.) (Уровень доказательности: B)
Класс III
Операция шунтирования коронарных артерий (или  чрескожным коронарным вмешательством) не рекомендуется у пациентов с одно- или двухсосудистой коронарной болезнью сердца без выраженного поражения проксимальной части левой передней нисходящей артерии, без симптомов в текущий момент или с симптомами, которые, скорее всего, не вызваны ишемией миокарда, и без ишемии по результатам неинвазивного тестирования. (Уровень доказательности: C)



 
« Аритмии сердца (6)   Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца »