Начало >> Статьи >> Литература >> Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Ранняя стратификация риска - Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Оглавление
Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Введение
Обзор острых коронарных синдромов
Ведение пациентов до развития НС/ИМ БП ST и его проявление
Проявления НС/ИМ БП ST
Клиническая оценка состояния
Ранняя стратификация риска
Ведение пациентов в раннем периоде
Антиишемическая и антиангинальная терапия в стационаре на раннем этапе
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антитромботические препараты
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антикоагулянтные препараты
Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов
Первичная консервативная стратегия по сравнению с первичной инвазивной
Стратификация риска перед выпиской
Рекомендации по реваскуляризации
Общие принципы коронарной реваскуляризации
Чрескожное коронарное вмешательство
Хирургическая коронарная реваскуляризация
Режим медикаментозного лечения на позднем этапе и применение препаратов
Последующее наблюдение после выписки из стационара
Сердечная реабилитация после выписки из стационара
После выписки из стационара - возвращение к работе, инвалидность, медицинские карты пациентов
Особые группы - женщины
Особые группы - диабетики
Особые группы - пациенты, ранее перенесшие КШ
Особые группы - пожилые пациенты
Особые группы - пациенты с хронической болезнью почек
Особые группы - пациенты, употребляющие кокаин и метамфетамин
Особые группы - пациенты со стенокардией Принцметала
Особые группы - пациенты с сердечно-сосудистым Синдромом Х и кардиомиопатией тако-тсубо
Выводы и дальнейшие направления развития
Литература
  1. Ранняя стратификация риска

Рекомендации по ранней стратификации риска
Класс I

  1. Применительно ко всем пациентам с дискомфортом в грудной клетке или другими симптомами, указывающими на острый коронарный сидром (ОКС) и рассмотренными в рекомендациях по ведению пациентов, следует провести быстрое клиническое определение вероятности риска развития стенозирующей коронарной болезни сердца (КБС), т.е. выраженной, умеренной или слабой. (Уровень доказательности: C)
  2. Пациенты с дискомфортом в грудной клетке или другими ишемическими симптомами должны пройти процедуру ранней стратификации риска для выявления риска развития сердечно-сосудистых событий (например, смерти или [повторного] инфаркта миокарда — ИМ); при этом особое внимание уделяется истории болезни, включая симптомы стенокардии, данным физикального обследования, данным ЭКГ, а также биомаркерам повреждения миокарда; результаты необходимо учесть при ведении пациентов. (Уровень доказательности: C)
  3. У всех пациентов с дискомфортом в грудной клетке (или эквивалентом стенокардии) либо с другими симптомами, указывающими на ОКС, как можно быстрее должна быть зарегистрирована и показана опытному врачу неотложной помощи ЭКГ в 12 отведениях, в идеале — в течение 10 мин после поступления пациента в отделение неотложной помощи — ОНП. (Уровень доказательности: B)
  4. Если первоначальная ЭКГ не является диагностической, но у пациента сохраняются симптомы и имеющиеся клинические признаки позволяют с большой долей вероятности предполагать ОКС, следует регистрировать серийные ЭКГ, изначально с интервалами 15—30 мин, чтобы обнаружить возможность подъема или депрессии сегмента ST. (Уровень доказательности: B)
  5. У всех пациентов с дискомфортом в грудной клетке, напоминающим ОКС, следует определить уровень кардиоспецифичных биомаркеров. (Уровень доказательности: B)
  6. Предпочтительным маркером является один из кардиоспецифичных тропонинов, и по возможности его уровень следует измерять у всех пациентов с дискомфортом в грудной клетке, подозрительным на ОКС. (Уровень доказательности: B)
  7. У пациентов с отрицательным результатам теста на кардиоспецифичные маркеры в пределах 6 ч после появления симптомов, напоминающих ОКС, следует повторно измерить биомаркеры в период от 8 до 12 ч после появления симптомов. (При выборе определенного времени измерения маркеров сыворотки крови следует принимать во внимание часто встречающиеся неточности в установлении конкретного времени появления боли, чувствительность, точность и нормы конкретного учреждения используемого анализа, а также кинетику выделения измеряемого маркера.) (Уровень доказательности: B)
  8. Первичная оценка состояния пациента с подозрением на ОКС должна включать рассмотрение некоронарных причин развития необъясненных симптомов. (Уровень доказательности: C)

Класс IIa

  1. При выработке решений, касающихся вариантов лечения пациентов с подозрением на ОКС, может быть полезным использование моделей стратификации риска, таких как оценка риска в баллах по TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction — Тромболизис при инфаркте миокарда) или GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events — Глобальный регистр острых коронарных событий), или по модели оценки риска PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy — Гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов при нестабильной стенокардии: подавление рецепторов с использованием терапии интегрилином). (Уровень доказательности: B)
  2. Целесообразно проводить повторное измерение положительных биомаркеров с интервалами 6—8 ч 2—3 раза или до тех пор, пока уровни не достигли пиковых значений, в качестве показателя площади инфаркта и динамики некроза. (Уровень доказательности: B)
  3. Целесообразно зарегистрировать дополнительные отведения ЭКГ с V7 по V9 в тех случаях, когда первоначальная ЭКГ является недиагностической для исключения инфаркта миокарда вследствие окклюзии левой огибающей артерии. (Уровень доказательности: B)
  4. В случаях, когда первоначальная ЭКГ является недиагностической, непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях является целесообразной альтернативой серийным регистрациям ЭКГ в 12 отведениях. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb

  1. Применительно к пациентам, поступившим в течение 6 ч после возникновения симптомов, напоминающих ОКС, можно рассматривать определение одного из ранних маркеров повреждений сердца (например, миоглобина) в сочетании с одним из поздних маркеров (например, тропонина). (Уровень доказательности: B)
  2. Применительно к пациентам, поступившим в течение 6 ч после возникновения симптомов, напоминающих ОКС, можно рассматривать увеличение массы фракции МВ креатинфосфокиназы (КФК-МВ) более чем в 2 раза вместе с повышением уровня тропонина более чем в 2 раза. (Уровень доказательности: B)
  3. Применительно к пациентам, поступившим в течение 6 ч после возникновения симптомов, подозрительных на ОКС, можно рассматривать определение миоглобина в сочетании с массой КФК-МВ или тропонина, когда измерение выполняется исходно и через 90 мин. (Уровень доказательности: B)
  4. У пациентов с подозрением на ОКС в дополнение к оценке глобального риска можно рассматривать измерение натрийуретического пептида типа В (В-НУП) или про-NT- В-НУП. (Уровень доказательности: B)

Класс III
Не следует использовать общую КФК (без фракции МВ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), аланинаминотрансферазу (АлАТ), бета-гидроксибутиратдегидрогеназу и/или лактатдегидрогеназу в качестве первичных тестов на выявление повреждения миокарда у пациентов с дискомфортом в грудной клетке, указывающим на ОКС. (Уровень доказательности: C)

  1. Приблизительное определение уровня риска

Сбор анамнеза заболевания, физикальный осмотр, регистрация ЭКГ, оценка почечной функции и измерение кардиоспецифичных биомаркеров пациентов с симптомами, указывающими на ОКС, в момент их первичного поступления могут быть объединены в процесс приблизительной оценки риска смерти и развития нефатальных сердечных ишемических событий. К последним относятся новый или повторный ИМ, возвратная НС, инвалидизирующая стенокардия, при которой требуется госпитализация, и срочная коронарная реваскуляризация. Приблизительная оценка уровня риска является задачей со многими переменными, которая не может быть точно представлена в количественной форме в простой таблице; таким образом, табл. 6 и 7 предназначены для иллюстрирования общих связей между анамнезом заболевания, клиническими данными и данными ЭКГ, а также для отнесения больных к группе низкого, умеренного или высокого риска наличия стенозирующей КБС и непосредственного риска развития сердечно-сосудистых событий, соответственно. Для оптимальной стратификации риска требуется одновременный учет многочисленных прогностических факторов при помощи методики, использующей многие переменные (например, алгоритмов подсчета риска TIMI и GRACE [см. ниже]).

  1. Обоснование стратификации риска

Поскольку пациенты с ишемическим дискомфортом в покое являются гетерогенной группой с точки зрения риска сердечной смерти и нефатальных ишемических событий, при их первичной оценке и лечении ведущую роль играет установление прогноза. Оценка риска полезна при: 1) выборе места лечения (отделение интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью, мониторный блок лечения или амбулаторные условия) и 2) выборе способа лечения, включая терапию блокаторами гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (см. раздел 3.2) и стратегию инвазивного ведения (см. раздел 3.3). Для всех вариантов проявления ОКС существует прочная связь между показателями вероятности ишемии вследствие КБС и прогнозом (см. табл. 6 и 7). Пациенты с высокой вероятностью ишемии, обусловленной коронарной болезнью сердца, подвергаются большему риску неблагоприятного исхода, чем пациенты с более низкой вероятностью КБС. Следовательно, оценка вероятности КБС является отправной точкой при определении прогноза у пациентов с симптомами, указывающими на ОКС. Другими важными компонентами прогностической оценки являются темп клинического лечения больного, который связан с непосредственным риском неблагоприятных сердечных событий, преимущественно ИМ, и вероятность выживания пациента в случае развития инфаркта миокарда.
Пациенты могут испытывать ишемический дискомфорт, не сопровождающийся отклонением сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях в ряде клинических форм, включая отсутствие установленной коронарной болезнью сердца в анамнезе, ранее установленную стабильную КБС, недавний ИМ и перенесенную реваскуляризацию миокарда посредством операции шунтирования коронарных артерий (КШ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [12, 125, 126]. Как клинический синдром ишемический дискомфорт без подъема сегмента ST (НС и ИМ БП ST) имеет сходные симптомы (без четкого дифференцирования) с тяжелой хронической стабильной стенокардией, состоянием, связанным с более низким непосредственным риском, и ИМ с подъемом сегмента ST, проявлением с более высоким риском ранней смерти и неблагоприятных сердечных событий. Риск является наивысшим в момент проявления и впоследствии снижается. Тем не менее, риск остается высоким и после острой фазы. Через 6 мес можно наблюдать более высокую частоту летальных исходов в результате НС/ИМ БП ST, чем после ИМ с подъемом сегмента ST [127], а через 12 мес летальность, частота развития инфаркта миокарда и повторов нестабильного состояния в современных рандомизированных контролируемых исследованиях и регистровых исследованиях превышают 10% и часто связаны со специфическими факторами риска, такими как возраст, сахарный диабет, почечная недостаточность и сниженная функция левого желудочка (ЛЖ). В то время как ранние события связаны с активностью одной обусловившей их коронарной бляшки, которая разорвалась и стала местом формирования тромба, события, наступающие позже, в большей мере связаны со скрытыми патофизиологическими звеньями, которые запускают активность бляшки и обозначают активный атеросклероз [128—134].
Было разработано несколько методов балльной оценки риска, которые перегруппировывают маркеры острого тромботического процесса и другие маркеры высокого риска, чтобы выявить пациентов из группы высокого риска с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Балльная оценка риска по TIMI, GRACE и PURSUIT детально обсуждается в разделе 2.2.6.

  1. Анамнез заболевания

Пациенты с подозрением на НС/ИМ БП ST могут быть разделены на тех, у кого в анамнезе имеется или отсутствует документально подтвержденная КБС. В частности, если у пациента нет анамнеза КБС, врач должен решить, чему в наибольшей степени соответствуют имеющиеся у пациента клинические проявления с их совокупностью специфических симптомов и признаков: хронической ишемии, острой ишемии или течению альтернативного заболевания. Наиболее важными факторами, устанавливаемыми на основе первичного осмотра, которые связаны с вероятностью ишемии вследствие КБС, являются (в порядке значимости): 1) происхождение симптомов стенокардии, 2) предшествующий анамнез КБС, 3) пол, 4) возраст и 5) число имеющихся традиционных факторов риска [135—139]. У пациентов с подозрением на ОКС, но без ранее установленной клинической коронарной болезнью сердца, более старший возраст представляется самым важным фактором. В одном исследовании было установлено, что возраст моложе 40 лет, от 40 до 55 лет и старше 55 лет для мужчин, а также моложе 50 лет, от 50 до 65 лет и старше 65 лет для женщин коррелировал с низким, умеренным и высоким риском развития КБС, соответственно [138]. В другом исследовании показано, что риск развития КБС постепенно увеличивался каждые 10 лет после достижения пациентом возраста 40 лет, причем мужскому полу был присвоен дополнительный балл риска [139, 140]. В этих исследованиях мужской пол и возраст старше 55 лет или женский пол и возраст старше 65 лет перевешивали важность всех факторов из анамнеза, включая происхождение боли в грудной клетке [138, 139].

  1. Симптомы стенокардии и эквиваленты стенокардии

Характеристики стенокардии, подробно описанные в переработанных в 2002 г. Рекомендациях АКК/ААС по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией [4], включают глубоко расположенный, плохо локализуемый дискомфорт в грудной клетке или руке, который каждый раз возникает при физическом напряжении или эмоциональном стрессе и быстро (менее чем за 5 мин) купируется в покое и/или после сублингвального приема нитроглицерина (НТГ). Пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST могут испытывать дискомфорт, типичный для стенокардии напряжения, за исключением того, что его эпизоды, более выраженные и длительные, могут возникать в покое или при менее значительном напряжении, чем ранее. Несмотря на то, что традиционно для обозначения дискомфорта при остром коронарном синдроме используется простой термин «боль в грудной клетке», пациенты часто не воспринимают эти симптомы как настоящую боль, особенно когда они слабо выражены или атипичны. Для более точной передачи характера ишемических симптомов были предложены такие термины, как «дискомфорт в грудной клетке ишемического типа» или «симптомы, напоминающие ОКС». Хотя в настоящих рекомендациях для единообразия и краткости часто используются выражения «дискомфорт в грудной клетке» и «сдавление в грудной клетке», несомненно, следует учитывать следующие предостережения. Некоторые пациенты могут не испытывать дискомфорта в грудной клетке, а чувствовать только дискомфорт в челюсти, шее, ухе, руке, плече, спине или эпигастрии или одышку неясного происхождения без дискомфорта [56, 141, 142]. Если эти симптомы имеют очевидную связь с напряжением или стрессом, либо быстро ослабевают после приема НТГ, их следует считать эквивалентными стенокардии. Иногда такие «эквиваленты стенокардии», возникающие в покое, служат формой проявления НС/ИМ БП ST у пациента, однако в отсутствие стенокардии напряжения в прошлом или подтвержденной коронарной болезнью сердца распознавание их кардиального происхождения может быть затруднительным. К другим сложным проявлениям симптомов у пациента с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST относятся проявления без какого-либо дискомфорта в грудной клетке (или его эквивалента). Изолированная, впервые проявившаяся или прогрессирующая одышка неясного происхождения, возникающая при напряжении, является наиболее распространенным симптомом, эквивалентным стенокардии, особенно у пациентов старшего возраста; менее распространенные изолированные проявления, преимущественно у лиц более старшего возраста, включают тошноту и рвоту, обильное потоотделение и необъяснимую усталость. Действительно, у людей старшего возраста и женщин с острым коронарным синдромом зачастую наблюдается атипичная стенокардия или неангинальные симптомы. Обморок как основной симптом или в сочетании с другими неангинальными симптомами редко наблюдается у пациентов с острым коронарным синдромом.
Признаки, не являющиеся характерными для ишемии миокарда, включают следующие:

  1. Боль при плеврите (т.е. острая или режущая боль, вызываемая дыхательными движениями или кашлем).
  2. Преимущественное или единственное место локализации дискомфорта — средняя или нижняя часть абдоминальной области.
  3. Боль может быть локализована на конце I пальца, особенно над верхушкой левого желудочка или костно-хрящевым соединением.
  4. Боль повторно возникает при движении или пальпации грудной клетки или рук.
  5. Очень краткие эпизоды боли, длящиеся несколько секунд или менее.
  6. Боль, иррадиирующая в нижние конечности.

Документация, заполняемая при оценке состояния пациента с подозрением на НС/ИМ БП ST, должна включать мнение врача о том, относится ли данный дискомфорт к одной из трех категорий: высокой, умеренной или низкой вероятности острой ишемии, вызванной коронарной болезнью сердца (см. табл. 6).
Несмотря на то, что типичные характеристики значительно увеличивают вероятность КБС, признаки, не характерные для типичной стенокардии, такие как острая, пронзительная боль или повторное появление боли при пальпации, не полностью исключают возможность ОКС. В многоцентровом исследовании боли в грудной клетке диагноз острой ишемии был поставлен 22% пациентов, поступивших в ОНП с резкой или пронзительной болью, и 13% пациентов с болевым синдромом и признаками плеврита. Кроме того, у 7% пациентов, у которых боль полностью воспроизводилась при пальпации, был в конечном итоге выявлен ОКС [143]. В проекте ACI-TIPI (Acute Cardiac Ischemia Time-Insensitive Predictive Instrument

  1. Инструменты прогнозирования времени развития острой ишемии сердца) [144, 145] было установлено, что такие факторы, как более старший возраст, мужской пол, боль в грудной клетке или левой руке, а также выявление боли или сдавления как наиболее важного симптома повышали вероятность того, что пациент испытывал приступ острой ишемии миокарда.

Облегчение боли в грудной клетке путем сублингвального приема НТГ в условиях ОНП не всегда является предиктором ОКС. В одном исследовании показано, что сублингвальный прием НТГ облегчал симптомы у 35% пациентов с активной коронарной болезнью сердца (определяемой как повышение уровня кардиоспецифичных биомаркеров, стеноз коронарного сосуда по крайней мере 70% по данным коронарной ангиографии, или положительные результаты нагрузочного теста) по сравнению с 41% пациентов без активной коронарной болезнью сердца [146]. Следовательно, облегчение боли в грудной клетке с помощью приема глюкозо-инсулинового коктейля (например, смеси жидкого антацида, лидокаина и антихолинергического агента) не является предиктором отсутствия ОКС [147].

  1. Демографические данные и анамнез при диагностике и стратификации риска

В большинстве исследований ОКС ИМ в анамнезе ассоциируется не только с высоким риском развития стенозирующей КБС [148], но и с повышенным риском развития многососудистой коронарной болезнью сердца. Существуют различия в проявлениях, которые наблюдаются у мужчин и женщин с острым коронарным синдромом (см. раздел 6.1). Среди больных инфарктом миокарда с подъемом ST процент женщин меньше, чем мужчин, а среди пациентов без подъема сегмента ST женщин с инфарктом миокарда меньше, чем мужчин [149]. У женщин с подозрением на ОКС вероятность развития стенозирующей КБС меньше, чем у мужчин со сходными клиническими проявлениями, а у женщин КБС протекает, как правило, легче, чем у мужчин. В то же время, при ИМ с подъемом ST исход у женщин, как правило, хуже, даже когда делается поправка на более пожилой возраст и большее число сопутствующих заболеваний. Однако исход у женщин с НС значительно лучше, чем у мужчин, а у мужчин и женщин с инфарктом миокарда БП ST исходы одинаковые [150,151].
У людей старшего возраста (см. раздел 6.4) повышен риск развития как нераспознанной ранее КБС [152,153], так и многососудистой коронарной болезнью сердца; кроме того, риск неблагоприятного исхода у них выше, чем у более молодых пациентов. Кривая риска становится максимальной у лиц в возрасте старше 70 лет. Этот повышенный риск частично связан с большей областью распространения и тяжестью лежащей в основе КБС, а также более выраженной дисфункцией ЛЖ у пациентов старшего возраста; однако возраст как таковой тоже создает серьезный, независимый прогностический риск; по всей вероятности, это объясняется (по крайней мере частично) сопутствующими заболеваниями. Кроме того, у людей старшего возраста выше вероятность того, что проявления будут сопровождаться атипичными симптомами.
У пациентов с симптомами возможного ОКС некоторые из традиционных факторов риска развития КБС (например, АГ, гиперхолестеринемия и курение) являются лишь слабыми предикторами острой ишемии [145,154]; они намного менее важны, чем клинические симптомы, данные ЭКГ и кардиоспецифичные биомаркеры. Таким образом, наличие или отсутствие этих традиционных факторов риска обычно не рекомендуется использовать для принятия решения о том, следует ли проводить госпитализацию или лечение ОКС у конкретного больного. Тем не менее, представляется, что существует связь между наличием данных факторов риска и неблагоприятными исходами у пациентов с установленным ОКС. Хотя семейный анамнез ранней КБС не так хорошо изучен, как традиционные факторы риска, было продемонстрировано, что он связан с повышенными индексами коронарного кальция, превышающего 75-й возрастной перцентиль у больных без клинических проявлений [155] и повышенным риском развития неблагоприятных сердечных событий до 30-го дня у пациентов, госпитализированных с диагнозом НС/ИМ БП ST [156]. Особый интерес представляет то, что наличие ранней КБС у братьев и сестер более тесно взаимосвязано, чем наличие КБС у родителей. [157]. Тем не менее, несколько из этих факторов риска имеют важное прогностическое и терапевтическое значение. Сахарный диабет и некоронарное поражение (аорты, каротидного бассейна или артерий конечностей) являются основными факторами риска неблагоприятного исхода у пациентов с острым коронарным синдромом (см. раздел 6.2). Как у больных инфарктом миокарда с подъемом ST [158], так и у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST [128] частота летального исхода и риск развития острой СН значительно выше. Это увеличение риска происходит в основном из-за большей выраженности лежащих в основе КБС и дисфункции ЛЖ, но, по данным многих исследований, сахарный диабет обладает прогностической важностью, дополняющей эти данные. Аналогично АГ в анамнезе связана с повышенным риском неблагоприятного исхода.
В одной базе данных прием АСК, соответствующий по времени или предшествующий проявлению ОКС, связывается с повышенным риском развития неблагоприятных сердечных событий [159]. Хотя полного объяснения этому еще не найдено, представляется, что у лиц, получавших предшествующую терапию АСК, чаще поражено большее число коронарных артерий, больше вероятность наличия тромба; тромбоз при приеме АСК в виде ОКС может проявиться позднее или возможна невосприимчивость к АСК. Удивительно, что курение ассоциировано с более низким риском смерти в условиях ОКС [159—161], в основном из-за более молодого возраста курильщиков с острым коронарным синдромом и менее выраженной недиагностированной ранее КБС. Этот «парадокс курильщиков», по всей видимости, отражает тенденцию к тому, что у курящих лиц тромбы развиваются на менее выраженных атеросклеротических бляшках и в более раннем возрасте, чем у некурящих.
Избыточный вес и/или ожирение на момент проявления ОКС ассоциировано с более низким непосредственным риском летального исхода; однако этот «парадокс ожирения» преимущественно зависит от более молодого возраста на момент проявления симптомов, обращения к ангиографии на более ранней стадии заболевания и более агрессивного ведения больных с острым коронарным синдромом [160]. Несмотря на то, что непосредственный риск для лиц с избыточным весом может быть ниже, у этих пациентов выше отдаленный риск смерти от всех причин [161—165]. Представляется, что повышенный отдаленный сердечно-сосудистый риск отмечается в основном в случаях выраженного ожирения [166].
Употребление кокаина считается одной из причин ОКС, предположительно из-за свойства этого наркотика вызывать вазоспазм и тромбоз коронарных сосудов, помимо его непосредственного воздействия на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД), а также его токсического действия на миокард (см. раздел 6.6) [167]. В последнее время более широкое распространение приобрело употребление метамфетамина, и его связь с острым коронарным синдромом также следует рассматривать. Важно получить сведения об употреблении кокаина и метамфетамина пациентами с подозрением на ОКС, особенно пациентами более молодого возраста (моложе 40 лет) и другими больными с небольшим числом факторов риска развития КБС. При подозрении на то, что причиной или благоприятствующим фактором возникновения ОКС стало употребление наркотических веществ, следует выполнить токсикологический анализ мочи.

  1. Приблизительная оценка раннего риска при проявлении симптомов

Разработан ряд инструментов оценки риска, помогающих определить риск смерти и ишемических событий у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, тем самым создавая основу для принятия решения о методе лечения (табл. 8; рис. 4) [158,168,169]. Следует признать, что прогностическая способность этих часто используемых моделей оценки риска применительно к риску нефатальной коронарной болезнью сердца является всего лишь умеренной.
Таблица 8. Баллы риска TIMI для нестабильной стенокардии / ИМ без подъема ST


Баллы риска по TIMI

Смертность от всех причин, новый или повторный ИМ либо тяжелая возвратная ишемия, обусловливающая необходимость экстренной реваскуляризации в течение 14 дней после
рандомизации, %

0—1

4,7

2

8,3

3

13,2

4

19,9

5

26,2

6—7

40,9

Примечание. Балл риска TIMI определяется суммой наличия 7 переменных при поступлении больного; 1 балл начисляется за каждую из следующих переменных: возраст 65 лет или старше; по меньшей мере 3 фактора риска развития КБС; предшествующий стеноз КА > 50%; отклонение сегмента ST на ЭКГ; по меньшей мере 2 ангинальных приступа в предшествующие 24 ч; применение АСК в предшествующие 7 дней; повышенные кардиоспецифические биомаркеры. Выявленный ранее стеноз КА > 50% оставался относительно нечувствительным к отсутствующей информации и независимым значимым предиктором событий.

Калькулятор риска 6-месячной смертности после выписки больных, госпитализированных с острым коронарным синдромом
Запишите баллы за каждую переменную в нижней левой части и суммируйте эти баллы для подсчета общего балла риска. Найдите значение, соответствующее общему баллу, на оси X номограммы. Соответствующая величина вероятности по оси Y является приблизительной вероятностью смерти от всех причин в период до 6 месяцев после выписки из стационара.
Прогнозируемая смертность от всех причин
Прогнозируемая смертность от всех причин в период до 6 месяцев после выписки из стационара
Общий балл риска
Рис. 4. Карта подсчета баллов и номограмма GRACE для прогнозирования смертности от всех причин в период до 6 месяцев после выписки из стационара.
E.M. Antman и соавт. разработали метод подсчета баллов риска TIMI [159] — простой инструмент, состоящий из 7 степеней риска (различающихся на 1 пункт), которые рассчитываются при госпитализации (см. табл. 8). Комбинированные конечные точки (смертность от всех причин, новый или повторный ИМ либо тяжелая возвратная ишемия, обусловливающая необходимость экстренной реваскуляризации в течение 14 дней) увеличиваются по мере увеличения баллов риска TIMI. Внутренняя проверка достоверности подсчета баллов риска TIMI была проведена на базе исследования TIMI 11B и двух отдельных когорт пациентов, участвовавших в исследовании ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-Wave Myocardial Infarction — Эффективность и безопасность подкожного введения эноксапарина при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q) [169]. Данная модель оставалась значимым предиктором событий и представлялась относительно нечувствительной к отсутствующей информации, такой как знание о документально подтвержденном ранее стенозе коронарных сосудов 50% или более. Прогностическая возможность этой модели оставалась неизменной при предельном возрасте 65 лет. Подсчет баллов риска TIMI недавно изучался на неселективной группе больных, поступивших в ОНП с синдромом боли в грудной клетке; его эффективность была сходной с той, которую он проявлял применительно к пациентам с острым коронарным синдромом, на которых был разработан и проверен [170]. Калькулятор риска TIMI размещен на сайте www.timi.org. Было продемонстрировано, что модификация подсчета баллов риска TIMI, в котором используются такие переменные, как возраст, систолическое АД и ЧСС, не только является предиктором раннего летального исхода при ИМ с подъемом ST, но также полезна при прогнозировании 30-дневной и годичной смертности у всех категорий пациентов с острым коронарным синдромом, включая НС/ИМ БП ST [171].
Модель риска PURSUIT, разработанная Е. Boersma и соавт. [172] на основе анализа данных пациентов, участвовавших в исследовании PURSUIT, является еще одним полезным инструментом, направляющим процесс принятия клинических решений при поступлении пациента в стационар. В модели риска PURSUIT важнейшими клиническими признаками, связанными с учащением случаев 30-дневной смертности, а также совокупности смерти и (повторного) инфаркта миокарда были (в порядке значимости) возраст, ЧСС, систолическое АД, депрессия сегмента ST, признаки СН и кардиоспецифические биомаркеры [172].
Модель риска GRACE, позволяющая прогнозировать госпитальную смертность (а также летальный исход или ИМ), может быть полезна клиницистам при выборе типа и интенсивности лечения [168,173]. Инструмент определения риска GRACE был разработан на базе данных 11389 пациентов, участвовавших в исследовании GRACE, прошел проверку достоверности в последующих когортах GRACE и GUSTO IIb и позволяет прогнозировать госпитальную смертность пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST, ИМ БП ST и НС (C statistic = 0,83). Используемыми в модели риска GRACE 8 переменными являются более старший возраст (отношение шансов [ОШ] 1,7 на 10 лет), класс по Killip (ОШ 2,0 на класс), систолическое АД (ОШ 1,4 для снижения на 20 мм рт.ст.), отклонение сегмента ST (ОШ 2,4), остановка сердца во время пребывания в стационаре (ОШ 4,3), уровень креатинина сыворотки (ОШ 1,2 для повышения на 1 мг/дл), положительные первичные кардиоспецифические биомаркеры (ОШ 1,6) и ЧСС (ОШ 1,3 для увеличения на 30 уд/мин). Сумма баллов накладывается на справочную номограмму для определения соответствующей смертности от всех причин в течение 6 мес с момента выписки из стационара. Клинический прикладной инструмент GRACE может быть загружен в ручной карманный портативный компьютер (КПК) для использования у кровати больного; он размещен на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace (рис. 4) [173]. Анализ, в котором сравнивались 3 метода подсчета баллов риска (TIMI, GRACE и PURSUIT), позволил заключить, что все 3 метода продемонстрировали хорошую прогностическую точность в отношении смерти и развития инфаркта миокарда в течение 1 года, позволяя таким образом выявлять пациентов, которые могут получить пользу от агрессивного лечения, включая раннюю реваскуляризацию миокарда [174].
ЭКГ предоставляет уникальную и важную диагностическую и прогностическую информацию (см. также раздел 2.2.6.1 ниже). Соответственно изменения на ЭКГ были включены в набор признаков для принятия решений при сортировке пациентов с дискомфортом в грудной клетке [175]. Несмотря на то что подъем сегмента ST несет в себе наивысший ранний риск смерти, депрессия сегмента ST на представленной ЭКГ служит предзнаменованием наивысшего риска смерти в период до 6 мес, причем между степенью депрессии ST и исходом существует тесная связь [176].
Динамическое моделирование риска является новым рубежом в моделировании, принимающим во внимание распространенное мнение о том, что уровни и предикторы риска постоянно изменяются по мере течения заболевания. На основе представленных данных разрабатываются великолепные модели, но информация следующего дня о клинических изменениях (например, осложнения), лабораторных (например, изменение биомаркеров) и ЭКГ (например, возвращение ST при ИМ с подъемом ST) позволяет получить дополнительные данные, важные при выработке решений в основных «узлах решений» во время медицинского ухода [177]. Концепции динамического моделирования обещают более сложное, адаптивное и индивидуально-прогностическое моделирование риска в будущем. Нарушение функции почек считается дополнительным признаком высокого риска у пациентов с острым коронарным синдромом [178]. Почечную дисфункцию от легкой до умеренной связывают с умеренным повышением непосредственного и отдаленного рисков, а тяжелую почечную дисфункцию — с выраженным увеличением непосредственного и отдаленного риска летального исхода. У пациентов с нарушением функции почек повышен риск кровотечений, выше частота развития СН и аритмий; такие пациенты недостаточно представлены в сердечно-сосудистых исследованиях и могут не получать пользу от некоторых видов лечения в том объеме, который наблюдается у пациентов с нормальной функцией почек [179] (см. также раздел 6.5).
У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST все чаще наблюдается большая польза от применения более новых, более агрессивных методов лечения, таких как низкомолекулярный гепарин (НМГ) [169,180], ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов [181] и инвазивная стратегия [182] при высоком балльном риске.

  1. Электрокардиограмма

Важность ЭКГ заключается не только в дополнительной проверке клинического подозрения на КБС, но и в предоставлении прогностической информации, основанной на характере и тяжести заболевания [127, 175, 183, 184]. Регистрация, выполненная во время эпизода проявляющихся клинических признаков, является особенно ценной. Важно отметить, что преходящие изменения сегмента ST (больше или равные 0,05 мВ [т.е., 0,5 мм]), которые развиваются во время симптоматического эпизода в покое и купируются, когда у пациента симптомы исчезают, убедительно свидетельствуют об острой ишемии и чрезвычайно высокой вероятности нераспознанной ранее тяжелой коронарной болезнью сердца. Состояние пациентов, чья текущая ЭКГ указывает на ишемию, может быть оценено с большей диагностической точностью, если для сравнения инфаркта миокардаеется ранее зарегистрированная ЭКГ (см. табл. 6) [185]. Несмотря на свою недостаточность, ЭКГ в 12 отведениях лежит в центре пути принятия решений для оценки состояния и ведения пациентов с острым ишемическим дискомфортом (см. рис. 1; см. табл. 6). Диагноз ИМ подтверждается серией кардиоспецифичных биомаркеров более чем у 90% пациентов с подъемом сегмента ST, превышающим или равным 1 мм (0,1 мВ), по меньшей мере, в 2 смежных отведениях; такие пациенты должны быть рассмотрены в качестве кандидатов для острой реперфузионной терапии. Пациенты с депрессией сегмента ST изначально рассматриваются как больные с НС либо ИМ БП ST; окончательное различие между этими 2 диагнозами делается на основе выявления маркеров некроза миокарда в крови [11, 126, 186].
Почти у 25% пациентов с инфарктом миокарда БП ST и повышенным уровнем MB-КФК затем развивается ИМ с зубцом Q во время пребывания в стационаре, в то время как у оставшихся 75% — ИМ без Q. Фибринолитическая терапия противопоказана пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, за исключением больных с истинным задним ИМ на ЭКГ, выражающимся как депрессия сегмента ST на 2 смежных передних прекордиальных отведениях и/или изолированный подъем сегмента ST в задних грудных отведениях [187—189]. Инверсия зубца T может также указывать на НС/ИМ БП ST. У пациентов с подозрением на ОКС по клиническим причинам, явно обозначенная (превышающая или равная 2 мм [0,2 мВ]) симметричная прекордиальная инверсия зубца Т убедительно свидетельствует об острой ишемии, особенно развивавшейся в результате критического стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) [190]. У пациентов с такой ЭКГ часто развивается гипокинез передней стенки и они подвергаются высокому риску, если получают только медикаментозное лечение [191]. Реваскуляризация часто восстанавливает как зубец T (происходит его инверсия), так и нарушение движения стенки ЛЖ [192]. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, обычно определяемые как отклонение сегмента ST менее 0,5 мм (0,05 мВ) или инверсия зубца T менее либо равная 2 мм (0,2 мВ), в диагностическом плане менее полезны, чем вышеупомянутые данные. Установленные зубцы Q, превышающие или равные 0,04 с, также менее полезны при диагностике НС, хотя, свидетельствуя о предшествовавшем ИМ, они действительно обозначают высокую вероятность выраженной коронарной болезнью сердца. Изолированные зубцы Q в III отведении могут являться нормальными показателями, особенно в отсутствие нарушений реполяризации в любом из нижних отведений. Полностью нормальная ЭКГ у пациента с болью в грудной клетке не исключает вероятности ОКС, поскольку у 1—6% таких больных в конечном итоге подтверждается ИМ (по определению, ИМ БП ST), и по крайней мер у 4% будет обнаружена НС [184,193,194].
Должны быть рассмотрены распространенные альтернативные причины, вызывающие изменения сегмента ST и зубца Т. Несколько примеров диагнозов, на которые следует обратить внимание у пациентов с подъемом сегмента ST, включают аневризму ЛЖ, перикардит, миокардит, стенокардию Принцметала, синдром ранней реполяризации (например, у молодых чернокожих мужчин), синдром раздувания верхушки ЛЖ (кардиомиопатия тако-цубо; см. раздел 6.9) и синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта. Глубокая инверсия зубца Т может вызываться заболеваниями центральной нервной системы и медикаментозной терапией трициклическими антидепрессантами или фенотиазинами. Острый ИМ, вызванный окклюзией левой огибающей коронарной артерии, может протекать с неизмененной ЭКГ в 12 отведениях. Приблизительно у 4% пациентов с острым ИМ наблюдается подъем ST, изолированный в задних грудных отведениях с V7 по V9 и «спрятанный» на стандартных 12 отведениях [187,195,196]. Наличие заднего подъема ST является диагностически значимым, поскольку оно трактуется как острый ИМ с подъемом ST, требующий острой реперфузионной терапии [1,197]. Наличие или отсутствие подъема сегмента ST в правых (с V4R по V6R) или задних грудных отведениях (с V7 по V9) также добавляет прогностическую информацию при наличии незначительного подъема сегмента ST, являясь предиктором соответственно высокой и низкой частоты угрожающих жизни осложнений, развивающихся во время пребывания больных в стационаре [196].
В отношении истинного заднего ИМ на ЭКГ недавно была предложена новая терминология, основанная на стандарте локализации изображений магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ). Результаты МРТ показывают, что патологическое увеличение зубцов R в отведениях V1 и V2 как эквивалента зубца Q служит признаком ИМ, локализованного на боковой стенке ЛЖ, и что патологические зубцы Q в отведениях I и avL (но не V6) служат признаком ИМ в средней части передней стенки. Таким образом, электрокардиографические термины «задний» и «высокий боковой ИМ» относятся к анатомическим «ИМ боковой стенки» и «ИМ средней части передней стенки» [198]. Влияние этих результатов и рекомендаций на стандартную электрокардиографическую терминологию на момент написания данного документа остается неясным.
Несколько исследователей продемонстрировали, что градиент риска смерти и неблагоприятных сердечных событий можно установить, опираясь на происхождение изменений ЭКГ [183,199,200]. Пациенты с острым коронарным синдромом и неоднозначными изменениями на ЭКГ, такими как блокада ножки пучка Гиса, ритм кардиостимулятора или гипертрофия ЛЖ, подвергаются наивысшему риску смерти; за ними следуют пациенты с отклонением сегмента ST (подъем или депрессия сегмента ST); меньше всего риск у пациентов с изолированной инверсией зубца T или нормальными показателями ЭКГ. Важно, что прогностическая информация, заключенная в показателях ЭКГ, остается независимым предиктором смерти даже после внесения поправки на клинические данные и измерения кардиоспецифичных биомаркеров [199—202].
Помимо наличия или отсутствия особенностей отклонения сегмента ST или инверсии зубца Т, отмеченных ранее, существуют доказательства того, что степень изменений на ЭКГ дает важную прогностическую информацию. Так, D.M. Lloyd-Jones и соавт. [203] отметили, что диагноз острый ИМ без зубца Q был в 3—4 раза вероятнее для пациентов с ишемическим дискомфортом, у которых по крайней мере в 3 отведениях ЭКГ была депрессия сегмента ST и максимальная депрессия ST превышала или равнялась 0,2 мВ. Исследователи, представляющие Регистр TIMI III [199], отметили, что случаи смерти или нового инфаркта миокарда в течение 1 года у пациентов с отклонением сегмента ST, равным по меньшей мере 0,5 мм (0,05 мВ), составили 16,3% по сравнению с 6,8% у пациентов с изолированными изменениями зубца Т и с 8,2% у пациентов без изменений на ЭКГ.
При ведении пациентов с подозрением на ОКС врачи часто стремятся получить для сравнения ранее зарегистрированную ЭКГ. Исследования продемонстрировали, что у пациентов с неизмененной ЭКГ риск развития инфаркта миокарда невысокий и очень низкий риск угрожающих жизни осложнений, развивающихся в период пребывания в стационаре, даже при неоднозначных изменениях на ЭКГ, таких как гипертрофия ЛЖ [204—206].
Поскольку единственная регистрация ЭКГ в 12 отведениях дает лишь статическое представление о динамическом процессе [207], изучается полезность получения серийных записей ЭКГ или выполнения непрерывного мониторирования сегмента ST [175,208]. Несмотря на то, что серийные ЭКГ увеличивают возможность диагностики НС и ИМ [208— 212], более высокие результаты дают серийные измерения кардиоспецифичных биомаркеров [212—214]. Однако выявление нового повреждения на серийной ЭКГ в 12 отведениях (а не повышенные кардиоспецифичные биомаркеры) является главным критерием отбора кандидатов для экстренной реперфузионной терапии; таким образом, рекомендуется проводить оба вида мониторирования. Постоянное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях для отслеживания как симптоматических, так и бессимптомных изменений сегмента ST, также может выполняться с помощью программируемых устройств, контролируемых микропроцессором. В одном исследовании таким образом дополнительное повреждение было выявлено у 16% пациентов с болью в грудной клетке [213]. Выявление ишемических изменений на серийных или непрерывных записях ЭКГ часто заставляет изменять лечение и дает независимую прогностическую информацию [212,215,216].

  1. Физикальное обследование

Основными задачами физикального обследования служат выявление возможных причин ишемии миокарда (таких как неконтролируемая АГ, тиреотоксикоз или желудочно­кишечное кровотечение) и сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на терапевтический риск и принятие решений (таких как заболевание и злокачественные опухоли легких), а также оценка гемодинамических сдвигов вследствие ишемии. У каждого пациента с подозрением на ОКС следует измерить основные показатели жизнедеятельности (АД в обеих руках, при подозрении на расслоение аорты, а также ЧСС и температуру тела) и провести тщательное исследование сердечно-сосудистой системы и грудной клетки. У пациентов с признаками, свидетельствующими о дисфункции ЛЖ при обследовании (шумы, ритм галопа S3), или с острой митральной регургитацией более высока вероятность тяжелой недиагностированной ранее КБС и, соответственно высок риск неблагоприятного исхода. Подобно тому, как важен анамнез другого сосудистого заболевания, физикальное обследование периферических сосудов может также предоставить значимую прогностическую информацию. Наличие шумов при аускультации или дефицита пульса, предполагающих несердечное сосудистое заболевание, позволяет выявлять пациентов с более высокой вероятностью выраженной коронарной болезнью сердца.
Элементы физикального обследования могут сыграть решающую роль при постановке важного альтернативного диагноза пациентам с болью в грудной клетке. В частности, несколько нарушений несут в себе значительную угрозу для жизни и функционирования, если их не диагностировать в кратчайшие сроки. На расслоение аорты указывают боль в спине, неравномерный пульс или шум аортальной регургитации. Об остром перикардите свидетельствует грубый шум трения перикарда, а о тампонаде сердца — парадоксальный пульс. Подозрение на пневмоторакс существует при острой одышке, плевритической боли в грудной клетке и различных шумах при дыхании.
Следует подчеркнуть значение кардиогенного шока у пациентов с инфарктом миокарда БП ST. Хотя в большинстве источников литературы по кардиогенному шоку основное внимание уделяется ИМ с подъемом ST, исследование SHOCK (SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock — Следует ли проводить экстренную реваскуляризацию окклюзированных коронарных сосудов при кардиогенном шоке) [217] позволило установить, что приблизительно 20% всех случаев кардиогенного шока, осложнявшего ИМ, были связаны с инфарктом миокарда БП ST. Исследования (GUSTO)-II (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries — Глобальное использование стратегий открытия окклюзированных коронарных артерий) [218] и PURSUIT [128] показали, что кардиогенный шок развивается почти у 5% пациентов с инфарктом миокарда БП ST и что летальность в этом случае превышает 60%. Таким образом, возможны гипотензия и признаки гипоперфузии органов, при которых требуется экстренная медицинская помощь при ИМ БП ST.

  1. Несердечные причины симптомов и вторичные причины ишемии миокарда

Информация, почерпнутая из первичной истории болезни, физикального обследования и ЭКГ (см. табл. 6), может дать врачу возможность классифицировать и исключить из дальнейшего процесса оценки пациентов «не испытывающих ишемический дискомфорт». В эту группу входят пациенты с болью несердечно-сосудистого происхождения (например, легочной эмболией, скелетно-мышечной болью или дискомфортом в пищеводе) или кардиальной болью, причиной которой не является ишемия миокарда (например, острый перикардит). Оставшиеся пациенты должны пройти более полную оценку вторичных причин НС, которые могут изменить метод их ведения. Эта оценка должна включать физикальное обследование с целью выявления свидетельств других сердечно-сосудистых заболеваний, регистрацию ЭКГ для обнаружения аритмий, измерение температуры тела и АД, а также определение гемоглобина или гематокрита. Сердечно-сосудистые нарушения, помимо КБС, которые могут вызывать ишемию миокарда, включают аортальный стеноз и гипертрофическую кардиомиопатию. Факторы, увеличивающие потребность миокарда в кислороде или уменьшающие объем поступающего в сердце кислорода, могут провоцировать или усиливать ишемию на фоне выраженной недиагностированной ранее КБС либо вторичной стенокардии. Ранее нераспознанное желудочно-кишечное кровотечение, вызывающее анемию, является распространенной вторичной причиной ухудшающейся стенокардии или развития симптомов ОКС. Резкое обострение хронического обструктивного заболевания легких (сопровождающееся или не сопровождающееся суперинфекцией) может настолько понизить уровни насыщения кислородом, что у пациентов с КБС усилятся ишемические симптомы. Можно предполагать увеличение потребности сердца в кислороде при наличии жара, признаков гипертиреоза, устойчивых тахиаритмий или значительно повышенного АД. Еще одной причиной повышенной потребности миокарда в кислороде является артериовенозная фистула у пациентов, проходящих диализ.
У   большинства пациентов, принятых в ОНП с симптомами возможного ОКС, после обследования не будет найдено патологии сердца. В одном исследовании прогностического инструмента оценивались 10 689 пациентов с подозрением на ОКС [75]. В исследование отбирались больные старше 30 лет, у которых основным симптомом были боль в грудной клетке, левой руке, челюсти или эпигастральная боль или дискомфорт; укорочение дыхания; головокружение; учащенное сердцебиение или другие симптомы, указывающие на острую ишемию. После оценки состояния у 7 996 (75%) пациентов не было установлено острой ишемии.

  1. Кардиоспецифические биомаркеры некроза и пересмотр определения ОИМ

В последние годы началось активное использование кардиоспецифических биомаркеров при работе с многочисленными аспектами комплексной патофизиологии ОКС. Некоторые из них, такие как кардиоспецифические тропонины, стали необходимыми при стратификации риска у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и при диагностике ИМ. Другие, например маркеры воспаления, открывают новые перспективы в патофизиологии и стратификации риска, и в ближайшем будущем может быть рекомендовано использование отдельных новых маркеров в современной практике для клинического применения. Как часть незавершенных исследований разрабатываются и другие многообещающие маркеры, ожидающие проспективной проверки достоверности в различных группах пациентов. Предстоят новые открытия в области протеомики и геномики, клеточных маркеров и циркулирующих микрочастиц, а также микро- и нанотехнологий визуализации.
Известные в настоящее время маркеры некроза выходят из кардиомиоцитов после нарушения целостности мембраны и распространяются в межклеточном пространстве миокарда, а затем — в лимфатическом и коронарном микроциркуляторном русле. В конечном итоге эти макромолекулы, получившие общее название «кардиоспецифические биомаркеры», обнаруживаются в периферическом кровотоке. Свойства, благоприятно сказывающиеся на их диагностических характеристиках — высокие концентрации в миокарде и отсутствие в тканях, не относящихся к миокарду, выброс в кровь в течение подходящего для диагностики времени и пропорциональном степени повреждения миокарда, а также количественный анализ при помощи воспроизводимых, недорогих, быстрых и легких в применении проб [11]. Кардиоспецифические тропонины обладают многими из этих свойств и широко используются как биомаркеры выбора при оценке состояния пациентов с острым коронарным синдромом во время постановки диагноза, стратификации риска и выбора метода лечения.
Традиционные определения инфаркта миокарда были заново пересмотрены в 2000 г. в согласованном документе объединенного комитета Европейского общества кардиологов (ЕОК) и АКК [219], который на момент этой публикации обновляется усилиями расширенной совместной рабочей группы ЕОК, АКК, ААС, Всемирной федерации сердца (ВФС) и Всемирной организации здравоохранения. Выработке новых определений способствует появление новых высокочувствительных и специфичных диагностических методов, позволяющих выявлять небольшие области некроза клеток, по массе не превосходящие 1 грамм. В документе рабочей группы некроз миокарда определяется повышением уровня тропонина выше 99-го перцентиля для нормальной популяции. ИМ, представляющий собой некроз, связанный с ишемией, определяется далее, если к повышению уровня тропонина добавляется по крайней мере один из следующих критериев: ишемические изменения сегмента ST и зубца T, новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), новые зубцы Q, повышение уровней маркеров, связанное с ЧКВ, или выявленная при визуализации новая потеря жизнеспособного миокарда. ИМ все же может быть диагностирован в отсутствие измерения уровня тропонина, если есть доказательства новой потери жизнеспособного миокарда, подъема сегмента ST или новой БЛНПГ с внезапной сердечной смертью в течение 1 ч после возникновения симптомов, или посмертно диагностированной патологии. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования, диагностируется при повышении уровней кардиоспецифических биомаркеров более чем в 5—10 раз по сравнению с 99-м перцентилем для нормальной популяции, появлении новых зубцов Q или новой БЛНПГ на ЭКГ или положительных данных при визуализации. Рабочая группа затем рекомендовала дальнейшее определение ИМ с учетом вызвавших его обстоятельств (спонтанный или произошедший в условиях диагностической или лечебной процедуры), площадь инфаркта и фаза ИМ (развивающийся, заживающий/рубцующийся или заживший/зарубцевавшийся) (219,220). Кроме того, поддерживается предоставление данных о том, во сколько раз уровень диагностических биомаркеров превышает норму, чтобы сделать возможными значимые сравнения между клиническими исследованиями.
В настоящее время последствия использования нового определения инфаркта миокарда, разработанного ЕОК/АКК, не полностью изучены; значительная часть существующей базы данных по НС/ИМ БП ST опирается на определения инфаркта миокарда, основанные на определении КФК/МВ-КФК. Более того, за последнее десятилетие анализы тропонина претерпели стремительные изменения в нескольких поколениях, становясь все более чувствительными и специфичными. Таким образом, важно признать, что рекомендации в данном разделе сформулированы на основе исследований, в которых часто применяются модифицированные критерии Всемирной организации здравоохранения или определениях ИМ, основывающиеся на анализах тропонина более ранних поколений.

  1. Фракция MB креатинфосфокиназы

MB-КФК (цитозолевый транспортный белок высокоэнергетических фосфатов) долгое время являлась стандартным маркером для диагностики ИМ. Однако MB-КФК является менее чувствительной и менее специфичной, чем кардиоспецифические тропонины. Низкие уровни МВ-КФК могут быть обнаружены в крови здоровых людей, а повышение уровней происходит вследствие повреждения скелетных мышц [221].
При возможности измерения кардиоспецифического тропонина определение МВ-КФК остается полезным в ряде специфических клинических ситуаций. Одна из них — диагностика раннего расширения зоны инфаркта (повторного инфаркта), поскольку короткое время полужизни МВ-КФК по сравнению с таковым у тропонина позволяет обнаружить диагностическое новое повышение после первоначального пика. Несмотря на то, что для диагностики возможного расширения зоны инфаркта предлагается обычное определение МВ-КФК, однократное определение МВ-КФК, произведенное в момент возобновления симптомов, может служить исходной величиной для сравнения с пробами, взятыми 6—12 ч спустя. Другая ситуация — диагностика перипроцедурного инфаркта миокарда, поскольку диагностическая и прогностическая ценность МВ-КФК в этих случаях широко доказана. При оценке МВ-КФК ее следует измерять посредством массового иммунного анализа, а не других ранее применявшихся методов [222]. Следует в целом избегать использования в современной практике других, более ранних биохимических анализов неспецифических маркеров, таких как аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

  1. Кардиоспецифические тропонины

Тропониновый комплекс состоит из 3 субъединиц: T (ТнТ), I (ТнI) и C (ТнC) [223]. Последняя выделяется как сердечными, так и скелетными мышцами, в то время как ТнТ и ТнI выделяют только из кардиоспецифических генов. Следовательно, термин «кардиоспецифические тропонины» (кТн) в настоящих Рекомендациях относится конкретно либо к ТнТ, либо к ТнI Кардиоспецифический тропонин как биомаркер дает надежные результаты, которые являются высокочувствительными и специфичными при выявлении некроза клеток; ранний выброс может быть отнесен к выделению цитозоля, а поздний выброс — к распаду структуры [219,224].
Поскольку ТнТ и ТнI обычно не обнаруживаются в крови здоровых людей, граничное значение для повышенных уровней ТнТ и ТнI может устанавливаться немного выше верхней границы технических характеристик анализа для нормальной здоровой популяции. Для достижения этих высоких стандартов необходимы высококачественные аналитические методы [225]. Одна из проблем, сопряженных с использованием ТнI —многообразие существующих анализов, имеющих разную аналитическую чувствительность, некоторые из которых не дают возможности распознать более низкие значения с достаточной точностью [226]. Следовательно, врачам следует знать чувствительность тех тестов, которые применяются для определения ТнI в их больницах, при граничных концентрациях, используемых для принятия клинических решений. Такой гетерогенности нет в отношении ТнТ, который существует как единственный тест; этот тест сейчас представляет собой иммунный тест третьего поколения, в котором используются рекомбинантные моноклональные антитела человека [224]. В редких случаях у пациентов могут присутствовать блокирующие антитела к части молекулы тропонина (Тн), что приведет к ложноотрицательным результатам [227].

  1. Клиническое использование

Несмотря на то, что тропонины могут быть выявлены в крови уже через 2—4 ч после появления симптомов, повышение их уровня может быть отсрочено на 8—12 ч. По временным рамкам этот подъем является сходным с подъемом уровня МВ-КФК, но сохраняется дольше — до 5—14 дней (рис. 5). Тенденция к увеличению при серийных измерениях наилучшим образом помогает установить, является ли событие острым, отличающимся от предыдущего события, подострым или хроническим.
Доля пациентов с положительным значением Тн, зависит от популяции пациентов, проходящих оценку. Приблизительно у 30% пациентов с типичным дискомфортом покоя в грудной клетке без подъема сегмента ST, которым поставили бы диагноз НС из-за отсутствия повышения уровня МВ-КФК, на самом деле развивается ИМ БП ST, что определяется в том случае, если берутся пробы на кардиоспецифический тропонин (кТн). Диагностика ИМ в каком-либо населенном районе в целом с использованием кТн приводит к значительному увеличению случаев ИМ — до 41% по сравнению с использованием только МВ-КФК, и к изменению состава случаев выживаемости, более высокой, чем при ИМ, выявленном с применением предыдущего критерия [228]. Подъем уровня кТн предоставляет прогностическую информацию помимо той, которую дают клинические характеристики пациента, ЭКГ при госпитализации и нагрузочный тест перед выпиской [200,201,229—231]. Кроме того, существует количественное взаимоотношение между степенью увеличения уровня кТн и риском смерти [200,201] (рис. 6). Постепенно нарастающий риск смерти или развития инфаркта миокарда у «тропонин-положительных» пациентов по сравнению с «тропонин- отрицательными» обобщен в табл. 9. Однако необходимо сделать предупреждение о том, что кТн не следует использовать как единственный маркер риска, поскольку пациенты, у которых уровень кТн не повышен, могут все же подвергаться существенному риску неблагоприятного исхода.
Несмотря на то, что кТн точно идентифицирует некроз миокарда, он не дает информации о причине или причинах некроза; их может быть несколько [224], включая некоронарные, такие как тахиаритмия, травма сердца вследствие вмешательств, травма грудной клетки в результате автомобильной аварии, СН, гипертрофия ЛЖ, миокардит и перикардит, а также такие тяжелые некардиальные заболевания как сепсис, ожоги, дыхательная недостаточность, острые неврологические заболевания, легочная эмболия, легочная гипертензия, отравление
лекарственными веществами, химиотерапия при онкологических заболеваниях и почечная недостаточность [230]. Следовательно, при постановке диагноза ИМ БП ST кардиоспецифичные тропонины следует использовать в сочетании с другими критериями ИМ, включая характеристики симптомов ишемии и ЭКГ.

Таблица 9. Риск смерти, связанный с положительным тестом на Тн, у пациентов с подозрением на ОКС _

 

События/Всего

 

 

 

Подгруппа

Отрицательный
Тн

Положительный
Тн

Суммар­ный ОР

95% ДИ

Число
исследований

ТнТ

 

 

 

 

 

Общая смертность

32/1,187

46/473

3,1

от 2,0 до 4,9

5

Кардиальная смертность

31/1,689

52/744

3,8

от 2,4 до 6,0

7

Пациенты с НС*

21/397

26/198

2,5

от 1,4 до 4,5

5

Пациенты с болью в грудной клетке*

43/2,479

73/1,019

4,0

от 2,7 до 5,9

7

Тн1

 

 

 

 

 

Общая смертность

34/1,451

49/815

3,1

от 2,0 до 4,9

3

Кардиальная смертность

3/905

26/384

25,0

от 11 до 55

2

Пациенты с НС*

2/70

2/22

3,2

от 0,3 до 40

1

Пациенты с болью в грудной клетке*

35/2,286

73/1,177

5,1

от 3,4 до 7,6

4

ТнТ и Тн1 в совокупности* Общая смертность

42/2,088

69/1,068

3,3

от 2,2 до 4,8

7

Кардиальная смертность

28/1,641

55/792

5,0

от 3,2 до 7,9

7

Примечание. * — кардиальная смертность и общая смертность объединены.
*— некоторые исследования предоставляли данные как по тропонину T (ТнТ), так и по тропонину I (ТнI).
Для комбинированного анализа произвольно выбирались данные по одному маркеру.
Размещено на сайте: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv. fcgi ?rid=hstat1. chapter.45627. Доступно на August 10, 2006 (232).
ДИ — доверительный интервал; ОР — относительный риск; Тн — тропонин.
Во всех этих ситуациях Тн1 и ТнТ дают в целом эквивалентную информацию, за исключением пациентов с почечной дисфункцией, у которых оценка Тн1, по-видимому, играет особую роль [227]. Среди пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и отсутствием клинических признаков острого некроза миокарда у 15— 53% повышен уровень ТнТ, но менее чем у 10% повышен уровень Тн1; при диализе в целом повышается уровень ТнТ, но понижается уровень Тн1. Точные причины высокой частоты повышения уровня кТн, особенно ТнТ, при почечной недостаточности неясны; они могут быть связаны с повреждением сердца, особенностями клиренса или другими биохимическими или метаболическими нарушениями [227]. Какими бы ни были причины и источники, подъем уровня кТн, включая ТнТ, у пациентов с почечной недостаточностью связан с более высоким риском заболевания независимо от наличия кардиальных симптомов или документально подтвержденной коронарной болезнью сердца. Среди 7033 пациентов, включенных в исследование GUSTO IV с подозрением на ОКС, уровень ТнТ был независимым предиктором риска у всех пациентов с различной функцией почек [233].
В отношении пациентов с почечной недостаточностью предлагаются агрессивные превентивные меры, поскольку большинство летальных исходов при почечной недостаточности обусловлены кардиальными причинами [227]. К сожалению, некоторые стандартные методы лечения, такие как липидснижающая терапия статинами или  чрескожным коронарным вмешательством, оказались менее эффективными в повышении выживаемости среди определенных групп пациентов с выраженной почечной недостаточностью [234,235]. Кроме того, у пациентов с подозрением на НС/ИМ БП ST отмечаются особенно неблагоприятные исходы при почечной недостаточности, причем частота их коррелирует со снижением клиренса креатинина [236— 239]. Последовательное изменение уровней кТн в первые 24 ч наблюдения в связи с подозрением на ОКС подтверждает новое повреждение миокарда, тогда как неизменные уровни больше соответствуют хроническому заболеванию без ОКС.
циклы выброса различных биомаркеров при остром инфаркте миокарда
сутки от развития острого инфаркта миокарда
Рис. 5. Временные циклы выброса различных биомаркеров при остром инфаркте миокарда.
ИМ — инфаркт миокарда; ВГН — верхняя граница нормы; КФК — креатинфософокиназа; MB-КФК — фракция MB креатинфосфокиназы; ИМ БП ST — инфаркт миокарда без подъема ST; НС/ИМ БП ST — нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Графики выброса биомаркеров отражают кратное превышение граничных показателей при остром инфаркте миокарда с течением времени. Пунктирная горизонтальная линия обозначает ВГН, определяемую как 99-й перцентиль от нормальной референтной популяции без некроза миокарда; коэффициент вариации должен быть 10% или менее. Биомаркеры, уровень которых повышается раньше всего - миоглобин и изоформы КФК (крайняя слева кривая). Уровень MB-КФК (пунктирная кривая) поднимается до пика, превышающего ВГН в 2-5 раз, и обычно возвращается к норме в течение 2-3 дней после острого инфаркта миокарда. Показаны небольшие подъемы уровня кардиоспецифичных тропонинов над ВГН при мелкоочаговых инфарктах (например, как это часто происходит при ИМ БП ST), которые возрастают до 20-50-кратного превышения ВГН при обширных инфарктах (например, при ИМ с подъемом ST). Уровни тропонина могут оставаться выше ВГН в течение 7 дней или более после острого инфаркта миокарда.

Рис. 6. Уровни тропонина I для прогнозирования риска смерти при остром коронарном синдроме.
ОКС — острый коронарный синдром; Тн — тропонин; ДИ — доверительный интервал.
Цифры под каждым столбиком - число пациентов с уровнями тропонина I в каждой категории.
p менее 0.001 для повышения смертности с повышением уровня тропонина I при поступлении.

Повышение уровня Тн имеет большое значение для определения дальнейшей тактики ведения больноых. Оно позволяет выявить пациентов с высоким риском и подгруппы пациентов, которые получат пользу от конкретных видов лечения. Таким образом, среди пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, лица с повышенным уровнем кТн получат пользу от лечения блокаторами ГП IIb/IIIa рецепторов, в то время как больные без такого повышения могут не получить пользы или даже испытать вредное воздействие указанных препаратов. К примеру, в исследовании CAPTURE (c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina — Антитромбоцитарная терапия c7E3 Fab при нестабильной рефрактерной стенокардии), частота развития летальных исходов или нефатального инфаркта миокарда с повышением уровня кТнТ составила 23,9% в группе плацебо против 9,5% в группе абциксимаба (p = 0,002) [240]. Сходные результаты были получены для кТк[ и кТнТ с использованием тирофибана [241]. Польза от применения НМГ также была больше у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с положительным кТн. В исследовании FRISC (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease — Фрагмин при нестабильной коронарной болезни сердца) частота развития летальных исходов или нефатального инфаркта миокарда к 40-му дню прогрессивно увеличивалась в группе плацебо с 5,7% в самом нижнем терциле до 12,6% и 15,7% во втором и третьем терцилях соответственно по сравнению с частотой, равной 4,7, 5,7 и 8,9% соответственно в группе дальтепарина, что представляет снижение рисков событий в разных терцилях по мере их роста на 17,5, 43 и 55% [242]. Сходные дифференциальные преимущества наблюдались при применении эноксапарина по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) в исследовании ESSENCE [169]. Следует отметить, что, напротив, пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, но без повышения уровня ТнТ в исследовании CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events — Клопидогрел при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных событий) получили такую же пользу от клопидогрела (ингибитора P2Y12 рецептора аденозиндифосфата —АДФ), что и пациенты с повышенными уровнями [243]. В плацебо-контролируемом исследовании ISAR-REACT-2 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen—Rapid Early Action for Coronary Treatment — Антитромботическая терапия при интракоронарном стентировании — Быстрые ранние эффекты при лечении коронарных поражений (ISAR-REACT) сравнивались трехкомпонентная антитромбоцитарная терапия с применением АСК, клопидогрела и абциксимаба и двухкомпонентная терапия с применением АСК и клопидогрела при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, подвергающихся ЧКВ; 52% пациентов были «тропонин-положительными» и 48% — «тропонин-отрицательными». Частота 30-дневных событий была сходной — 4,6% у пациентов с нормальными уровнями ТнТ, но снижалась почти на 30% при трехкомпонентной терапии (13,1% против 18,3%) у пациентов с повышенными уровнями ТнТ [244]. Причины такой разницы в полученной пользе могут быть обусловлены тем, что польза отсутствовала у пациентов с низким риском или же ее перекрывали осложнения, связанные с лечением.
Представляется, что подобное справедливо и в случае с блокаторами ГП IIb/IIIa рецепторов, и со стратегией инвазивного лечения, включающей применение интервенционных процедур. Действительно, в 2 исследованиях TIMI-18, сравнивавших раннюю рутинную инвазивную стратегию с неинвазивной стратегией, FRISC-II и TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative Strategy — Лечение стенокардии аграстатом и оценка стоимости инвазивной и консервативной стратегий лечения), пациенты, выигравшие от стратегии раннего инвазивного лечения, подвергались высокому риску, что определялось уровнями ТнТ и ЭКГ при поступлении. В исследовании FRISC инвазивная стратегия снижала 12-месячный риск смерти или ИМ на 40% (13,2% против 22,1%, p = 0,001) в когорте пациентов, у которых отмечались как депрессия сегмента ST, так и уровень кТнТ, составляющий 0,03 мкг/л и более, но абсолютное преимущество инвазивной стратегии было незначительным в тех когортах, где отмечались только депрессия сегмента ST или только повышение уровня ТнТ, либо оба этих признака отсутствовали [245]. В исследовании
TACTICS-TIMI-28 в подгруппах пациентов без изменений на ЭКГ, с низким баллом по TIMI и без повышения уровня кТн не получено пользы от инвазивной стратегии, тогда как у пациентов с положительным кТн независимо от наличия повышенных уровней МВ-КФК наблюдались заметно сниженные шансы неблагоприятных клинических событий, равные 0,13 к 30-му дню (95% доверительный интервал [ДИ] = от 0,04 до 0,39) и 0,29 к 180-му дню (95% ДИ = от 0,16 до 0,52) [246].

  1. Клиническое использование оценки уровня маркеров

Новым методом, позволяющим как идентифицировать, так и исключить ИМ в течение 6 ч после возникновения симптомов, является опора на изменения в уровнях маркеров сыворотки (разница значений) в течение укороченного периода времени (например, 2 ч) в противовес традиционному подходу с выполнением серийных измерений на протяжении 6— 8 ч [212,214,247—250]. Поскольку анализы становятся более чувствительными и точными, этот метод позволяет идентифицировать возрастающие значения, пока они еще находятся в нормальном или недетерминантном аналитическом диапазоне. Сделав разницу значений основой для выявления или исключения инфаркта миокарда, можно раньше отобрать пациентов из группы более высокого риска с увеличением значения для более агрессивной антиишемической терапии (например, блокаторами ГП IIb/IIIa рецепторов), а пациентов из группы более низкого риска с уменьшением значения рассматривать в качестве кандидатов для раннего нагрузочного тестирования [212,214,249—251]. Результаты одного исследования с участием 1042 пациентов показали, что использование 3-кратного увеличение уровня МВ-КФК обеспечивает 93% чувствительность и 94% специфичность в выявлении ИМ [248]. В другом исследовании с участием 2074 пациентов, последовательно поступивших в ОНП с болью в грудной клетке, 2-кратное увеличение уровня МВ-КФК в сочетании с 2-кратным увеличением уровня ТнI характеризовались 93% чувствительностью при диагностике острого инфаркта миокарда и 94% специфичностью у пациентов, чья первоначальная ЭКГ не позволяла диагностировать повреждение миокарда. В совокупности с заключением врача и селективной стресс-сцинтиграфией, чувствительность в отношении ИМ составила 100% при специфичности 82%, а чувствительность в отношении 30-дневного ОКС — 99,1% при специфичности 87% [214]. Поскольку не существует рекомендованных производителем предельных значений увеличения показателей, соответствующие значения прироста для идентификации и исключения инфаркта миокарда должны назначаться с учетом чувствительности и точности используемого специфического анализа, и должны быть подтверждены исследованиями внутри учреждений. Кроме того, важно, чтобы значения прироста измерялись одним инструментом из-за небольших различий в калибровке отдельных инструментов, даже одинаковой модели.
Еще один метод для исключения инфаркта миокарда в течение 6 ч после проявления симптомов — мультимаркерный подход, при котором применяется серийное измерение миоглобина (т.е. очень раннего маркера) в сочетании с серийными измерениями кТн и/или МВ-КФК (т.е. более позднего маркера) [252—256]. По данным исследований, мультимаркерные измерения исходно и через 90 мин обладают чувствительностью в отношении ИМ, равной приблизительно 95%, и высокой прогностической ценностью отрицательного результата, что в совокупности с клиническим заключением делает возможным раннее исключение ИМ [254,255]. Однако из-за низкой специфичности мультимаркерной стратегии (в основном вследствие низкой специфичности миоглобина) положительный мультимаркерный тест не является достаточным основанием для диагностики ИМ и нуждается в подтверждении в виде появляющегося позднее кардиоспецифического маркера [254,257].

  1. Тестирование на кардиоспецифические маркеры у кровати больного

Кардиоспецифические маркеры могут быть измерены в центральной химической лаборатории или в ОНП при помощи инструментов, имеющихся на месте осмотра пациента

  1. настольного оборудования или ручных приборов для быстрого количественного анализа у кровати больного [229]. При использовании центральной лаборатории результаты должны быть доступны как можно скорее; целевой показатель — в пределах 60 мин. Преимущество систем, имеющихся в ОНП, если они применяются у кровати больного, заключается в том, что они сокращают задержки по времени, связанные с транспортировкой и обработкой материала в центральной лаборатории, и позволяют устранить задержки, вызванные невозможностью получить анализы из центральной лаборатории в любое время. С помощью некоторых портативных приборов можно одновременно измерять уровни миоглобина, МВ- КФК и Тй [249]. Эти преимущества систем, используемых на месте оказания помощи больному, должны быть сопоставлены с необходимостью жесткого контроля качества и соответствующего обучения персонала ОНП выполнению анализов, а также с более значительными затратами на оборудование в месте наблюдения за пациентами по сравнению с выполнением анализов в центральной лаборатории. Кроме того, подобные анализы, выполняемые на месте, являются в настоящий момент качественными или, в лучшем случае, полуколичественными. До сегодняшнего дня тестирование у кровати больного не приобрело широкого признания или применения.
  2. Миоглобин и МВ-КФК по сравнению с тропонинами

Миоглобин, низкомолекулярный гемсодержащий белок, содержащийся как в сердечных, так и в скелетных мышцах, не является кардиоспецифическим; однако он выделяется из подвергшегося инфаркту миокарда быстрее, чем МВ-КФК и кТн, и может быть обнаружен уже через 2 ч после начала некроза миокарда. Тем не менее, клиническая ценность серийного определения миоглобина для диагностики ИМ ограничена небольшой длительностью его повышения, составляющей менее 24 ч. Таким образом, изолированное ранее повышение миоглобина у пациентов с недиагностической ЭКГ не должно быть основанием для постановки диагноза ИМ; его следует дополнить определением более кардиоспецифичного маркера [258]. Изоформы МВ-КФК также эффективны в отношении ранней диагностики ИМ и имеют сходную специфичность с МВ-КФК, но обусловливают необходимость в особой профессиональной компетенции, не давая фактического преимущества перед более стандартизированными и легкими в применении тестами на кТн.

  1. Краткое сравнение биомаркеров некроза: отдельно и в совокупности

В табл. 10 сравниваются преимущества и недостатки кардиоспецифических биомаркеров некроза, которые в настоящее время используются для оценки и ведения пациентов с подозрением на ОКС, но без подъема сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях. Принимая во внимание перекрывающиеся временные интервалы выброса кардиоспецифических биомаркеров, клинические врачи обязаны учитывать время, прошедшее после возникновения симптомов у пациента, в своей оценке результатов измерений биомаркеров [11,252,259,260] (см. рис. 5).

Таблица 10. Биохимические кардиоспецифические маркеры для оценки и ведения пациентов с подозрением на ОКС, без подъема сегмента ST на ЭКГ в 12 отведениях


Маркер

Преимущества

Недостатки

Доступен ли тест на месте оказания помощи?

Комментарий

Клиническая рекомендация

Кардио-
специфи­
ческие
троп-онины

  1. Мощный инструмент для стратификации риска.
  2. Большая чувствительность и специфичность, чем у МВ-КФК.
  3. Выявление недавнего ИМ до 2 нед после возникновения.
  4. Полезны для выбора лечения.
  5. Выявление реперфузии
  1. Низкая чувствительность на очень ранней стадии ИМ (менее 6 ч после возникновения симптомов) и необходимость в повторном измерении через 8-12 ч, если показатели отрицательные.
  2. Ограниченная способность выявлять поздний повторный мелкоочаговый инфаркт

Да

Доступно все больше данных клинических исследований по диагностической эффективности и потенциальных терапевтических последствий

Полезен как отдельный тест для эффективной диагностики ИМ БП ST (включая незначительное повреждение миокарда) с помощью серийных измерений. Врачи должны знать «предельные значения», применяемые в лаборатории их больницы

МВ-КФК

  1. Быстрые, рентабельные, точные анализы.
  2. Возможность выявить ранний повторный инфаркт
  1. Потеря специфичности в условиях заболевания или повреждения скелетных мышц, включая хирургическое вмешательство.
  2. Низкая чувствительность на очень ранней стадии ИМ (менее 6 ч после возникновения симптомов) или на более позднем этапе после появления симптомов (больше 36 ч), а также в случае небольшого повреждения миокарда (отслеживаемого посредством тропонинов)

Да

Знаком большинству клинических врачей

Диагностический тест, являвшийся стандартным ранее и до сих пор приемлемый в большинстве клинических условий

Мио-
глобин

  1. Высокая чувствительность.
  2. Полезен при раннем выявлении ИМ.
  3. Выявление реперфузии.
  4. Наиболее полезен при исключении ИМ
  1. Очень низкая специфичность в условиях повреждения или заболевания скелетных мышц.
  2. Быстрый возврат к нормальному значению ограничивает чувствительность при более поздней госпитализации больного

Да

Более удобный ранний маркер, чем изоформы МВ-КФК, из-за большей доступности анализов на миоглобин; быстрая кинетика выделения делает миоглобин полезным при неинвазивном мониторировании реперфузии у пациентов с установленным ИМ

 

Примечание. МВ-КФК — фракция MB креатинфосфокиназы; ЭКГ — электрокардиограмма; ИМ — инфаркт миокарда; ИМ БП ST — ИМ без подъема сегмента ST.

У многих пациентов с подозрением на ОКС выполняется комбинированное определение тропонина и МВ-КФК. Когда исходные уровни тропонина и МВ-КФК использовались в совокупности для диагностики и оценки риска у пациентов со спектром синдромов боли в грудной клетке в крупной базе данных, куда вошла информация, полученная в нескольких клинических исследованиях, больные с положительными результатами анализов на оба маркера подвергались наиболее высокому непосредственному (24-часовому и 30-дневному) риску смерти или ИМ [261]. Однако пациенты с исходным повышением уровня тропонина без повышения уровня МВ-КФК также подвергались повышенному 30-дневному риску, в то время как риск в случае изолированного повышения уровня МВ-КФК был ниже и незначительно отличался от риска при отрицательных показателях обоих маркеров [261]. Итак, кардиоспецифические тропонины являются в настоящее время маркерами выбора при диагностике ИМ. Они обладают пока еще непревзойденными чувствительностью и специфичностью, позволяющими выявлять очень малые объемы некроза миокарда. Эти маленькие очаги инфаркта возникают вследствие выраженной ишемии и/или дистальной микроэмболии продуктами разрушения нестабильной тромбообразующей бляшки. Такие нестабильные бляшки, по всей видимости, являются причиной высокого риска. Таким образом, кардиоспецифические тропонины как биомаркеры выступают не только маркерами некроза клеток, но также активности тромбообразующей бляшки и, следовательно, отражают прогноз и полезны при выборе методов лечения. Масса МВ-КФК является вторым по предпочтительности маркером и, хотя этот анализ не обладает такой же чувствительностью или специфичностью, как кТн, он остается полезным при диагностике расширения зоны ИМ и перипроцедурного инфаркта миокарда. Рутинное использование миоглобина и других маркеров в целом не рекомендуется.
Поскольку в практической деятельности и в опубликованных отчетах существует множество методов тестирования на кардиоспецифические маркеры, значительное число которых включает многочисленные поколения тестов, врачам необходимо работать совместно с их клиническими лабораториями, чтобы гарантировать использование современной технологии тестирования и хорошее владение ею с применением соответствующих, точных диапазонов нормальных и диагностических предельных значений, специфичных для используемого анализа.

2.2.9. Другие маркеры и мультимаркерные подходы

Помимо маркеров некроза миокарда, в стадии изучения находятся маркеры патофизиологических звеньев, связанных с острым коронарным синдромом, которые смогут стать полезными при определении патофизиологии, выработке индивидуального лечения и оценке терапевтических эффектов. Рассматривая клиническое применение новых биомаркеров, важно установить, что они обеспечивают дополнительную ценность по сравнению с существующими биомаркерами. Мультимаркерный подход к стратификации риска НС/ИМ БП ST (например, одновременное измерение кТн[, C-реактивного белка [СРБ] и В- натрийуретического пептида [В-НУП]) получил поддержку как потенциальный шаг вперед по сравнению с определением отдельных маркеров [262,263]. Будет представлять интерес дальнейшая оценка мультимаркерного подхода.

  1. Ишемия

Другие новые биохимические маркеры для выявления некроза миокарда либо являются менее полезными, либо изучены менее хорошо, чем вышеупомянутые. Примером служит ишемически модифицированный альбумин, обнаруживаемый вскоре после преходящей окклюзии коронарной артерии и предваряющий любые значимые повышения уровня миоглобина, МВ-КФК или кТн[. Этот модифицированный альбумин зависит от сниженной возможности альбумина человека связывать экзогенный кобальт во время ишемии [264,265].
Холин выделяется при расщеплении фосфолипидов и также может служить маркером ишемии. Фактор роста и дифференцировки-15 (ФРД-15, Growth-differentiation factor-15 GDF- 15), член суперсемейства бета-цитокин-трансформирующих факторов роста, выделяющийся после повреждения вследствие ишемии/реперфузии, является новым биомаркером, который, по некоторым данным, обладает дополнительной прогностической ценностью в отношении летального исхода у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST [265a].

  1. Коагуляция

Маркеры активности коагуляционного каскада, включающие повышенные уровни фибриногена, фрагменты протромбина плазмы, фибринопептид и D-димеры, повышаются при остром коронарном синдроме, но обладают малой дифференциальной способностью в отношении конкретного патофизиологического звена, диагноза или оценки лечения [266,267]. В экспериментальных исследованиях маркеры образования тромбина блокируются антикоагулянтами, но возобновляют активность после прекращения их использования [268] и не подвержены воздействию клопидогрела [269].

  1. Тромбоциты

Активация тромбоцитов в настоящее время трудно поддается оценке непосредственно в организме. Однако появляются новые методы, которые должны сделать возможной лучшую и более эффективную оценку состояния их активации и эффекта от лекарственных средств [270—272]. Кроме того, изучаются альтернативные маркеры активности тромбоцитов, включая CD40L, тромбоцитарно-нейтрофильные агрегаты, P-селектин и микрочастицы тромбоцитов.

  1. Воспаление

Системные маркеры воспаления в настоящее время широко изучаются и являются перспективными в плане предоставления дополнительных знаний о патофизиологических звеньях, близких к процессу тромбообразования и запускающих его, а также помощи в выработке новаторских подходов к лечению. У пациентов с инфарктом миокарда повышены уровни лейкоцитов, и это повышение имеет прогностическое значение. Пациенты без биохимических признаков некроза миокарда, но с повышенными уровнями СРБ при поступлении или после острофазовой реакции через 1 мес, у которых также регистрируются значения в самом высоком квартиле, подвергаются повышенному риску неблагоприятного исхода [273—275]. Повышение уровней интерлейкина-6, что способствует синтезу СРБ, и других провоспалительных цитокинов также исследуется с целью оценки прогностической ценности [276]. Другими потенциально полезными маркерами являются уровни циркулирующих растворимых молекул адгезии, таких как межклеточная молекула адгезии 1­го типа, молекула адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа и E-селектин [277]; связанный с беременностью А-протеин плазмы крови, который является цинксвязывающей матриксной металлопротеиназой, выделяющейся при неореваскуляризации и считающейся маркером начальной стадии надрыва атеросклеротической бляшки [278]; миелопероксидаза, лейкоцит- производный белок, образующий реактивные оксидантные частицы, которые способствуют повреждению тканей, воспалению и иммунным процессам внутри атеросклеротических повреждений [279], и др. На момент написания данного документа ни один из упомянутых маркеров не был достаточно изучен и не прошел проверку достоверности, чтобы его можно было рекомендовать для рутинного клинического использования при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST.

  1. Натрийуретические пептиды типа В

Одним из более новых биомаркеров, представляющим значительный интерес, который сейчас может быть рассмотрен в настоящих Рекомендациях, является В-НУП. Натрийуретический пептид типа В — это кардиоспецифический нейрогормон, выделяющийся при растяжении миоцитов желудочков сердца как про-В-НУП, который расщепляется ферментами до про-NT-В-НУП, а затем до В-НУП. Полезность определения уровня этого нейрогормона была впервые продемонстрирована при диагностике и оценке СН. С тех пор результаты многочисленных проспективных исследований и информация из крупных массивов данных документально подтвердили его выраженную прогностическую значимость, не зависящую от традиционных факторов риска смерти у пациентов со стабильной и нестабильной коронарной болезнью сердца [263,280—284]. Обзор имеющихся исследований в области ОКС позволил выявить, что натрийуретические пептиды, измеренные при первом осмотре пациента или во время пребывания его в стационаре, являются мощными предикторами как непосредственной, так и отдаленной летальности у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и НС/ИМ БП ST [280]. Повышающиеся уровни про-NT-В-НУП ассоциируются с пропорционально более высокой частотой непосредственный и отдаленный летальных исходов; в исследовании GUSTO-IV с участием 6809 пациентов через 1 год частота летальных исходов в каждом следующем квартиле составила 1,8, 3,9, 7,7 и 19,2% соответственно (p>0,001) [284]. Эта прогностическая ценность не зависела от предшествующего анамнеза СН и от клинических или лабораторных признаков дисфункции ЛЖ при поступлении или во время пребывания больного в стационаре [280]. Сейчас уровни натрийуретического пептида типа В и про-ОТ-В-НУП могут быть легко и быстро определены в большинстве больничных лабораторий.



 
« Аритмии сердца (6)   Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца »