Начало >> Статьи >> Литература >> Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Обзор острых коронарных синдромов - Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Оглавление
Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Введение
Обзор острых коронарных синдромов
Ведение пациентов до развития НС/ИМ БП ST и его проявление
Проявления НС/ИМ БП ST
Клиническая оценка состояния
Ранняя стратификация риска
Ведение пациентов в раннем периоде
Антиишемическая и антиангинальная терапия в стационаре на раннем этапе
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антитромботические препараты
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антикоагулянтные препараты
Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов
Первичная консервативная стратегия по сравнению с первичной инвазивной
Стратификация риска перед выпиской
Рекомендации по реваскуляризации
Общие принципы коронарной реваскуляризации
Чрескожное коронарное вмешательство
Хирургическая коронарная реваскуляризация
Режим медикаментозного лечения на позднем этапе и применение препаратов
Последующее наблюдение после выписки из стационара
Сердечная реабилитация после выписки из стационара
После выписки из стационара - возвращение к работе, инвалидность, медицинские карты пациентов
Особые группы - женщины
Особые группы - диабетики
Особые группы - пациенты, ранее перенесшие КШ
Особые группы - пожилые пациенты
Особые группы - пациенты с хронической болезнью почек
Особые группы - пациенты, употребляющие кокаин и метамфетамин
Особые группы - пациенты со стенокардией Принцметала
Особые группы - пациенты с сердечно-сосудистым Синдромом Х и кардиомиопатией тако-тсубо
Выводы и дальнейшие направления развития
Литература
    1. Обзор острых коронарных синдромов
      1. Определение терминов

Нестабильная стенокардия / инфаркт миокарда без подъема сегмента ST представляет собой совокупность клинических синдромов, являющуюся одной из форм ОКС, которая обычно, но не всегда, бывает вызвана атеросклеротическими поражениями при КБС и связывается с повышенным риском сердечной смерти и последующим ИМ. В спектре ОКС о нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST свидетельствует депрессия сегмента ST или выраженная инверсия зубца T на ЭКГ и/или положительный анализ на биомаркеры некроза (например, тропонин) в отсутствие подъема сегмента ST и на фоне соответствующей клинической картины (дискомфорта в грудной клетке или эквивалента стенокардии) (табл. 2, рис. 1). Данные ангиографических и ангиоскопических исследований свидетельствуют, что НС/ИМ БП ST часто становится результатом надрыва или эрозии атеросклеротической бляшки и следующего за этим каскада патологических процессов, уменьшающих коронарный кровоток. У большинства пациентов с фатальным исходом НС/ИМ БП ST имела место либо внезапная смерть, либо смерть наступала при развитии (или рецидивировании) острого инфаркта миокарда. Эффективная постановка диагноза и оптимальное ведение этих пациентов должны основываться на информации, имеющейся на момент возникновения первичных клинических проявлений. Клинические проявления у пациентов с угрожающим жизни ОКС нередко частично совпадают с таковыми у пациентов, у которых впоследствии не выявляется КБС. Более того, некоторые формы ИМ не всегда можно отличить от НС на момент возникновения первичных клинических проявлений.
Определение «острый коронарный синдром» возникло как полезный рабочий термин, обозначающий любую совокупность клинических симптомов, соответствующих острому процессу ишемии миокарда (см. рис. 1). Он включает в себя ИМ (с подъемом и депрессией сегмента ST, с зубцом Q и без зубца Q), а также НС. В данных Рекомендациях особое внимание уделяется 2 компонентам этого синдрома: НС и ИМ БП ST. На практике термин «подозрение на ОКС» часто вначале вводится вспомогательным персоналом, таким как работники неотложной помощи и медицинские сестры, занимающиеся сортировкой больных, на раннем этапе оценки состояния пациента. Руководство Национальной программы информирования о сердечных приступах [6] обобщает клиническую информацию, необходимую для диагностики вероятного ОКС на самой ранней стадии клинической оценки состояния пациента (см. табл. 2). Следствием подобной ранней диагностики в клиническом ведении пациента является то, что больного с подозрением на ОКС следует поместить в условия с возможностью постоянного мониторирования ЭКГ и дефибрилляции, где ЭКГ в 12 отведениях может быть быстро получено и однозначно интерпретировано, в идеале — в течение 10 мин после поступления пациента в ОНП. Наиболее срочным приоритетом ранней оценки состояния больных является выявление пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ с подъемом ST), которых следует рассматривать как кандидатов для немедленной реперфузионной терапии, а также идентификация других потенциально угрожающих жизни причин развития симптомов, таких как расслоение аорты.
Данные Рекомендации не предназначены для ведения пациентов, у которых установлен диагноз ИМ с подъемом ST; их следует вести в соответствии с Рекомендациями АКК/ААС по ведению пациентов  с инфарктом миокарда  с подъемом сегмента ST [1, 10]. Сходным образом ведение больных с истинным задним ИМ на ЭКГ, который может маскироваться под ИМ БП ST, освещено в Рекомендациях по ИМ с подъемом ST [1]. Кроме того, здесь не рассматривается ведение пациентов с перипроцедурным повреждением миокарда, сопровождающихся выбросом в кровоток биомаркеров миокардиального некроза, таких как фракция MB креатинфосфокиназы (MB-КФК) или тропонин.
Пациентов с инфарктом миокарда и выраженными ишемическими изменениями на ЭКГ, которым не показана острая реперфузионная терапия, следует обследовать и вести как пациентов с НС. У оставшихся многочисленных больных с первоначальным диагнозом острый коронарный синдром в итоге будет доказана несердечная причина первичных клинических проявлений, указывавших на ОКС. Таким образом, по завершении первичной оценки, которая часто проводится в ОНП, но иногда происходит в первые часы после помещения в стационар, каждый пациент должен иметь следующий предварительный диагноз: 1) ОКС (см. рис. 1), который в свою очередь классифицируется как: a) ИМ с подъемом сегмента ST, состояние, при котором следует рассматривать немедленную реперфузионную терапию (фибринолиз или чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ]), б) ИМ БП ST или в) НС (определенная, вероятная или возможная); 2) иная сердечно-сосудистая патология, не являющаяся ОКС (например, острый перикардит); 3) не сердечно-сосудистая патология, обусловленная другим специфическим заболеванием (например, боль в грудной клетке, возникшая в результате спазма пищевода); или 4) не сердечно-сосудистая патология неясного происхождения. Кроме того, первичную оценку следует использовать для определения риска, а также для лечения больных при развитии угрожающих жизни событий.


Проявления НС/ИМ БП ST:

Мероприятия в стационаре:

- Первичное распознавание и ведение

-Лекарственные средства

в отделении неотложной помощи

- Консервативная стратегия против инвазивной

- Стратификация риска

-Особые группы

- Немедленные мероприятия

- Подготовка к выписке

Острые коронарные синдромы
Рис. 1. Острые коронарные синдромы.
*Положительный кардиоспецифичный маркер сыворотки крови. КФК-MB — фракция MB креатинфосфокиназы; ЭКГ — электрокардиограмма.
На верхней половине рисунка показана хронология взаимодействия пациента и клинического врача в процессе прогрессирующего формирования атеросклеротической бляшки и проявления симптомов и осложнений НС/ИМ БП ST, а также приведены относящиеся к каждому этапу замечания о ведении пациента. Продольное сечение  артерии иллюстрирует «график» атерогенеза от (1) нормальной артерии к (2) возникновению поражения и кумуляции внеклеточного жира в интиме, (3) переходу в фиброзно-жировую стадию, (4) развитию поражения с прокоагулянтным выражением и ослаблением фиброзной верхушки. Острый коронарный синдром (ОКС) развивается в том случае, когда происходит надрыв фиброзной верхушки уязвимой или высокого риска атеросклеротической бляшки (5); надрыв бляшки является стимулом тромбогенеза. За резорбцией тромба может последовать кумуляция коллагена и рост гладких мышечных клеток (6). После надрыва уязвимой или высокого риска атеросклеротической бляшки пациенты ощущают ишемический дискомфорт, являющийся результатом уменьшения объема кровотока в пораженной эпикардиальной коронарной артерии. Уменьшение объема кровотока может быть вызвано полностью окклюзирующим тромбом (нижняя половина, правая часть) или неполностью
окклюзирующим тромбом (нижняя половина, левая часть). У пациентов с ишемическим дискомфортом может как присутствовать, так и отсутствовать подъем сегмента ST на ЭКГ. У большинства пациентов с подъемом сегмента ST (широкая белая стрелка в нижнем ряду) в конечном итоге развивается ИМ с зубцом Q (Q^M), хотя у некоторых (тонкая белая стрелка) развивается ИМ без зубца Q (не Q-ИМ). У пациентов без подъема сегмента ST наблюдается либо нестабильная стенокардия (НС), либо ИМ без подъема сегмента ST (ИМ БП ST) (широкие красные стрелки), окончательное различие между которыми делается на основании наличия или отсутствия маркера сыворотки крови, такого как КФК-MB, или кардиоспецифичного тропонина в крови. У большинства пациентов с инфарктом миокарда БП ST в итоге развивается не Q-ИМ на ЭКГ; у некоторых может развиться Q-ИМ. Спектр клинических проявлений, варьирующих от НС до ИМ БП ST и ИМ с подъемом ST, получил название ОКС. Настоящее руководство по НС/ИМ БП ST, как показывает диаграмма в верхней части, включает разделы по первичному ведению пациента до НС/ИМ БП ST, при проявлении НС/ИМ БП ST и во время госпитальной фазы. Вторичная профилактика и планирование долгосрочного ведения пациента начинаются заблаговременно на госпитальной стадии лечения.
Таблица 1. Применение классификации рекомендаций и уровней весомости доказательств

 

Размер лечебного эффекта

Оценка уверен-ности в эффекте лечения

 

Класс I
Польза >>> Риск
Процедура / лечение
должно быть
назначено / выполнено

Класс IIa
Польза >> Риск Необходимы дополнительные исследования с конкретными целями
Разумно выполнить
процедуру / назначить лечение

Класс IIb
Польза > Риск Необходимы дополнительные исследования с широкими целями; могут быть полезны данные дополнительных регистров
Можно рассматривать
данную процедуру / лечение

Класс III
Риск > Польза Дополнительные исследования не требуются
Процедура / лечение не должно быть назначено выполнено, так как оно не полезно, и может быть вредно

Уровень А
Множество
популяционных
стратификаций
риска
(3-5)
Общая
последо-вательность направления и величины эффекта

Рекомендация, что процедура или лечение полезно / эффективно
Достаточные признаки, полученные в результате нескольких рандомизированных исследований или мета-анализов

Рекомендация в пользу процедуры или лечения, являющегося полезным / эффективным
Имеются отдельные противоречия в нескольких рандомизированных исследованиях или мета-анализах

Рекомендации менее хорошо установленной полезности / эффективности применения инфаркта миокардаеются значительные противоречия в нескольких рандомизированных исследованиях или мета-анализах

Рекомендация что процедура или лечение не полезно /не эффективно и может быть вредно
Достаточные признаки, полученные е результате нескольких рандомизированных исследований или мета-анализов

Уровень В
Ограниченное
число
популяционных
стратификаций
риска
(2-3)

Рекомендация, что процедура или лечение полезно / эффективно
Ограниченные признаки в одном рандомизированном или нескольких нерандо-мизированных исследованиях

Рекомендация в пользу процедуры или лечения, являющегося полезным / эффективным
Имеются отдельные
противоречия в одном рандомизированном или нескольких нерандоми-зированных исследованиях

Рекомендации менее хорошо установленной полезности / эффективности применения инфаркта миокардаеются значительные противоречия в одном рандомизированном или нескольких нерандо-мизированных исследованиях

Рекомендация что процедура или лечение не полезно /не эффективно и может быть вредно
Ограниченные признаки в одном рандомизированном или нескольких нерандо-мизированных исследованиях

Уровень С
Крайне
ограниченное
число
популяционных
стратификаций
риска
(1-2)

Рекомендация, что процедура или лечение полезно / эффективно
Только мнение экспертов, когортные исследования или стандарт лечения

Рекомендация в пользу процедуры или лечения, являющегося полезным / эффективным
Только расхождение во мнениях экспертов, когортных исследованиях или стандарте лечения

Рекомендации менее хорошо установленной полезности / эффективности применения
Только расхождение во мнениях экспертов, когортных исследованиях или стандарте лечения

Рекомендация что процедура или лечение не полезно /не эффективно и может быть вредно
Только мнение экспертов, когортные исследования или стандарт лечения

Таблица 2. Рекомендации по выявлению пациентов с острым коронарным синдромом сотрудниками ОНП или медработниками, занимающимися сортировкой больных
Сотрудники регистратуры/приемного отделения
Пациенты со следующими основными жалобами требуют немедленной оценки их состояния медсестрой по сортировке пациентов и должны быть направлены на дальнейшее обследование:

  1. Боль, сдавление, стеснение или тяжесть в грудной клетке; боль, иррадиирующая в шею, челюсть, плечи, спину, одну или обе руки
  2. Расстройство пищеварения или изжога; тошнота и/или рвота, связанные с дискомфортом в грудной клетке
  3. Персистирующая одышка
  4. Слабость, головокружение, предобморочное состояние, потеря сознания ___

Медсестра, занимающаяся сортировкой пациентов __
Пациенты со следующими симптомами и признаками нуждаются в немедленной оценке их состояния медсестрой по сортировке больных с целью начала мероприятий, предусмотренных протоколом ОКС: _

  1. Боль в грудной клетке или выраженная эпигастральная боль нетравматической природы с компонентами, типичными для ишемии миокарда или ИМ:

о Центральное/загрудинное сдавление или давящая боль в грудной клетке о Сдавление, стесненность, тяжесть, спазмы, жжение, ноющая боль о Расстройство желудка, отрыжка, эпигастральная боль неясного генеза о Иррадиирующая боль в шее, челюсти, плечах, спине, одной или обеих руках

  1. Связанная с этим одышка
  2. Связанная с этим тошнота и/или рвота
  3. Связанное с этим обильное потоотделение

При наличии данных симптомов следует зарегистрировать ЭКГ покоя.
История болезни __
Медсестре по сортировке пациентов следует собрать краткий, целенаправленный первичный анамнез,
установив следующие факты из текущей или прошлой истории болезни:
о КШ, ЧКВ, КБС, стенокардия напряжения или ИМ о Прием НТГ для снятия дискомфорта в грудной клетке
о Факторы риска, включая курение, гиперлипидемию, гипертензию, сахарный диабет, семейную историю болезни и прием кокаина или метамфетамина о Регулярный и недавний прием лекарств
Краткий анамнез не должен задерживать начало реализации протокола ОКС.
Особые случаи ___
У женщин чаще, чем у мужчин, боль в грудной клетке и симптомы могут носить атипичный характер.
У пациентов с сахарным диабетом могут быть атипичные проявления вследствие вегетативной дисфункции.
У пожилых пациентов могут наблюдаться атипичные симптомы, такие как общая слабость, инсульт, обморок или изменение психического состояния.
Адаптировано из: National Heart Attack Alert Program. Emergency Department: rapid identification and treatment of patients with acute myocardial infarction. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services. US Public Health Service. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, September 1993. NIH Publication No. 93-3278 (6).
В настоящих Рекомендациях НС и ИМ БП ST рассматриваются как близкие состояния с общим патогенезом и сходными клиническими проявлениями, но с разной выраженностью; т.е. их различие преимущественно заключается в том, достаточно ли выражена ишемия, чтобы вызвать такое повреждение миокарда, которое приводит к выбросу в кровоток маркеров некроза миокарда в поддающихся обнаружению количествах, чаще всего — тропонина I (Тн I), тропонина T (Тн T) или MB-КФК. После того как было установлено, что выброс биомаркеров некроза миокарда не произошел (на основании 2 образцов или более, взятых с интервалом по меньшей мере 6 ч, с референтной границей выше 99-го перцентиля для нормальной популяции) [11], можно считать, что пациент с острым коронарным синдромом перенес приступ НС; если же выброс произошел, больному ставится диагноз ИМ БП ST. Маркеры повреждения миокарда могут быть обнаружены в кровотоке по прошествии нескольких часов после появления ишемической боли в грудной клетке, что позволяет в этот момент дифференцировать НС (т.е. в кровотоке не обнаружены биомаркеры; если присутствуют ишемические изменения на ЭКГ, то они, как правило, преходящие) и ИМ БП ST (т. е. повышен уровень биомаркеров). Таким образом, на момент возникновения симптомов разграничение пациентов с НС и ИМ БП ST может оказаться невозможным и, следовательно, в данных Рекомендациях они рассматриваются вместе.

  1. Патогенез НС/ИМ БП ST

Эти состояния характеризует дисбаланс между поступающим в миокард объемом кислорода и его потребностью в нем. Они являются не специфическим заболеванием, таким как пневмококковая пневмония, а, скорее, синдромом, по аналогии с гипертензией. Выделено относительно небольшое количество причин [12] (табл. 3), которые не являются взаимоисключающими.
Таблица 3. Причины, вызывающие НС/ИМ БП ST*
Тромб или тромбоэмболия, обычно возникающие над надорванной или эрозированной атеросклеротической бляшкой

  1. Оккпюзирующий тромб, обычно в коллатеральных cocyqaxt
  2. Субтотальная тромботическая окклюзия над ранее существовавшей бляшкой
  3. Дистальная микрососудистая тромбоэмболия, вызванная тромбом, связанным с бляшкой Тромбоэмболия в результате эрозии атеросклеротической бляшки
  4. Коронарная тромбоэмболия, не связанная с бляшкой

Динамическая обструкция (коронарный спазм t или вазоконстрикция) эпикардиальных и/или капиллярных сосудов
Прогрессирующая механическая обструкция коронарного кровотока Воспаление коронарной артерии Вторичная НС
Расслоение коронарной артерии **

  1. Эти причины не являются взаимоисключающими; у некоторых пациентов отмечаются 2 причины и более. tDeWood МА, Stifter WF, Simpson CS, et al. Coronary arteriographic findings soon after non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med 1986;315:417-23 (13).

*Может произойти на верху атеросклеротической бляшки, вызывая стенокардию смешанной этиологии или НС/ИМ БП ST.
**Редко.
Наиболее распространенные механизмы включают в себя дисбаланс, обусловленный, главным образом, уменьшением поступающего в миокард объема кислорода, в то время как пятый механизм, указанный ниже, включает в себя дисбаланс, основной причиной которого является увеличенная потребность миокарда в кислороде, обычно на фоне постоянного ограничения притока кислорода:
*Пациенты с очень высоким уровнем триглицеридов не должны употреблять алкоголь. Применение секвестрантов желчных кислот относительно противопоказано при уровне триглгщеридов > 200 мг/дл.
\Комбинация высокой дозы статина и фибрата может увеличить риск выраженной миопатии. При такой комбинации дозы статина следует поддерживать на относительно низком уровне. Ниацин, содержащийся в пищевых добавках, не должен использоваться как заменитель ниацина, отпускаемого по рецепту. t Хс не-ЛПВП = общий холестерин минус Хс ЛПВП.
Класс IIa
1. Полезными являются следующие стратегии по управлению обменом липидов:

пациентов становится микроэмболизация склеившимися тромбоцитами и компонентами разрушенной бляшки. Окклюзирующий тромб/бляшка также может вызывать такой синдром на фоне экстенсивного коллатерального кровотока.

  1. На молекулярном и клеточном уровне наиболее распространенным патофизиологическим следствием разрушения атеросклеротической бляшки является воспаление артерии, вызываемое неинфекционными агентами (например, окисленные липиды) и, возможно, инфекционными возбудителями, которое может вести к расширению и дестабилизации, разрыву или эрозии бляшки, а также тромбогенезу. Активированные макрофаги и лимфоциты T, находящиеся на поверхности атеросклеротической бляшки, увеличивают выделение ферментов, таких как металлопротеиназы, которые вызывают истончение и разрушение бляшки, что в свою очередь может привести к НС/ИМ БП ST.
  2. Менее распространенной причиной является динамическая обструкция, вызвать которую может интенсивный фокальный спазм сегмента эпикардиальной коронарной артерии (стенокардия Принцметала) (см. раздел 6.7). Причиной этого локального спазма является повышенная сократимость гладких мышц сосудов и/или дисфункция эндотелия. В области верхушки закупоривающей просвет или дестабилизированной бляшки может произойти спазм крупного сосуда, ведущий к стенокардии «смешанного» типа или НС/ИМ БП ST. Динамическая коронарная обструкция также может быть обусловлена диффузной микрососудистой дисфункцией, например, в результате дисфункции эндотелия или патологического сокращения малых интрамуральных резистивных сосудов. Считается, что коронарный спазм также является механизмом, которые лежат в основе НС/ИМ БП ST, вызванных употреблением кокаина.
  3. Третьей причиной НС/ИМ БП ST является выраженное сужение просвета без спазма или тромба. Это происходит у некоторых пациентов с прогрессирующим атеросклерозом или с рестенозом после ЧКВ.
  4. Четвертая причина НС/ИМ БП ST - расслоение коронарной артерии (например, как причина ОКС у женщин в пременопаузе).
  5. Пятый механизм - вторичная НС, при которой вызвавшее ее состояние не относится к коронарному руслу. У пациентов с вторичной НС обычно, но не всегда, имеется исходное атеросклеротическое сужение коронарных сосудов, ограничивающее перфузию миокарда; кроме того, у них часто наблюдается хроническая стабильная стенокардия. Вторичная НС вызывается состояниями, которые 1) повышают потребность миокарда в кислороде, например гипертермия (жар), тахикардия или тиреотоксикоз; 2) уменьшают коронарный кровоток, например гипотензия или 3) уменьшают поступление кислорода в миокард, например анемия и гипоксемия.

Эти причины НС/ИМ БП ST не являются взаимоисключающими.
1.3.3 Проявления НС и ИМ БП ST
Выделяют 3 основных проявления НС: 1) стенокардия покоя (стенокардия, начинающаяся, когда пациент находится в состоянии покоя), 2) впервые проявившаяся (менее 2 мес назад) тяжелая стенокардия и 3) усиливающаяся стенокардия (прогрессирующая по интенсивности, продолжительности и/или частоте) (табл. 4) [14]. Критерии диагностики НС базируются на продолжительности и интенсивности стенокардии по классификации Канадского сердечно­сосудистого общества (КССО) (табл. 5) [15]. ИМ без подъема сегмента ST обычно проявляется как более затяжная и интенсивная стенокардия или эквивалент стенокардии.
Таблица 4. Три основных проявления НС


Класс

Проявление

Стенокардия покоя*

Приступ стенокардии, произошедший в покое и являющийся затяжным,

 

обычно более 20 мин

Впервые
проявившаяся
стенокардия

Впервые проявившаяся стенокардия, по тяжести соответствующая, по крайней мере, III классу по классификации КССО

Усиливающаяся
стенокардия

Ранее диагностированная стенокардия, приступы которой явно стали более частыми, более продолжительными или наступают с более низким порогом (т. е. ее характеристики увеличились на 1 класс КССО или более, достигнув, по крайней мере, III класса тяжести)

* У пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST обычно имеется стенокардия покоя.
Таблица 5. Стадии стенокардии напряжения по классификации КССО
Класс                                     Описание стадии

  1. "Обычная физическая активность не вызывает . . . стенокардию," например, ходьба или подъем по лестнице. Стенокардия возникает при напряженных, быстрых или длительных усилиях на работе или на отдыхе
  2. "Легкое ограничение обычной активности." Стенокардия возникает при ходьбе или подъеме по лестнице в быстром темпе; при подъеме в гору; при ходьбе или подъеме по лестнице после приема пищи; в холодных, ветреных условиях или при эмоциональном стрессе; или же только в течение нескольких часов после пробуждения. Стенокардия возникает при прохождении более 2 кварталов по ровной местности и при подъеме более чем на 1 пролет обычной лестницы с нормальной скоростью и в нормальных условиях
  3. "Заметные ограничения обычной физической активности." Стенокардия возникает при прохождении 1—2 кварталов по ровной местности и при подъеме на 1 пролет лестницы в нормальных условиях и с нормальной скоростью
  4. "Невозможность совершать любую физическую деятельность без дискомфорта — симптомы стенокардии могут присутствовать в состоянии покоя"


 
« Аритмии сердца (6)   Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца »