Начало >> Статьи >> Литература >> Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Особые группы - пожилые пациенты - Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Оглавление
Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Введение
Обзор острых коронарных синдромов
Ведение пациентов до развития НС/ИМ БП ST и его проявление
Проявления НС/ИМ БП ST
Клиническая оценка состояния
Ранняя стратификация риска
Ведение пациентов в раннем периоде
Антиишемическая и антиангинальная терапия в стационаре на раннем этапе
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антитромботические препараты
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антикоагулянтные препараты
Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов
Первичная консервативная стратегия по сравнению с первичной инвазивной
Стратификация риска перед выпиской
Рекомендации по реваскуляризации
Общие принципы коронарной реваскуляризации
Чрескожное коронарное вмешательство
Хирургическая коронарная реваскуляризация
Режим медикаментозного лечения на позднем этапе и применение препаратов
Последующее наблюдение после выписки из стационара
Сердечная реабилитация после выписки из стационара
После выписки из стационара - возвращение к работе, инвалидность, медицинские карты пациентов
Особые группы - женщины
Особые группы - диабетики
Особые группы - пациенты, ранее перенесшие КШ
Особые группы - пожилые пациенты
Особые группы - пациенты с хронической болезнью почек
Особые группы - пациенты, употребляющие кокаин и метамфетамин
Особые группы - пациенты со стенокардией Принцметала
Особые группы - пациенты с сердечно-сосудистым Синдромом Х и кардиомиопатией тако-тсубо
Выводы и дальнейшие направления развития
Литература
    1. Взрослые пациенты более старшего возраста Рекомендации Класс I
  1. Пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более старшего возраста должны проходить оценку для определения целесообразных острых и долгосрочных терапевтических вмешательств таким же образом, что и более молодые пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. (Уровень доказательности: A)
  2. Решения по ведению пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более старшего возраста не должны основываться исключительно на их хронологическом возрасте, но должны быть ориентированы на пациента с учетом общего состояния здоровья, функционального и когнитивного статуса, сопутствующих заболеваний, продолжительности жизни, а также его предпочтений и целей. (Уровень доказательности: B)
  3. Следует уделить внимание соответствующей дозировке (т. е., скорректированной с учетом веса и клиренса эндогенного креатинина) фармакологических препаратов, применяемых в отношении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более старшего возраста, поскольку они часто обладают измененной фармакокинетикой (вследствие уменьшения мышечной массы, почечной и/или печеночной дисфункции и сниженным объемом распределения) и фармакодинамикой (повышенным риском артериальной гипотензии и кровотечения). (Уровень доказательности: B)
  4. Пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST более старшего возраста подвергаются повышенным ранним процедурным рискам при реваскуляризации по сравнению с более молодыми пациентами, однако, инвазивные стратегии приносят пожилым пациентам не меньшие, а, возможно, большие общие преимущества и рекомендованы в отношении таких пациентов. (Уровень доказательности: B)
  5. При лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST старшего возраста следует уделить внимание предпочтениям пациента и членов его семьи, вопросам качества жизни, предпочтениям относительно конца жизни и социокультурным различиям. (Уровень доказательности: C)

Взрослые старшего возраста представляют группу пациентов с более высоким исходным риском (Табл. 25) и большим количеством сопутствующих заболеваний, которые, однако, получают эквивалентную или большую пользу (напр., при инвазивной стратегии против консервативной) по сравнению с более молодыми пациентами. Несмотря на то, что в медицинской литературе не было разработано конкретного определения понятия «пациенты более старшего возраста» или «пожилые люди», во многих исследованиях данный термин использовался для обозначения людей в возрасте 75 лет и старше. По данным крупного общенационального регистра ОКС пожилые пациенты составляют значительную долю больных, поступающих в стационар с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, причем 35% из них старше 75 лет и 11% старше 85 лет (832). Пациенты старшего возраста также имеют ряд особых и сложных проблем. Во-первых, пожилые люди, у которых развивается НС/ИМ БП ST, с большей вероятностью будут демонстрировать атипичные симптомы, включая одышку и спутанность сознания, а не боль в грудной клетке, которую типично испытывают более молодые пациенты с острой ишемией миокарда (833).
Табл. 25. Влияние возраста на исходы острого ко
юнарного синдрома: модель риска GRACE


Возрастная
группа

Кол-во смертей (госпитальная смертность)*

Нескорректированное ОШ (95% ДИ)

Скорректированное ОШ (95% ДИ)

Младше 45 лет

20 (1.3)

Референтное

Референтное

От 45 до 54 лет

79 (2.0)

1.47 (от 0.90 до 2.41)

1.95 (от 1.06 до 3.61)

От 55 до 64 лет

171 (3.1)

2.35 (от 1.47 до 3.74)

2.77 (от 1.53 до 4.99)

От 65 до 74 лет

373 (5.5)

4.34 (от 2.76 до 6.83)

4.95 (от 2.78 до 8.79)

От 75 до 84 лет

439 (9.3)

7.54 (от 4.80 до 11.8)

8.04 (от 4.53 до 14.3)

85 лет или старше

260 (18.4)

16.7 (от 10.5 до 26.4)

15.7 (от 8.77 до 28.3)

*Все p < 0.0001.
Модель риска GRACE включает в себя систолическое артериальное давление, исходный уровень креатинина сыворотки, частоту сердечных сокращений, исходный уровень кардиоспецифических энзимов, класс по Киллипу, отклонение сегмента ST и остановку сердечной деятельности по прибытии в стационар. Модифицировано с разрешения из: Avezum A, Makdisse M, Spencer F, et al. Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J 2005; 149:67-73 (835).
ДИ = доверительный интервал; GRACE = Глобальный регистр острых коронарных событий; ОШ = отношение шансов.
Напротив, несердечные сопутствующие заболевания, такие как хронические обструктивные заболевания легких, гастроэзофагеальный рефлюкс, скелетно-мышечные симптомы в верхней части тела, легочная эмболия и пневмония, также встречаются у них чаще и могут ассоциироваться с болью в грудной клетке в покое, имитирующей классические симптомы НС/ИМ БП ST. Следовательно, успешное распознавание истинной ишемии миокарда у пожилых людей зачастую является более сложным, чем у более молодых пациентов. Во- вторых, пациенты старшего возраста с большей вероятностью имеют изменения или патологии сердечно-сосудистой анатомии и физиологии, включая сниженную бета- симпатическую реакцию, повышенную сердечную постнагрузку вследствие пониженной эластичности артерий и артериальной гипертензии, ортостатическую гипотензию, гипертрофию сердца и желудочковую дисфункцию (особенно - диастолическую) (834). В- третьих, у пациентов старшего возраста, как правило, присутствуют значительные сопутствующие сердечные заболевания и факторы риска, такие как артериальная гипертензия, предшествующий ИМ, СН, нарушения сердечного ритма и проводимости, предшествующее КШ, заболевание периферических и церебральных сосудов, сахарный диабет, почечная недостаточность и инсульт. В-четвертых, из-за упомянутого бремени сопутствующих заболеваний пожилые пациенты в целом получают большее число лекарств и подвергаются более высокому риску взаимодействия препаратов и избыточного назначения лекарственных средств (полипрагмазии). Таким образом, среди популяции, уже подвергающейся высокому риску, старший возраст при госпитализации ассоциируется с большей выраженностью заболевания и большим риском, связанным с заболеванием и лечением (832).

  1. Фармакологическое ведение

В целом, хотя пожилые пациенты, как правило, недостаточно представлены в рандомизированных контролируемых исследованиях, при рассмотрении подгрупп более старшего возраста в них выявляется относительно равное снижение относительного риска и сходное или большее снижение абсолютного риска по многим конечным точкам при использовании распространенных методов лечения НС/ИМ БП ST в сравнении с более молодыми пациентами. Несмотря на растущее число возможных относительных противопоказаний, ассоциирующихся со старшим возрастом, показатели крупных неблагоприятных событий у большинства пожилых пациентов при доказательном лечении НС/ИМ БП ST остаются низкими. Несмотря сходные преимущества, недавно проводившиеся исследования, такие как CRUSADE (832). TACTICS-TIMI 18 (182) и GRACE (835), документально подтвердили значительно меньшие масштабы использования доказательных методов лечения применительно к пожилым пациентам, включая более редкое использование агрессивной, ранней инвазивной стратегии и ключевых видов фармакотерапии, в том числе - антикоагулянтов, бета-блокаторов, клопидогрела и ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов.
Наряду с этим необходимо принять меры предосторожности в виде индивидуализации данных видов лечения (т. е., начиная терапию с более низких доз, чем при лечении более молодых пациентов, когда это целесообразно, и осуществляя пристальное наблюдение для выявления токсичности). Пожилые пациенты особенно уязвимы для неблагоприятных событий, вызываемых сердечно-сосудистыми препаратами, вследствие измененного метаболизма и распределения лекарственных веществ, а также усиленного воздействия препаратов. Снижение минутного сердечного выброса и почечной и печеночной перфузии уменьшает скорость выведения лекарственных средств из организма пожилых людей. Кроме того, пациенты старшего возраста обычно обладают более низкими объемами распределения лекарственных средств (вследствие сниженной массы тела). В результате, препараты должны проходить тщательный отбор и индивидуальную корректировку. Современная реальность демонстрирует, что взрослым пожилого возраста препараты часто назначаются в избыточной дозировке. В регистре, составленном на базе одного из населенных пунктов, среди прошедших лечение пациентов в возрасте 75 лет и старше 38% получили избыточную дозу НФГ, 17% - избыточную дозу НМГ и 65% - избыточную дозу антагониста IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (832). Последующее исследование из того же регистра показало, что 15% выраженных кровотечений у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST могли объясняться избыточной дозировкой лекарственных средств (743). Показатели смертности и продолжительности пребывания в стационаре также были выше у пациентов, получавших избыточные дозы препаратов.
При терапии пожилых пациентов препараты, проходящие первую ступень метаболизма в печени, такие как бета-блокаторы, демонстрируют повышенную биодоступность (836). Чрезмерные фармакодинамические реакции на препараты часто являлись следствием более низкого минутного сердечного выброса, объема плазмы и вазомоторного тонуса, а также притупленных барорецепторных и бета-адренергических реакций.

  1. Функциональные исследования

Пожилые пациенты могут испытывать трудности при выполнении стандартизированных тестов на переносимость физической нагрузки из-за связанных с возрастом медицинских проблем, таких как общее ухудшение физического состояния, сниженная жизненная емкость легких, хроническая боль, сенсорная невропатия, остеоартрит и мышечная слабость. Более
того, более высокая распространенность ранее существующих изменений ЭКГ в покое (782), аритмий (140,837) и сердечной гипертрофии часто делают интерпретацию стандартной нагрузочной ЭКГ неокончательной или невозможной. Для таких пациентов могут использоваться альтернативные методы индуцирования доказательств острой ишемии миокарда, такие как фармакологическое нагрузочное тестирование с динамической сердечной визуализацией (см. также Раздел 3.4).

  1. Чрескожное коронарное вмешательство у пациентов старшего возраста

Свидетельства, недавно полученные в результате нескольких крупных исследований ЧКВ, продемонстрировали ясное преимущество, получаемое пациентами старшего возраста. Объединенный мета-анализ нескольких недавно опубликованных исследований ЧКВ (FRISC-II, TACTICS, RITA-3, VINO и MATE) показал, что большая часть пользы от инвазивной стратегии у пожилых пациентов была получена в результате использования современных стратегий в исследованиях, опубликованных после 1999 г., и, в первую очередь, у пациентов с положительными уровнями тропонинов или других кардиоспецифичных биомаркеров (543). Эти исследования показали, что, по сравнению с пациентами более молодого возраста, пожилые пациенты приобретают важную абсолютную пользу от ранней инвазивной стратегии, но это происходит ценой повышенной частоты кровотечений. В частности, значительное преимущество наблюдалось в уменьшении комбинированной конечной точки смерти и повторного инфаркта миокарда, но в плане снижения показателей смерти отмечалась только тенденция. Недавно проведенный наблюдательный анализ популяции в одном из населенных пунктов не продемонстрировал раннего преимущества в показателях внутригоспитальной выживаемости при использовании инвазивной стратегии в подгруппе старшего возраста (75 лет и старше), что подчеркивает необходимость неукоснительной осторожности в единообразном применении результатов исследований к пожилым пациентам (837a). Таким образом, отбор пациентов старшего возраста для применения ранней инвазивной стратегии является сложным процессом с учетом риска, связанного с заболеванием и с вмешательством, но, принимая во внимание абсолютные преимущества, отмеченные в данных исследованиях, возраст не должен заранее исключать рассмотрение кандидатуры пациента.
Несмотря на эту потенциальную пользу, у пожилых пациентов также намного меньше вероятность прохождения ангиографии (ОР 0.65, p менее 0.001 через 6 недель) и коронарной реваскуляризации (ОР 0.79, p = 0.002 через 6 недель) после эпизода НС/ИМ БП ST, чем у более молодых пациентов. Это очевидное недоиспользование потенциально приносящих пользу вмешательств может отчасти объясняться озабоченностью врачей повышенным риском осложнений. Формирование должного баланса между пользой и риском агрессивных видов лечения для обеспечения оптимальнных клинических исходов остается проблемой в отношении пожилых пациентов.

  1. Современные стратегии реваскуляризации у пациентов старшего возраста

Несколько исследований ЧКВ у пациентов в возрасте от 65 до 75 лет продемонстрировали, что показатели успеха при работе опытных медиков сходны с показателями у более молодых пациентов, но если возраст пациентов еще больше, то частота успеха снижается, а частота осложнений увеличивается. С другой стороны, выполненный клиникой Майо обзор ЧКВ у пациентов старше 65 лет (у 75% из которых была НС) выявил общую частоту успеха, равную 93.5%, частоту непосредственной внутригоспитальной смертности, равную 1.4%, и частоту потребности в экстренном КШ, равную всего лишь 0.7% (838). Ангиографический исход мало различался у группы пациентов в возрасте от 65 до 69 лет и группы старше 75 лет, а частота событий через 1 год (смерть, ИМ, КШ, повторное ЧКВ или выраженная стенокардия) составляла 45.1% у всех пациентов старше 65 лет (838). Предикторы исходов (т. е., степень и
тяжесть КБС и сопутствующих заболеваний) после ЧКВ у пожилых пациентов были теми же, что и у более молодых пациентов (839). Сходным образом, обзор коронарного стентирования у пожилых людей содержал данные о том, что у престарелых пациентов частота успеха вмешательства была высокой (от 95% до 98%), а частота перипроцедурных осложнений - низкой (ИМ от 1.2% до 2.8%, экстренное КШ от 0.9% до 1.8%, повторное ЧКВ от 0% до 0.6%), с незначительной разницей между больными старше 75 лет и моложе 65 лет (840). Анализы подгрупп как в TIMI IIIB (129), так и во FRISC-II (245) показали большее преимущество инвазивной стратегии у пациентов старше 65 лет. Это преимущество подтвердили более современные исследования, в том числе - TACTICS-TIMI 18 (841). У пациентов старше 75 лет ранняя инвазивная стратегия через 6 месяцев давала абсолютное снижение показателей смерти или ИМ, равное 10.8 процентных пунктов (до 10.8% с 21.6%; p = 0.016), и относительное снижение, равное 56%; однако, эти преимущества сопровождались повышенным риском крупных кровотечений (16.6% против 6.5%; p = 0.009).
Обзор 15679 процедур КШ, выполненных у пациентов старше 70 лет, подготовленный больницей Торонто (Toronto Hospital) (842), содержал обнадеживающие результаты. Частота операционной летальности уменьшилась с 7.2% в период с 1982 по 1986 гг. до 4.4% в период с 1987 по 1991 гг. (и с 17.2% до 9.1% среди пациентов высокого риска), но мало изменилась в дальнейшем с 1992 по 1996 гг. Предикторы операционной смерти (дисфункция ЛЖ, предшествующее КШ, заболевания периферических сосудов и диабет) были теми же, что у более молодых пациентов.
Показатели операционных осложнений и смертности при КШ повышаются с увеличением возраста пациентов, но исходы являются более благоприятными, чем при использовании медикаментозной терапии, а качество жизни улучшается (843-847). Недавно проведенный ретроспективный обзор 662033 пациентов, подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам, выполненный с использованием Общенациональной сердечной базы данных Общества торакальных хирургов (STS National Cardiac Database) (848), показал операционную смертность при КШ, равную 2.8% для пациентов в возрасте от 50 до 79 лет, 7.1% для пациентов от 80 до 89 лет и 11.8% для пациентов в возрасте 90 лет и старше. Это исследование включало более 1000 пациентов старше 90 лет и 5 столетних пациентов и документально подтвердило тот факт, что 57% девяностолетних пациентов без определенных факторов риска (почечная недостаточность, ВАБК, экстренное хирургическое вмешательство или заболевание периферических и церебральных сосудов) составляли группу относительно низкого риска с операционной смертностью, равной всего лишь 7.2%, что совпадает с общим риском восьмидесятилетних больных. Таким образом, при должном отборе операция коронарного шунтирования может быть целесообразной стратегией реваскуляризации даже в подгруппах пациентов самого пожилого возраста.

  1. Выводы

У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST старшего возраста наблюдается тенденция к атипичным проявлениям заболевания, выраженным сопутствующим заболеваниям, нагрузочным ЭКГ- тестам, более трудным для интерпретации, и иным физиологическим реакциям на фармакологические препараты по сравнению с более молодыми пациентами. Несмотря на то, что они подвергаются наибольшему риску, включенные в рекомендации виды лечения используются менее часто. Даже при том, что исходы среди таких пациентов после вмешательств и хирургических операций не настолько благоприятны, как у более молодых пациентов, коронарная реваскуляризация должна быть рекомендована, когда во внимание принимается та же группа прогностических факторов риска, которая играет роль для пациентов более молодой возрастной группы. Подход к этим пациентам также должен учитывать их общий медицинский и когнитивный статус, риск кровотечения и другие риски вмешательств, предполагаемую продолжительности жизни, а также предпочтения пациента и членов его семьи.



 
« Аритмии сердца (6)   Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца »