Начало >> Статьи >> Литература >> Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Антиишемическая и антиангинальная терапия в стационаре на раннем этапе - Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Оглавление
Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST
Введение
Обзор острых коронарных синдромов
Ведение пациентов до развития НС/ИМ БП ST и его проявление
Проявления НС/ИМ БП ST
Клиническая оценка состояния
Ранняя стратификация риска
Ведение пациентов в раннем периоде
Антиишемическая и антиангинальная терапия в стационаре на раннем этапе
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антитромботические препараты
Рекомендации по антитромботической/антикоагулянтной терапии - антикоагулянтные препараты
Антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов
Первичная консервативная стратегия по сравнению с первичной инвазивной
Стратификация риска перед выпиской
Рекомендации по реваскуляризации
Общие принципы коронарной реваскуляризации
Чрескожное коронарное вмешательство
Хирургическая коронарная реваскуляризация
Режим медикаментозного лечения на позднем этапе и применение препаратов
Последующее наблюдение после выписки из стационара
Сердечная реабилитация после выписки из стационара
После выписки из стационара - возвращение к работе, инвалидность, медицинские карты пациентов
Особые группы - женщины
Особые группы - диабетики
Особые группы - пациенты, ранее перенесшие КШ
Особые группы - пожилые пациенты
Особые группы - пациенты с хронической болезнью почек
Особые группы - пациенты, употребляющие кокаин и метамфетамин
Особые группы - пациенты со стенокардией Принцметала
Особые группы - пациенты с сердечно-сосудистым Синдромом Х и кардиомиопатией тако-тсубо
Выводы и дальнейшие направления развития
Литература
  1. ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ НА РАННЕМ ЭТАПЕ

Пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, рецидивированием симптомов, указывающих на ОКС, и/или отклонениями сегмента ST на ЭКГ либо положительными показателями кардиоспецифичных биомаркеров при стабильной гемодинамике следует поместить в стационар, назначив строгий постельный режим с постоянным мониторированием ритма и тщательным наблюдением с целью выявления повторных эпизодов ишемии (мониторный блок лечения), и вести на основании либо инвазивной, либо консервативной тактики (табл. 11). Пациентов с сохраняющимся дискомфортом и/или гемодинамической нестабильностью следует госпитализировать по меньшей мере на 24 ч в блок интенсивной терапии (БИТ) для лечения коронарной патологии, в котором соотношение медсестер и пациентов, достаточно для того, чтобы обеспечить: 1) постоянное мониторирование ритма сердца; 2) частую оценку показателей жизненно важных функций и ментального статуса; 3) реальную возможность быстро выполнить дефибрилляцию при возникновении фибрилляции желудочков и 4) персонал, способный выполнить эти функции. Этот уровень медицинского ухода за пациентами следует поддерживать до тех пор, пока они не провели под наблюдением достаточный период времени, обычно не менее 24 ч, без какого-либо из следующих серьезных осложнений: сохраняющаяся желудочковая тахикардия или фибрилляция, синусовая тахикардия, атриовентрикулярная (АВ) блокада высокой степени, сохраняющаяся гипотензия, возвратная ишемия, подтвержденная симптомами или изменением сегмента ST, новый механический дефект (дефект межжелудочковой перегородки — ДМЖП, или митральная регургитация) или СН. Более короткие периоды наблюдения могут быть целесообразными для отдельных пациентов, у которых в результате лечения наступила реперфузия, функция ЛЖ в норме, а некроз минимален или отсутствует.
Таблица 11. Выбор первичной стратегии лечения при остром коронарном синдроме: тактика инвазивного лечения по сравнению с консервативным ведением пациента _


Предпочтительная
тактика

Характеристики пациента

Инвазивная

Повторные эпизоды стенокардии или ишемии в покое либо при низкой физической нагрузке, несмотря на интенсивную фармакотерапию. Повышенный уровень кардиоспецифических биомаркеров (ТнТ или Тн[). Новая или предположительно новая депрессия сегмента ST.
Признаки или симптомы СН либо новой или нарастающей митральной регургитации.
Признаки высокого риска развития осложнений, обнаруженные при неинвазивном тестировании.
Гемодинамическая нестабильность.
Сохраняющаяся желудочковая тахикардия.
ЧКВ в течение последних 6 мес.
Перенесенная ранее операция коронарного шунтирования
Высокий суммарный риск, подсчитанный в баллах по различным системам (например, TIMI, GRACE).
Сниженная функция левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 40%)

Консервативная

Низкий суммарный риск, подсчитанный в баллах по различным системам (например, TIMI, GRACE).
Предпочтение пациента или врача в отсутствие признаков высокого риска

Примечание. GRACE — Глобальный регистр острых коронарных событий; СН — сердечная недостаточность; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; TIMI — Тромболизис при инфаркте миокарда.

Как только пациент с документально подтвержденным ОКС и высоким риском развития осложнений госпитализирован, ему показана стандартная лекарственная терапия, рассматриваемая далее. В отсутствие противопоказаний эти пациенты, как правило, должны получить АСК, бета-адреноблокатор, антикоагулянтную терапию, ингибитор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов и тиенопиридин (т.е. клопидогрел, начало приема которого можно отложить до тех пор, пока не будет принято решение относительно реваскуляризации). Требуется принять важные решения, касающиеся ангиографической (инвазивной) тактики лечения. Одной из возможностей является общепринятый ангиографический подход, при котором в отсутствие противопоказаний выполняют коронарографию и реваскуляризацию. В рамках этого подхода распространенная в прошлом тактика предусматривала период стабилизации на фоне фармакотерапии. В настоящее время врачи все чаще применяют более агрессивный подход, когда коронарография и реваскуляризация выполняются в течение 24 ч после госпитализации больного в стационар; обоснованием для такой более агрессивной методики является защитный эффект, который оказывает на результаты вмешательства адекватно осуществляемая антикоагулянтная и антитромботическая терапия. Альтернативный подход часто называют первичной стратегией консервативного лечения (см. раздел 3.3), которая ориентируется на устранение ишемии. При этом подходе ангиография предусматривается для пациентов с возвратной ишемией или с высоким риском развития осложнений по результатам нагрузочного теста, несмотря на фармакотерапию. Независимо от ангиографической стратегии у пациентов с документально подтвержденной ишемией рекомендуется выполнять оценку функции ЛЖ из-за обязательного требования лечить пациентов с нарушенной функцией ЛЖ ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами и (при наличии СН или сахарного диабета) антагонистами альдостерона; при соответствующей анатомии коронарных сосудов (например, трехсосудистом поражении) целесообразно выполнение КШ (см. раздел 4). При получении коронарной ангиограммы может быть одновременно получена вентрикулограмма левого желудочка. Если коронарная ангиография не запланирована, для оценки функции ЛЖ можно использовать эхокардиографию, изотопную вентрикулографию или магнитно-резонансную томографию либо КТ- ангиографию.

    1. Антиишемическая и антиангинальная терапия

Рекомендации по антиишемической терапии Класс I

  1. Для всех пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в первое время после госпитализации рекомендуется строгий постельный режим (на койке/в кресле) с постоянным мониторированием ЭКГ. (Уровень доказательности: C)
  2. Следует дополнительно обеспечить кислородом пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с насыщением артериальной крови (сатурацией) менее 90% при дыхательной недостаточности или других признаках высокого риска, указывающих на гипоксемию. (Для непрерывного измерения SaO2 целесообразно применение пульс- оксиметрии.) (Уровень доказательности: B)
  3. Пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с непрекращающимся дискомфортом и ишемией должны сублингвально получать НТГ (0,4 мг) каждые 5 мин до достижения максимума в 3 дозы, после чего следует оценить необходимость внутривенного введения НТГ, если нет противопоказаний. (Уровень доказательности: C)
  4. НТГ внутривенно показан в первые 48 ч после возникновения НС/ИМ БП ST для лечения персистирующей ишемии, СН или артериальной гипертензии. Решение о внутривенном введении НТГ и используемая доза не должны заранее исключать терапию другими средствами, такими как бета-адреноблокаторы или ингибиторы

АПФ, эффективность при снижении смертности которых доказана. (Уровень доказательности: B)

  1. Пероральная терапия бета-адреноблокаторами должна быть назначена в первые 24 ч пациентам, у которых нет одного или более из следующих признаков: 1) признаки СН, 2) признаки низкого сердечного выброса, 3) повышенный риск развития кардиогенного шока или 4) другие относительные противопоказания к проведению блокады бета-адренорецепторов (интервал PQ > 0,24 с, АВ-блокада II или III степени, активная бронхиальная астма или реактивное заболевание дыхательных путей). (Уровень доказательности: B)
  2. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с сохраняющейся или часто возобновляющейся ишемией, которым противопоказаны бета-адреноблокаторы, в качестве первичной терапии должен быть назначен недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов (например, верапамил или дилтиазем) в отсутствие клинически значимой дисфункции ЛЖ или других противопоказаний. (Уровень доказательности: B)
  3. Пероральную терапию ингибитором АПФ следует проводить в первые 24 ч у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и застоем крови в малом круге кровообращения или фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) < 0,40, в отсутствие гипотензии (систолическое артериальное давление (АД) < 100 мм рт. ст. или менее чем на 30 мм рт. ст. ниже исходного уровня) либо известных противопоказаний к применению лекарственных препаратов этого класса. (Уровень доказательности: A)
  4. Терапия блокатором ангиотензиновых рецепторов должна быть проведена у непереносящих ингибиторы АПФ пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и клиническими либо радиологическими признаками СН, либо с ФВ ЛЖ < 0,40. (Уровень доказательности: A)
  5. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) кроме АСК, как неселективных, так и селективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2, должно быть прекращено в момент проявления у пациента НС/ИМ БП ST из-за повышенного риска летального исхода, повторного инфаркта миокарда, артериальной гипертензии, СН и разрыва миокарда, связанного с их использованием. (Уровень доказательности: C) бронхиальная астма или реактивное заболевание дыхательных путей). (Уровень доказательности: B)
  6. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и возвратной ишемией в отсутствие противопоказаний показана пероральная терапия недигидропиридиновыми антагонистами кальция длительного действия после того как были полностью использованы бета- адреноблокаторы и нитраты. (Уровень доказательности: C)
  7. Пероральное применение ингибитора АПФ в первые 24 ч после развития НС/ИМ БП ST может быть полезным для пациентов без застоя крови в легких или ФВ ЛЖ < 0,40 в отсутствие гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт. ст. или менее чем на 30 мм рт. ст. ниже исходного уровня) или известных противопоказаний к применению лекарственных препаратов этого класса. (Уровень доказательности: B)
  8. Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) целесообразна для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST при выраженной ишемии, которая не прекращается или часто рецидивирует, несмотря на интенсивную фармакотерапию, при гемодинамической нестабильности у пациентов до или после коронарной ангиографии, а также при механических осложнениях ИМ. (Уровень доказательности: C)

Класс IIb

  1. Применительно к пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST можно рассматривать терапию недигидропиридиновыми антагонистами кальция в формах с замедленным выделением лекарственного средства вместо бета-адреноблокаторов. (Уровень доказательности: B)
  2. Терапия дигидропиридиновыми антагонистами кальция немедленного выделения при наличии адекватной блокады бета-адренорецепторов может быть рассмотрена для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с непрекращающимися ишемическими симптомами или гипертензией. (Уровень доказательности: B)

Класс III

  1. Не следует проводить терапию нитратами у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с систолическим АД < 90 мм рт. ст. или ниже исходного уровня на 30 или более мм рт. ст., выраженной брадикардией (< 50 ударов/мин), тахикардией (> 100 уд/мин) в отсутствие симптоматической СН или инфарктом правого желудочка. (Уровень доказательности: C)
  2. Терапия нитроглицерином или другими нитратами не должна назначаться пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, которые ранее приняли ингибитор фосфодиэстеразы для устранения эректильной дисфункции, в течение 24 ч после приема силденафила и в течение 48 ч после приема тадалафила. Время, которое должно пройти после приема варденафила до начала терапии нитратами, не установлено. (Уровень доказательности: C)
  3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция немедленного выделения не следует давать пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в отсутствие бета-адреноблокатора. (Уровень доказательности: A)
  4. В первые 24 ч после развития НС/ИМ БП ST пациентам не следует вводить ингибитор АПФ внутривенно из-за повышенного риска развития артериальной гипотензии. (Возможное исключение могут составлять пациенты с рефрактерной гипертензией.) (Уровень доказательности: B)
  5. Введение бета-адреноблокаторов внутривенно может быть вредно пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых имеются противопоказания к блокаде бета-адренорецепторов, признаки СН или признаки низкого сердечного выброса либо другие факторы риска* развития кардиогенного шока. (Уровень доказательности: A)

6. НПВС (кроме АСК), как неселективные, так и селективные ингибиторы ЦОГ-2, не следует применять во время госпитализации в связи с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST из-за повышенного риска летального исхода, повторного инфаркта, артериальной гипертензии, СН и разрыва миокарда, связанного с их использованием. (Уровень доказательности: C)
*Факторы риска развития кардиогенного шока (чем больше число имеющихся факторов риска, тем выше риск развития кардиогенного шока): возраст старше 70 лет, систолическое АД < 120 мм рт. ст., синусовая тахикардия > 110 в минуту или ЧСС < 60 уд/мин, увеличенный период времени после возникновения симптомов НС/ИМ БП ST.
Оптимальное ведение при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST сочетает две цели: немедленное облегчение ишемии и предотвращение серьезных неблагоприятных исходов (т.е. смерти и [повторного] ИМ). Наилучшим образом это достигается с помощью подхода, включающего антиишемическую терапию (табл. 12), антитромботическую терапию (табл. 13), непрерывную стратификацию риска и использование инвазивных процедур. Пациентов с умеренным или высоким риском развития неблагоприятных исходов, включая больных с непрекращающейся ишемией, рефрактерной к первоначальной фармакотерапии, и больных с признаками гемодинамической нестабильности, следует по возможности помещать БИТ с непосредственным направлением на инвазивные процедуры, направленные на диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Непосредственное направление определяется как гарантированный, своевременный доступ в лабораторию катетеризации сердца, которая укомплектована персоналом, имеющим соответствующую подготовку и опыт проведения инвазивных коронарных процедур, а также в блок неотложной или ургентной сердечно­сосудистой хирургии и сердечно-легочной реанимации (2,300).
Описанный подход к достижению двойной цели включает начало фармакологического ведения и планирование определенной тактики лечения лежащего в основе заболевания. Состояние большинства пациентов стабильно при госпитализации или стабилизируется после непродолжительного периода интенсивного фармакологического лечения и после соответствующих консультаций они в состоянии участвовать в рассмотрении определенного метода лечения (см. раздел 3.3, где подробно обсуждается выбор консервативной тактики лечения по сравнению с инвазивной). Незначительное число пациентов будет нуждаться в быстрой сортировке в БИТ либо в срочной катетеризации сердца и/или ВАБК.

  1. Общий медицинский уход

Тяжесть симптомов обусловливает некоторые особенности общего ухода, который следует осуществлять во время лечения на раннем этапе. Пациенты должны находиться в состоянии покоя, соблюдая строгий постельный режим, пока сохраняется ишемия, но могут быть переведены в кресло и пользоваться прикроватными приспособлениями для гигиены больных после прекращения симптомов. Последующая физическая активность не должна быть неадекватным образом ограничена; напротив, она должна быть направлена на предотвращение повторного появления симптомов и расширена настолько, насколько это представляется целесообразным после появления реакции на лечение. Пациенты с цианозом, дыхательной недостаточностью или другими показателями высокого риска должны дополнительно получать кислород. Адекватное насыщение артериальной крови кислородом следует подтверждать путем непосредственного измерения (особенно при дыхательной недостаточности или цианозе) или пульсоксиметрии. Отсутствуют доступные доказательства в поддержку того, чтобы давать кислород всем пациентам с острым коронарным синдромом без признаков дыхательной недостаточности или артериальной гипоксемии. Его применение, основанное на доказательной базе, возможно лишь к больных с нарушениями дыхания и документально
подтвержденной гипоксемией. Тем не менее, Информационно-методический комитет полагает, что короткий период первоначального общепринятого дополнительного обеспечения кислородом целесообразен во время первичной стабилизации состояния пациента, учитывая его безопасность и потенциальную возможность неполного распознавания гипоксемии. Ингаляцию кислорода следует проводить, если показатель насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) опускается < 90%. Пальцевая пульсоксиметрия полезна в случаях непрерывного мониторирования SaO2, но не является обязательной для пациентов, у которых, по всей видимости, отсутствует риск развития гипоксемии. Во время оценки их состояния в ОНП и на раннем этапе пребывания в стационаре пациентам необходимо осуществлять непрерывное мониторирование ЭКГ, поскольку в этот ранний период основной предотвращаемой причиной летального исхода является внезапная, неожиданная фибрилляция желудочков. Таким образом, мониторирование с целью обнаружения повторных смещений сегмента ST предоставляет ценную диагностическую и прогностическую информацию, несмотря на то, что система отслеживания смещений сегмента ST должна включать специфические методы, направленные на обеспечение стабильных и точных записей.
Таблица 12. Рекомендации по антиишемической терапии для класса I: наличие непрекращающейся ишемии /других клинических признаков высокого риска осложнений*

  1. Строгий постельный режим (в состоянии покоя на койке/в кресле) с постоянным мониторированием ЭКГ
  2. Дополнительное кислородное обеспечение при насыщении артериальной крови (сатурации) менее 90%, дыхательной недостаточностью или с другими признаками высокого риска, указывающими на гипоксемию. (Для непрерывного измерения SaO2 целесообразно применение пульсоксиметрии)
  3. 0,4 мг НТГ сублингвально каждые 5 мин до достижения максимума 3 дозы; после этого оценить необходимость внутривенного введения НТГ
  4. Решение о внутривенном введении НТГ и используемая доза не должны заранее исключать терапию другими средствами, снижающими смертность, такими как, бета- адреноблокаторы или ингибиторы АПФ
  5. Бета-адреноблокаторы (перорально) в течение первых 24 ч в отсутствие противопоказаний (например, СН) независимо от одновременного выполнения  чрескожного коронарного вмешательства
  6. При наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам, в качестве первичной терапии следует применить недигидропиридиновый антагонист кальция (например, верапамил или дилтиазем), если у больного отсутствует выраженная дисфункция ЛЖ или другие противопоказания
  7. Ингибитор АПФ (перорально) в первые 24 ч при застое крови в легких или ФВ ЛЖ менее или равной 0,40, в отсутствие гипотензии (систолическое АД < 100 мм рт.ст. или менее чем на 30 мм рт.ст. ниже исходного уровня) или известных противопоказаний к применению лекарственных препаратов этого класса
  8. Терапию АРА следует проводить у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с непереносимостью ингибиторов АПФ и клиническими либо радиологическими признаками сердечной

_ недостаточности или ФВ ЛЖ < 0,40 _
Примечание. * — возвратная стенокардия и/или связанные с ишемией изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST 0,05 мВ или более или блокада ножки пучка Гиса) в покое или при низкой физической нагрузке; или ишемия, связанная с симптомами СН, ритмом галопа S3 или новой или ухудшающейся митральной регургитацией; или гемодинамическая нестабильность или сниженная функция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 0,40 при неинвазивном исследовании); или выраженная желудочковая аритмия.
ЭКГ — электрокардиограмма; SaO2 — насыщение кислородом артериальной крови;
АД - артериальное давление; АРА — антагонист рецепторов ангиотензина; АПФ —
ангиотензинпревращающий фермент; СН — сердечная недостаточность; ЛЖ—левый желудочек; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; НТГ — нитроглицерин; ИМ — инфаркт миокарда; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; НС/ИМ БП ST — нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

Таблица 13. Дозы препаратов для антитромботической и антикоагулянтной терапии у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST


Препарат*

Первичная фармакотерапия

Во время чрескожного коронарного вмешательства

После ЧКВ

При выписке из стационара

пациенты получили первичную фармакотерапию

пациенты не получили первичную фармакотерапию

Пероральная антитромботическая терапия

Аспирин

От 162 до 325 мг в некишечно­растворимой форме, перорально или разжевать

Нет дополнительной терапии

От 162 до 325 мг в некишечнорастворимой форме, перорально или разжевать

От 162 до 325 мг ежедневно следует назначать! по крайней мере в течение 1 мес после имплантации СМС, в течение 3 мес после имплантации СВС и в течение 6 мес после имплантации СВП, после чего постоянная ежедневная терапия аспирином должна продолжаться неограниченное время в дозировке от 75 до 162 мг

От 162 до 325 мг ежедневно следует назначать!, по крайней мере, в течение 1 мес после имплантации СМС, в течение 3 мес после имплантации СВС и в течение 6 мес после имплантации СВП, после чего постоянная ежедневная терапия аспирином должна продолжаться неограниченное время в дозировке от 75 до 162 мг

 

 

 

 

 

 

Клопидогрел

НД от 300 до 600 мг перорально.
ПД 75 мг перорально в день

Вторая НД 300 мг перорально может быть назначена в дополнение к предыдущей НД 300 мг

НД от 300 до 600 мг перорально

Для СМС: 75 мг ежедневно по крайней мере в течение 1 мес, и в идеале — до 1 года. Для СВЛ: 75 мг ежедневно по крайней мере в течение 1 года (у пациентов без высокого риска кровотечения) (см. рис. 11)

Для СМС: 75 мг ежедневно, по крайней мере, в течение 1 месяца, и в идеале — до 1 года. Для СВЛ: 75 мг ежедневно по крайней мере в течение 1 года (у пациентов без высокого риска кровотечения) (см. рис. 11)

Тиклопидин

НД 500 мг перорально.
ПД 250 мг перорально два раза в день

Нет дополнительной терапии

НД 500 мг перорально

ПД 250 мг перорально два раза в день (продолжительность такая же, как при терапии клопидогрелом)

ПД 250 мг перорально два раза в день (продолжительность такая же, как при терапии клопидогрелом)

Антикоагулянты

Бивалирудин

0,1 мг/кг болюсно, инфузия 0,25 мг/кг/ч

0,5 мг/кг болюсно, увеличить инфузию до 1,75 мг/кг/ч

0,75 мг/кг болюсно, инфузия 1,75 мг/кг/ч

Нет дополнительной терапии или продолжать инфузию до 4 ч

 

Дальтепарин

120 МЕ/кг п/к каждые 12 ч (максимум 10000 ME 2 раза в день)X

Запланированное в/в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: целевое АВС 200 с при использовании НФГ. Незапланированное в/ в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: целевое АВС от 250 до 300 сек для HemoTec; от 300 до 350 с для Hemochron при использовании НФГ

Запланированное в/в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: от 60 до 70 ед/кг § НФГ. Незапланированное в/в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: от 100 до 140 ед/кг НФГ

Нет дополнительной терапии

 

Эноксапарин

Может быть назначена НД 30 мг в/в болюсно||.
ПД = 1 мг/кг п/к каждые 12 ч||; увеличивать интервал дозирования до 1 мг/кг каждые 24 ч, если приблизительный клиренс креатинина менее 30 мл/мин||

Последняя п/к доза менее 8 ч назад: нет дополнительной терапии.
Последняя п/к доза более 8 ч назад: 0.3 мг/кг в/в болюсно

От 0,5 до 0,75 мг/кг в/в болюсно

Нет дополнительной терапии

 

Фондапаринукс

2,5 мг п/к один раз в день. Избегать при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин||

Исследователями OASIS 5
рекомендуется НФГ от 50 до 60 ЕД/кг в/в болюсно

Исследователями OASIS 5 рекомендуется НФГ от 50 до 60 ЕД/кг в/в болюсно

Нет дополнительной терапии

 

Нефракциони-
рованный
гепарин

НД 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД) как в/в болюс||.
ПД в виде в/в инфузии 12 ед/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ ч) для поддержания показателей АЧТВ на уровне в 1,5—2 раза выше контрольных (приблизительно 50—70 с)||

Запланировано в/в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: целевое АВС 200 с.
Незапланированное в/ в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: целевое АВС от 250 до 300 с для HemoTec; от 300 до 350 с для Hemochron

Запланировано в/в введение IIb/IIIa ГП
блокаторов: от 60 до 70 ЕД/кг §.
Незапланированное в/в введение IIb/IIIa ГП блокаторов: от 100 до 140 ЕД/кг

Нет дополнительной терапии

 

Внутривенная антитромботическая терапия

Абциксимаб

Не применимо

Не применимо

НД 0,25 мг/кг в/в болюсно.
ПД 0,125 мкг/кг/мин

Продолжать инфузию ПД в течение 12 ч

 

 

 

 

(максимально 10 мкг/мин)

 

 

Эптифибатид

НД в/в болюсно 180 мкг/кг. ПД в/в инфузия 2,0 мкг/кг/мин; скорость инфузии на 50% у пациентов с приблизительным клиренсом креатинина менее 50 мл/мин

Продолжать инфузию

НД в/в болюсно 180 мкг/кг, через 10 мин — в/в введение второго болюса 180 мкг/кг.
ПД 2,0 мкг/кг/мин; уменьшить скорость инфузии на 50% у пациентов с приблизительным клиренсом креатинина менее 50 мл/мин

Продолжать инфузию ПД в течение 18—24 ч

 

Тирофибан

НД в/в инфузия 0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин.
ПД в/в инфузия 0,1 мкг/кг/мин; уменьшить скорость инфузии на 50% у пациентов с приблизительным клиренсом креатинина менее 30 мл/мин

Продолжать инфузию

НД в/в инфузия 0,4 мкг/ кг/мин в течение 30 мин.
ПД в/в инфузия 0,1 мкг/ кг/мин; уменьшить скорость инфузии на 50% у пациентов с приблизительным клиренсом креатинина менее 30 мл/мин

Продолжать инфузию ПД в течение 18—24 ч

 

Примечание. К дополнительным факторам относится вероятность того, что у пациента, получающего консервативное лечение, может возникнуть необходимость в проведении ЧКВ, и в этом случае рекомендуется внутривенное введение болюса в дозе от 50 до 60 ЕД/кг, если для первичной фармакотерапии применялся фондапаринукс; безопасность этой комбинации препаратов недостаточно хорошо установлена. Применительно к пациентам, получающим консервативное лечение, у которых первоначальная фармакотерапия проводилась эноксапарином, как указано в таблице, приемлемым вариантом является дополнительное введение эноксапарина внутривенно.
* — настоящий список приведен в алфавитном порядке и не предназначен для указания предпочтительности конкретной терапии.
t— пациентам, у которых по мнению врача присутствует риск кровотечения, целесообразно назначение более низкой первичной дозы АСК после ЧКВ от 75 до 162 мг/сут (класс Па, уровень доказательности: С).
t — оценка эффективности дальтепарина при лечении пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST проводилась в эпоху, предшествующую широкому использованию таких важных видов лечения, как стенты, клопидогрел и блокаторы Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. Его относительная эффективность и безопасность в современных условиях лечения пациентов недостаточно хорошо установлены.
§— некоторые врачи применяют менее 60 ед/кг НФГ при блокаде Ilb/IIIa ГП рецепторов, хотя нет данных клинических исследований, демонстрирующих эффективность доз ниже 60 ед/кг в этих условиях.
1 — применительно к пациентам, для лечения которых используется первичная тактика консервативного лечения, такие действующие вещества как эноксапарин и фондапаринукс, обладают преимуществом, так как их подкожное введение более удобно по сравнению с внутривенной инфузией НФГ. Кроме того, они с меньшей вероятностью, чем НФГ, могут вызвать спровоцированную гепарином тромбоцитопению. Имеющиеся данные позволяют заключить, что фондапаринукс ассоциируется с меньшей частотой кровотечений, чем эноксапарин, у пациентов, получающих консервативное лечение с использованием перечисленных режимов.
Личное сообщение, исследователи OASIS 5, 7 июля 2006 г. Следует отметить, что данный режим не проходил тщательного тестирования в проспективных рандомизированных исследованиях.
АВС — активированное время свертывания; СМС — стандартный металлический стент; ГП — гликопротеиновые; ЕД — единица действия; МЕ — международная единица; в/в — внутривенно; НД — нагрузочная доза; ПД — поддерживающая доза; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; СВП — стенты, выделяющие паклитаксел; п/к — подкожно; СВС — стенты, выделяющие сиролимус; ед — единица; НС/ИМ БП ST — нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; НФГ — нефракционированный гепарин.

  1. Использование различных видов антиишемической терапии
  1. Нитраты

Нитроглицерин (НТГ) уменьшает потребность миокарда в кислороде, усиливая в то же время снабжение миокарда кислородом. НТГ, эндотелийнезависимый вазодилататор оказывает воздействие как на периферические, так и на коронарные сосуды. Расширяя емкостные сосуды (т.е. венозное русло), он увеличивает венозный резерв для уменьшения преднагрузки на миокард, снижая тем самым напряжение стенок желудочка, обусловливающее потребность миокарда в кислороде (MVO2). Менее выраженное воздействие на артериальное кровообращение заключается в понижении систолического напряжения стенки желудочка (постнагрузка), что способствует дальнейшему уменьшению MVO2. Этому уменьшению потребности миокарда в кислороде частично противодействует рефлекторное увеличение ЧСС и сократимости сердца, что препятствует снижению MVO2, если одновременно не применяется бета-адреноблокатор. НТГ расширяет нормальные и атеросклеротически измененные эпикардиальные коронарные артерии и более мелкие артерии, сужающиеся при воздействии определенных стрессогенных факторов (например, холода, психического или физического напряжения). При выраженном окклюзионном атеросклеротическом поражении коронарных артерий и при менее выраженной окклюзии сосудов с дисфункцией эндотелия, физиологические реакции на изменения в миокардиальном кровотоке часто нарушены (т.е. имеет место снижение потокозависимой дилатации), вследствие чего не происходит максимальная дилатация, если не применяется вазодилататор прямого действия, такой как НТГ. Таким образом, НТГ способствует расширению крупных коронарных артерий, а также коллатеральному кровотоку и перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные области. При использовании НТГ также происходит ингибирование адгезии тромбоцитов (300), но клиническая значимость этого действия установлена не достаточно хорошо.
Внутривенное введение НТГ может оказаться благотворным для пациентов, у которых отсутствует облегчение симптомов в условиях стационара после сублингвального приема 3 таблеток НТГ по 0,4 мг с интервалом 5 мин (см. табл. 12) и с началом пероральной или внутривенной терапии бета-адреноблокатором (в отсутствие противопоказаний), а также для больных с СН или АГ. Следует учесть, что НТГ противопоказан в течение 24 ч после применения силденафила и в течение 48 ч после приема тадалафила, а также при гипотензии (301—303). Целесообразное время отсрочки перед проведением терапии нитратами после приема варденафила не определено, хотя в целом АД возвращалось к исходному в течение 24 ч (304). Данные препараты являются ингибиторами фосфодиэстеразы, которая разлагает циклический гуанозинмонофосфат (ГМФ), а циклический ГМФ способствует релаксации гладких мышц сосудов посредством оксида азота. Таким образом, обусловленная НТГ вазодилатация значительно усиливается и пролонгируется в присутствии ингибиторов фосфодиэстеразы. Терапия нитратами в течение 24 ч после приема силденафила или применение силденафила у пациента, получившего нитрат менее чем за 24 ч до этого, ассоциируются с глубокой артериальной гипотензией, ИМ и даже летальным исходом (303). Сходные опасения вызывает применение тадалафила и варденафила (301,304).
Внутривенное введение НТГ может быть начато со скоростью 10 мкг/мин посредством непрерывной инфузии через трубки из непоглощающего материала и увеличиваться на 10 мкг/мин каждые 3—5 мин, пока не будет отмечено некоторое облегчение симптомов или реакция АД. Если при скорости 20 мкг/мин не наблюдается никакой реакции, можно использовать интервалы увеличения дозы, равные 10 и позже — 20 мкг/мин. В случае облегчения симптомов и признаков ишемии нет необходимости продолжать увеличивать дозу для воздействия на реакцию АД. Если облегчения симптомов и признаков ишемии не происходит, дозу следует увеличивать до тех пор, пока не будет наблюдаться реакция АД.
Как только получена частичная реакция АД, увеличение дозы следует сократить, а интервалы между повышениями доз удлинить. Побочные эффекты НТГ включают головную боль и артериальную гипотензию. Систолическое АД в целом не следует титровать до показателей ниже 110 мм рт. ст. у ранее нормотензивных пациентов или более чем на 25% ниже исходного среднего АД, если имелась АГ. Применения НТГ следует избегать у пациентов с исходным систолическим АД менее 90 мм рт. ст. либо с АД ниже исходного на 30 мм рт. ст. или более, а также при выраженной брадикардии или тахикардии. Хотя рекомендаций относительно максимальной дозы нет, часто используемый верхний предел составляет 200 мкг/мин. Даже пролонгированная (от 2 до 4 нед) инфузия со скоростью 300— 400 мкг/мин не увеличивает уровень метгемоглобина (306).
Таблица 14. НТГ и нитраты при стенокардии.


Дейст­
вующее
вещество

Способ применения

Дозы

Продолжительность
действия

НТГ

Таблетки
сублингвально
Спрей
Трансдермально
Внутривенно

От 0.3 до 0.6 мг до достижения 1.5 мг 0,4 мг по мере необходимости
От 0,2 до 0,8 мг/ч каждые 12 ч
От 5 до 200 мкг/мин

От 1 до 7 мин
Сходно с сублингвальными
таблетками
От 8 до 12 ч во время
интермиттирующей терапии
Толерантность в течение 7-8
ч

Изосорбида
динитрат

Перорально
Перорально,
медленного
высвобождения

От 5 до 80 мг, 2-3 раза в день
40 мг 1-2 раза в день

До 8 ч До 8 ч

Изосорбида
мононитрат

Перорально
Перорально,
медленного
высвобождения

20 мг 2 раза в день
От 60 до 240 мг 1 раз в день

От 12 до 24 ч

Пента­
эритрита
тетранитрат

Сублингвально

10 мг по мере необходимости

Неизвестна

Эритрита
тетранитрат

Сублингвально
Перорально

От 5 до 10 мг по мере
необходимости
От 10 до 30 мг 3 раза в день

Неизвестна
Неизвестна

Примечание. НТГ — нитроглицерин.
Размещено на сайте: http://www.acc. org/qualityandscience (4).


Факторы риска развития кардиогенного шока (чем больше число имеющихся факторов риска, тем выше риск развития кардиогенного шока): возраст старше 70 лет, систолическое АД < 120 мм рт. ст., синусовая тахикардия > 110 в минуту или ЧСС < 60 уд/мин, увеличенный период времени после возникновения симптомов НС/ИМ БП ST.
Класс IIa
  1. Целесообразно дополнительно обеспечивать кислородом всех пациентов с НС/ИМ БП ST в течение первых 6 ч после появления симптомов. (Уровень доказательности: C)
  2. В отсутствие противопоказаний к применению сульфата морфина целесообразно его внутривенное введение пациентам с НС/ИМ БП ST, если они испытывают неконтролируемый дискомфорт в грудной клетке с ишемией несмотря на прием НТГ, при условии, что для лечения лежащей в основе ишемии используется дополнительная терапия. (Уровень доказательности: B)
  3. Внутривенное введение бета-адреноблокаторов в момент появления симптомов целесообразно для предотвращения гипертензии у пациентов с НС/ИМ БП ST в отсутствие одного или более из следующих признаков: 1) признаки СН; 2) признаки низкого сердечного выброса; 3) повышенный риск* развития кардиогенного шока; 4) другие относительные противопоказания к проведению блокады бета- адренорецепторов (интервал PQ > 0,24 с, АВ-блокада II или III степени, активная

Накожная аппликационная или пероральная терапия нитратами является приемлемой альтернативой для пациентов, которым требуется антиангинальная терапия, но у которых нет продолжающихся рефрактерных симптомов ишемии. Толерантность к гемодинамическим эффектам нитратов зависит от дозы и продолжительности их применения и обычно приобретает значимость после непрерывной 24-часовой терапии препаратами любой формы. Если пациентам требуется непрерывное внутривенное введение НТГ дольше 24 ч, то для поддержания эффективности может потребоваться периодическое увеличение скорости инфузии. Необходимо стремиться к использованию режимов нитратотерапии, не вызывающих толерантности (более низкие дозы и прерывистое введение). Если у пациентов ишемический дискомфорт и другие признаки ишемии отсутствуют на протяжении 12—24 ч, то следует предпринять попытку уменьшить дозу вводимого внутривенно НТГ и перейти на пероральное или накожное применение нитратов. Продолжение внутривенного введения НТГ пациентам в отсутствие признаков и симптомов ишемии нецелесообразно. В случае повторного развития ишемии во время продолжающейся внутривенной терапии НТГ чувствительность к нитратам часто может быть восстановлена посредством увеличения дозы и попытки увеличить число интервалов без нитратов, после того как симптомы исчезнут в течение нескольких часов. Этой тактики следует придерживаться в течение всего времени, пока симптомы не удается должным образом контролировать. При достижении стабильного состояния пациентов следует, как правило, в течение 24 ч осуществить переход от внутривенного НТГ к непарентеральной альтернативной терапии (см. табл. 14), осуществляемой в режиме, не вызывающем толерантности, чтобы избежать возможного повторения симптомов. Практический метод для перехода от внутривенного к иному введению НТГ был освещен в опубликованных материалах (307).
Большинство исследований по оценке терапии нитратами при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST были небольшими и неконтролируемыми; рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, посвященные облегчению или уменьшению симптомов при сердечных событиях, не проводились. В одном небольшом рандомизированном исследовании, в ходе которого сравнивалось внутривенное и трансбуккальное введение НТГ, не было обнаружено значительной разницы между этими методами при контроле ишемии (308). Обзор малых исследований по оценке эффективности НТГ при ИМ, относящихся к дофибринолитической эпохе, содержал информацию о 35% снижении смертности (309); напротив, ни исследование ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival — Четвертое международное исследование выживаемости при инфаркте) (310), ни исследование GISSI-3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico — Итальянское исследование выживаемости при инфаркте миокарда) (311), в ходе которых данная гипотеза прошла формальную проверку на пациентах с подозрением на ИМ в эпоху реперфузии, не смогли подтвердить такую величину пользы. Однако результаты этих крупных исследований опровергаются частым догоспитальным и госпитальным использованием НТГ в «контрольных» группах. Тем не менее, тактика стандартного использования нитратов в противоположность селективному применению не снижала смертность. Резкое прекращение внутривенного введения НТГ ассоциируется с усилением ишемических изменений на ЭКГ

  1. , поэтому рекомендуется постепенное уменьшение дозы внутривенно вводимого НТГ. Таким образом, в основе доводов в пользу использования НТГ при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST лежат патофизиологические принципы и распространенные, хотя и неконтролируемые, клинические наблюдения (300).
  2. Сульфат морфина

Сульфат морфина (от 1 до 5 мг внутривенно) показан пациентам, у которых не происходит облегчения симптомов, несмотря на прием НТГ (например, после сублингвального приема подряд 3 таблеток НТГ), или больным, у которых симптомы возобновляются, несмотря на адекватную антиишемическую терапию. В отсутствие противопоказаний, обусловленных артериальной гипотензией или непереносимостью, морфин можно вводить вместе с НТГ внутривенно при тщательном контроле АД; повторное введение возможно каждые 5—30 мин по мере необходимости в облегчении симптомов и поддержании комфортного состояния пациента.
Сульфат морфина дает сильный анальгезирующий и анксиолитический, а также гемодинамический эффекты, которые являются потенциально полезными при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Ни в одном из рандомизированных исследований не определен уникальный вклад морфина в исходный терапевтический режим или оптимальный режим его введения. Морфин вызывает дилатацию сосудов венозного русла и может обусловливать небольшое понижение ЧСС (посредством повышения вагусного тонуса) и систолического АД, что еще больше уменьшает потребность миокарда в кислороде. Наиболее серьезной неблагоприятной реакцией на морфин является чрезмерное проявление его терапевтического эффекта, вызывающее гипотензию, особенно на фоне вазодилатационной терапии. Эта реакция обычно купируется посредством изменения положения лежа на спине с приподнятой головой или по Тренделенбургу либо посредством болюсного внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида и атропина, если она сопровождается брадикардией; при ней редко требуется применение прессоров или налоксона для восстановления АД. Приблизительно у 20% пациентов отмечаются тошнота и рвота. Наиболее серьезным осложнением применения морфина является угнетение дыхания; очень редко у пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, получающих морфин, наступает выраженная гиповентиляция, обусловливающая необходимость интубации. Налоксон (от 0,4 до 2,0 мг внутривенно) можно вводить при передозировке морфина, сопровождающейся угнетением дыхания или кровообращения. При наличии у пациентов аллергии на морфин можно рассмотреть применение других наркотических средств. Данные крупного обсервационного регистра (n=443 больницы), в который были включены пациенты с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (n=57039), сделали необходимым предупреждающее замечание относительно применения морфина

  1. . У больных, получавших морфин (30%), был более высокий совокупный риск летального исхода (ОШ с поправкой на предрасположенность 1,41 при 95% ДИ от 1,26 до 1,57), который сохранялся во всех подгруппах (313). Эти результаты, несмотря на возможное влияние неконтролируемого отбора пациентов, заставляют ставить вопрос о безопасности и предполагают необходимость проведения рандомизированного исследования. Между тем Информационно-методический комитет переместил рекомендацию об использовании морфина при неконтролируемом ишемическом дискомфорте в грудной клетке из класса I в класс IIa.

З.1.2.З.Блокаторы бета-адренергических рецепторов

Бета-адреноблокаторы конкурентно блокируют воздействие катехоламинов на бета- адренорецепторы клеточных мембран. Бета1-адренергические рецепторы расположены, главным образом, в миокарде; ингибирование действия катехоламинов в этих зонах снижает сократимость миокарда, ЧСС, задаваемую синусовым узлом, и скорость проведения по АВ- узлу. С помощью этого воздействия они ослабляют реакции на боль в грудной клетке, напряжение и другие стимулы, выражающиеся в ЧСС и сократимости миокарда. Кроме того, они понижают систолическое АД. Все эти эффекты уменьшают MVO2. Бета2- адренорецепторы расположены преимущественно в гладких мышцах сосудов и бронхов; ингибирование действия катехоламинов в этих зонах вызывает вазо- и бронхоконстрикцию (300). При НС/ИМ БП ST основная польза от применения бета-адреноблокаторов заключается в ингибировании бета1-адренергических рецепторов, что приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Замедление ритма сердца также оказывает благоприятный эффект, не только уменьшая MVO2, но и увеличивая продолжительность диастолы, от которой зависит антеградный (прямой) коронарный кровоток и коллатеральный кровоток.
В отсутствие противопоказаний пероральную терапию бета-адреноблокаторами следует, начинать на раннем этапе. Внутривенное введение в отсутствие противопоказаний может быть оправданным в тех случаях, когда пациенты испытывают непрекращающуюся боль в покое, особенно на фоне тахикардии или гипертензии (см. ниже) (см. табл. 12).
Преимущества общепринятого раннего внутривенного введения бета-адреноблокаторов в фибринолитическую эпоху были поставлены под сомнение после получения результатов двух более поздних рандомизированных исследований внутривенной блокады бета- адренорецепторов (314,315) и вторичного анализа данных о применении атенолола в исследовании GUSTO-I (316). Последующее систематическое рассмотрение ранней терапии бета-адреноблокаторами при ИМ с подъемом ST не дало сведений о значительном уменьшении летальности (27). Совсем недавно полезность проведения ранней внутривенной, а затем пероральной блокады бета-адренорецепторов (метопролол) была протестирована в исследовании COMMIT с участием 45852 пациентов с инфарктом миокарда (у 93% был ИМ с подъемом ST, у 7% — ИМ БП ST) (317). В период пребывания в стационаре до 28 дней не снизились ни комбинированный показатель частоты летальных исходов, повторного инфаркта миокарда и остановки сердца, ни отдельный показатель — частота летального исхода. В целом незначительное снижение частоты развития повторного инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков (отмечавшееся после первого дня) нейтрализовалось увеличением частоты развития кардиогенного шока, который возникал на раннем этапе (первый день) и, главным образом, у больных с гемодинамическими нарушениями или СН либо у пациентов, находящихся в стабильном состоянии, но имевших высокий риск развития шока. Таким образом, ранняя агрессивная блокада бета-адренорецепторов представляет собой значительную опасность для гемодинамически нестабильных пациентов и ее следует избегать. Факторы риска развития шока включали более старший возраст, женский пол, отсрочку во времени, более высокий класс по Киллипу, более низкое АД, более высокую ЧСС, патологию на ЭКГ и ранее диагностированную АГ. Незначительную прямую пользу получали те, чье состояние было относительно стабильным и кто имел низкий риск развития шока. Неясно, следует ли у этой последней категории пациентов со стабильным состоянием начинать блокаду бета- адренорецепторов внутривенно или перорально? В попытке уравновесить доказательную базу в целом для пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в настоящих Рекомендациях рекомендуется исходное пероральное введение бета-адреноблокаторов в течение первых 24 ч в отсутствие противопоказаний (например, СН). С большей осторожностью предлагается подходить к раннему внутривенному введению бета-адреноблокаторов, которое следует выполнять при особых показаниях, и которого следует избегать при СН, артериальной гипотензии и нестабильности гемодинамики у пациентов.
Выбор бета-адреноблокатора для отдельного пациента основывается, главным образом, на таких критериях, как фармакокинетические свойства и побочные эффекты препарата, а также на осведомленности врача (табл. 15). Сравнительные исследования представителей данного класса при острых событиях не проводились. Однако предпочтительными являются бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Действующие вещества, изученные в условиях острых состояний, включают метопролол, пропранолол и атенолол. К списку действующих веществ, применение которых было изучено в условиях после развития инфаркта миокарда, может быть добавлен карведилол. Кроме того, нет сравнительных исследований разных бета-адреноблокаторов в условиях хронических состояний после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, которые позволили бы распределить действующие вещества в порядке предпочтительности. Применительно к пациентам с СН результаты одного исследования позволили предположить, что польза от применения карведилола, оказывающего смешанное блокирующее действие на альфа- и бета- адренорецепторы, значительнее, чем польза от применения метопролола — относительно селективного блокатора бета1-адренорецепторов (318). Относительное благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему атенолола для пациентов с АГ было подвергнуто сомнению на основании недавно выполненных анализов клинических исследований (319,320).
Пациенты с явной АВ-блокадой I степени (т.е. интервалом PR на ЭКГ > 0,24 с), любой формой АВ-блокады II или III степени в отсутствие функционирующего имплантированного кардиостимулятора, бронхиальной астмой в анамнезе, выраженной дисфункцией ЛЖ или СН (например, шумами или ритмом галопа S3) либо подвергающиеся высокому риску развития шока (см. выше) не должны получать бета-адреноблокаторы в качестве терапии при острых состояниях (4). Пациенты с симптомами низкого сердечного выброса (например, олигурией) или синусовой тахикардии, что часто отражает низкий ударный объем, при выраженной синусовой брадикардии (ЧСС < 50 уд/мин) или артериальной гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) не должны получать неотложную терапию бета-адреноблокаторами до тех пор, пока эти состояния не устранены. В исследовании COMMIT наивысшему риску развития кардиогенного шока вследствие внутривенной блокады бета-адренорецепторов подвергались больные с тахикардией или относившиеся к классам II и III по Киллипу (317). Тем не менее, терапия бета-адреноблокаторами настоятельно рекомендуется перед выпиской
пациентам с компенсированной СН или систолической дисфункцией ЛЖ для вторичной профилактики (321). Пациентам с выраженной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), у которых возможны признаки реактивного заболевания дыхательных путей, следует давать бета-адреноблокаторы с большой осторожностью; исходно следует применять низкие дозы высокоселективного бета1-адреноблокаторов. При опасении относительно возможной непереносимости бета-адреноблокаторов первоначальный выбор необходимо делать в пользу бета1-специфичного препарата короткого действия, такого как метопролол или эсмолол. Умеренные свистящие хрипы или ХОБЛ служат показанием к использованию кардиоселективного препарата короткого действия в пониженной дозе (например, 12,5 мг метопролола перорально) в большей степени, чем полный отказ от бета- адреноблокаторов.
Таблица 15. Свойства бета-блокаторов при клиническом использовании


Препарат

Селектив
ност
ь

Действие как частичного агониста

Обычная доза при стенокардии

Пропранолол

Нет

Нет

От 20 до 80 мг 2 раза в день

Метопролол

бета:

Нет

От 50 до 200 мг 2 раза в день

Атенолол

бета:

Нет

От 50 до 200 мг/сут

Надолол

Нет

Нет

От 40 до 80 мг/сут

Тимолол

Нет

Нет

10 мг 2 раза в день

Ацебутолол

бета1

Да

От 200 до 600 мг 2 раза в день

Бетаксолол

бета1

Нет

От 10 до 20 мг/сут

Бисопролол

бета1

Нет

10 мг/сут

Эсмолол (внутривенно)

бета1

Нет

От 50 до 300 мкг/кг/мин

Лабеталол*

Нет

Да

От 200 до 600 мг 2 раза в день

Пиндолол

Нет

Да

От 2,5 до 7,5 мг 3 раза в день

Карведилол

Нет

Да

6,25 мг 2 раза в день, титрование дозы до максимума в 25 мг 2 раза в день

*Лабеталол и карведилол являются комбинированными альфа- и бета-блокаторами. Размещено на сайте: http://www.acc. org/qualityandscience (4).
В отсутствие таких опасений могут применяться изученные ранее режимы. Метопролол в дозах по 5 мг можно вводить медленно внутривенно (5 мг за 1—2 мин), повторяя процедуру каждые 5 мин до достижения общей исходной дозы 15 мг. У пациентов с толерантностью к общей внутривенной дозе 15 мг через 15 мин после последнего внутривенного введения препарата может быть начата пероральная терапия с дозой от 25 до 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. После этого пациенты должны получать поддерживающую дозу до 100 мг 2 раза в день. Как альтернативный вариант в качестве исходной дозы вводят 0,5—1,0 мг пропранолола внутривенно, а через 1—2 ч после этого начинают пероральную терапию в дозе 40—80 мг каждые 6—8 ч. Мониторирование во время внутривенной терапии бета- адреноблокаторами должно включать частый контроль ЧСС и АД и непрерывное мониторирование ЭКГ, а также аускультацию с целью выявления хрипов и бронхоспазма. Кроме того, в течение первых 24 ч блокада бета-адреноблокаторов может быть начата перорально — если целесообразно, то в меньших исходных дозах — в тех случаях, когда отсутствует специфическое клиническое показание к началу внутривенной терапии или вызывает озабоченность безопасность агрессивной ранней блокады бета-адренорецепторов. Карведилол в дозе 6,25 мг перорально 2 раза в день, индивидуально повышаемой с интервалами 3—10 дней до максимума 25 мг 2 раза в день, может снижать смертность и частоту развития повторного инфаркта миокарда у пациентов с недавним (от 3 до 21 дня) ИМ и
дисфункцией ЛЖ (321). После исходной внутривенной нагрузочной дозы (если вводилась) пациенты без ограничивающих побочных эффектов могут быть переведены на пероральный режим. Целевой является ЧСС в покое, равная 50—60 уд/мин, за исключением случаев, когда наступает ограничивающий побочный эффект. При выборе препарата для пероральной терапии должна учитываться осведомленность о нем врача. Поддерживающие дозы приведены в табл. 15.
Первоначальные исследования по оценке преимуществ бета-адреноблокаторов при остром коронарном синдроме были небольшими и неконтролируемыми. Обзор двойных слепых рандомизированных исследований, в которых участвовали пациенты с угрозой развития инфаркта миокарда или развивающимся ИМ, позволяет сделать вывод о приблизительно 13% снижении риска дальнейшего развития инфаркта миокарда (322). Данные исследования проводились до общепринятого в настоящее время использования АСК, гепарина, клопидогрела, ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов и реваскуляризации. Эти исследования не обладают достаточной статистической мощностью для оценки воздействия данных лекарственных средств на смертность при НС. Для оценки эффективности терапии бета-адреноблокаторами у пациентов с острым коронарным синдромом, подвергавшихся ЧКВ, были использованы объединенные результаты исследований EPIC (Evaluation of 7E3 for the Prevention of Ischemic Complications — Оценка воздействия 7E3 для предотвращения ишемических осложнений), EPILOG (Evaluation of Percutaneous transluminal coronary angioplasty to Improve Long-term Outcome with abciximab GP IIb/IIIa blockade — Оценка чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики по воздействию на улучшение отдаленных результатов с IIb/IIIa ГП блокатором абциксимабом), EPISTENT (Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in STENTing — Оценка ингибирования тромбоцитов IIb/IIIa при стентировании), CAPTURE и RAPPORT (ReoPro in Acute myocardial infarction and Primary PTCA Organization and Randomization Trial — РеоПро при остром инфаркте миокарда и исследование организации и рандомизации при первичной ЧТКА) (323). К 30-му дню умерли 0,6% пациентов, получавших терапию бета-адреноблокаторами и 2,0% пациентов, не получавших такой терапии (p<0,001). Через 6 мес умерли 1,7% пациентов, получавших терапию бета- адреноблокаторами, и 3,7%, не получавших этой терапии (p<0,001). Таким образом, у пациентов, получающих терапию бета-адреноблокаторами, которые подвергаются ЧКВ при НС или ИМ, отмечается более низкая непосредственная смертность (323).
В целом большинство доводов о применении бета-адреноблокаторов при всех формах КБС, включая НС, являются благоприятными, за исключением первичной СН. В отсутствие противопоказаний новые доказательства представляются достаточными для того, чтобы сделать бета-адреноблокаторы стандартной составляющей лечебнй тактики. Смежной группой, получившей пользу, являются пациенты с высоким и умеренным риском, у которых запланирована сердечная или несердечная хирургическая операция (324). Недавним исключением, не подтвердившим пользу бета-адреноблокаторов, стало крупное исследование COMMIT, включавшее в основном больных инфарктом миокарда с подъемом ST, которое не продемонстрировало изменения в общих показателях смертности. Анализ в подгруппах позволил предположить, что это произошло вследствие повышенного риска у больных с первичной СН или факторами риска развития кардиогенного шока (317). В противоположность этому неблагоприятному опыту с проведением ранней агрессивной блокады бета-адренорецепторов, исследование CAPRICORN (Carvedilol Post-Infarct Survival Control in LV Dysfunction — Контроль выживаемости с помощью карведилола после ИМ при дисфункции ЛЖ), самое последнее современное исследование по оценке пероральной терапии бета-адреноблокаторами после ИМ, позволило выявить, что применение карведилола, начатое с низких доз через 3—10 дней после ИМ у пациентов с дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 0,40) с постепенным повышением дозы уменьшало число летальных исходов или частоту развития нефатального повторного инфаркта миокарда в том случае, если проводилось в сочетании с современными методами лечения ОКС (321).
В заключение следует отметить, что доказательства благоприятных эффектов от использования бета-адреноблокаторов у пациентов с НС основываются на ограниченной информации, полученной в ходе рандомизированных исследований, а также на патофизиологических заключениях и экстраполяции опыта, полученного после лечения пациентов с острым коронарным синдромом, у которых имеются другие типы ишемических синдромов (стабильная стенокардия или компенсированная хроническая СН). Продолжительность полезного эффекта при длительной пероральной терапии не определена и, вероятно, варьирует в зависимости от степени реваскуляризации.

  1. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (БКК, антагонисты кальция) уменьшают ток ионов кальция через медленные кальциевые каналы клеточных мембран, что ингибирует сократимость как миокарда, так и гладкомышечной ткани сосудов; некоторые из них также замедляют АВ проводимость и подавляют формирование импульсов синусового узла. Действующие вещества этого класса варьируют по степени, в которой они вызывают вазодилатацию, сниженную сократимость миокарда, АВ-блокаду и замедление активности синусового узла. Нифедипин и амлодипин оказывают самый сильный эффект дилатации периферических артерий, но обладают очень малым, или нулевым, воздействием на АВ проводимость или активность синусового узла, тогда как верапамил и дилтиазем оказывают выраженное воздействие на АВ-проводимость и активность синусового узла и также обладают некоторым эффектом дилатации периферических артерий. Все четыре этих препарата, также как и другие лекарственные средства, использование которых получило одобрение, обладают способностью к дилатации коронарных артерий, которая представляется сходной. Несмотря на то, что различные блокаторы кальциевых каналов являются структурно и, потенциально, терапевтически разнотипными, в условиях НС/ИМ БП ST не было продемонстрировано превосходства одного действующего вещества перед другими, за исключением повышенных рисков, вызываемых дигидропиридинами быстрого выделения короткого действия, такими как нифедипин (табл. 16). Считается, что благоприятное воздействие в условиях НС/ИМ БП ST достигается за счет изменяющихся сочетаний сниженной потребности миокарда в кислороде (связанной с уменьшением последующей нагрузки, сократимости миокарда и ЧСС) и улучшенного миокардиального кровотока (связанного с дилатацией коронарных артерий и артериол) (300,325). Эти действующие вещества также обладают теоретически благотворным воздействием на релаксацию ЛЖ и растяжимость артерий. К основным побочным эффектам относятся артериальная гипотензия, ухудшающаяся СН, брадикардия и АВ-блокада.
Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться для контроля непрекращающихся или возобновляющихся симптомов, связанных с ишемией, у пациентов, которые уже получают соответствующие дозы нитратов и бета-адреноблокаторов, у пациентов, которые не в состоянии переносить необходимые дозы одного или обоих из этих действующих веществ, а также у пациентов с вариантной стенокардией (см. Раздел 6.7). Кроме того, эти лекарственные средства применяются для контроля артериальной гипертензии у пациентов с возвратной НС (325). Дигидропиридинов быстрого выделения короткого действия (например, нифедипина), следует избегать при отсутствии одновременной бета-блокады в связи с повышенным неблагоприятным потенциалом (326,327,328). Применения верапамила и дилтиазема следует избегать у пациентов с отеком легких или доказательствами выраженной дисфункции ЛЖ (329—331). Амлодипин и фелодипин достаточно хорошо переносятся пациентами с умеренной дисфункцией ЛЖ (329—334), хотя их применение в условиях НС/ИМ БП ST не изучалось. Наибольшая доказательная база относительно блокаторов кальциевых каналов при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST существует для верапамила и дилтиазема (328.331).
В ходе нескольких рандомизированных исследований, выполненных в 80-е годы XX века и протестировавших блокаторы кальциевых каналов при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST, было установлено, что они облегчают или предотвращают признаки и симптомы ишемии в объеме, сопоставимом с таковым для бета-адреноблокаторов. DAVIT (Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction — Датская исследовательская группа верапамила при инфаркте миокарда) (332,333) изучила 3447 пациентов с подозрением на НС/ИМ БП ST. Польза не была доказана, но наблюдалась тенденция к снижению смертности и частоты развития нефатального инфаркта миокарда. В исследование DRS (Diltiazem Reinfarction Study — Исследование дилтиазема при повторном инфаркте) были включены 576 пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (329). По прошествии 14 дней дилтиазем снижал частоту развития повторного инфаркта миокарда и рефрактерной стенокардии без повышения смертности. Сходные выводы позволил сделать ретроспективный анализ в подгруппе пациентов с инфарктом миокарда без зубца Q в исследовании MDPIT (Multicenter Diltiazem PostInfarction Trial — Многоцентровое исследование дилтиазема после инфаркта) (334). В ходе проведения исследования HINT (Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial — Голландское межуниверситетское исследование нифедипина/метопролола) изучались нифедипин и метопролол в перекрестном протоколе 2x2 с участием 515 пациентов (327). Исследование было прекращено на раннем этапе из-за опасений нанести вред изолированным применением нифедипина. Напротив, обнаружилось, что пациенты, ранее принимавшие бета-адреноблокатор, получили пользу от добавления нифедипина (относительный риск [ОР] 0,68) (335).
Таблица 16. Свойства БКК при клиническом использовании


Препарат

Обычная доза

Продолжительность
действия

Побочные эффекты

Дигидропиридины

Нифедипин*

Немедленное выделение: от 30 до 90 мг/сут перорально

Короткая

Артериальная гипотензия, головокружение, приливы крови/гиперемия, тошнота, запор,

 

Медленное выделение: от 30 до 180 мг перорально

Средняя

отеки

Амлодипин

От 5 до 10 мг 1 раз в день

Длительная

Головная боль, отеки

Фелодипин

От 5 до 10 мг 1 раз в день

Длительная

Головная боль, отеки

Исрадипин

От 2.5 до 10 мг 2 раза в день

Средняя

Головная боль, утомление

Никардипин

От 20 до 40 мг 3 раза в день

Короткая

Головная боль, головокружение, приливы крови, отеки

Нисолдипин

От 20 до 40 мг 1 раз в день

Короткая

Сходные с нифедипином

Нитрендипин

20 мг 1 или 2 раза в день

Средняя

Сходные с нифедипином

Разные

Дилтиазем

Немедленное выделение: от 30 до 90 мг 4 раза в день
Медленное выделение: от 120 до 360 мг 1 раз в день

Короткая
Длительная

Артериальная гипотензия, головокружение, приливы крови, брадикардия, отеки

Верапамил

Немедленное выделение: от 80 до 160 мг 3 раза в день

Короткая

Артериальная гипотензия, снижение сократимости миокарда, сердечная недостаточность, отеки,

 

Медленное выделение: от 120 до 480 мг 1 раз в день

Длительная

брадикардия

*Нифедипин немедленного выделения не рекомендован при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST, кроме случаев одновременной блокады бета-адренорецепторов.
Размещено на сайте: http://www. acc. org/qualityandscience (4).
В мета-анализах, объединивших исследования по оценке всех блокаторов кальциевых каналов при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST, не обнаружено общее преимущество (322,336), тогда как те, из которых был исключен нифедипин (например, изолированное применение верапамила), свидетельствовали о благоприятном воздействии на исходы (332). Ретроспективные анализы DAVIT и MDPIT позволили установить, что верапамил и дилтиазем могут оказывать неблагоприятное воздействие на смертность у пациентов с дисфункцией ЛЖ (329,330). Напротив, в DAVIT-2 верапамил снижал необходимость в использовании диуретиков (333).
Помимо этого, в последующих проспективных исследованиях, в которых верапамил давали пациентам с инфарктом миокарда и СН, получавшим ингибитор АПФ, выявлена польза (330,337). Исследование DATA (Diltiazem as Adjunctive Therapy to Activase {The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial} — Дилтиазем как дополнительная терапия при ИМ) также продемонстрировало, что внутривенное введение дилтиазема пациентам с инфарктом миокарда может быть безопасным; по прошествии 35 дней и 6 мес снизились смертность, частота развития инфаркта миокарда и возвратной ишемии (338).
Итак, определяющие доказательства пользы блокаторы кальциевых каналов при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST преимущественно сводятся к контролю симптомов. Относительно нифедипина немедленного высвобождения сделан вывод о повышении частоты развития серьезных событий при его применении на раннем этапе без бета-адреноблокатора. Блокаторы кальциевых каналов, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), можно вводить на раннем этапе пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых нет СН, без общего вреда и с тенденцией к пользе. Таким образом, в тех случаях, когда не могут быть использованы бета- адреноблокаторы и в отсутствие клинически значимой дисфункции ЛЖ, предпочтительными являются блокаторы кальциевых каналов, замедляющие ЧСС. Большая осторожность необходима при комбинировании бета-адреноблокатора и блокатора кальциевых каналов для устранения рефрактерных ишемических симптомов, поскольку эти препараты могут оказать синергическое воздействие, выражающееся в угнетении функции ЛЖ и проводимости АВ- и синусового узлов. Риски и преимущества применения в условиях НС/ИМ БП ST более новых блокаторов кальциевых каналов, таких как дигидропиридины амлодипин и фелодипин, относительно более старых действующих веществ в этом классе, рассмотренных здесь, остаются неопределенными, что предполагает осторожный поход, особенно в отсутствие блокады бета-адренорецепторов.

3.1.2.5 Ингибиторыренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Продемонстрировано, что ингибиторы АПФ снижают смертность у пациентов с инфарктом миокарда или больных с недавно развившимся ИМ и систолической дисфункцией ЛЖ (339—341), а также у пациентов с сахарным диабетом и дисфункцией ЛЖ (342) и у многих пациентов с хронической коронарной болезнью сердца высокого риска, включая больных с нормальной функцией ЛЖ (343). Последующее наблюдение пациентов с дисфункцией ЛЖ после ИМ в исследовании TRACE (TRAndolapril Cardiac Evaluation — Сердечная оценка трандолаприла) показало, что благотворное влияние трандолаприла на частоту развития летальных исходов и госпитализации сохранялось, по крайней мере, в течение 10—12 лет (344). По данным систематического обзора, в котором оценивалось потенциальное взаимодействие АСК и ингибиторов АПФ, выявлены клинические значимые преимущества при проведении терапии ингибиторами АПФ независимо от одновременного применения АСК, и только слабые доказательства снижения полезности терапии ингибиторами АПФ при добавлении к АСК (345); эти данные не относились исключительно к пациентам с ИМ. Соответственно терапию ингибиторами АПФ следует проводить у пациентов, получающих АСК, а также пациентов с АГ, которая не контролируется бета-адреноблокаторами. Недавно полученные данные о пациентах со стабильной коронарной болезнью сердца, получающих ингибиторы АПФ, обобщены в разделе, посвященном длительной фармакотерапии (см. раздел 5.2.3).
У пациентов с ИМ, осложненным систолической дисфункцией ЛЖ, СН или обоими состояниями, блокатор ангиотензиновых рецепторов валсартан был настолько же эффективен, как и каптоприл у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий после ИМ. Комбинация валсартана и каптоприла увеличивала частоту неблагоприятных событий и не улучшала показатели выживаемости (346). В программе CHARM (Candesartan in Heart failure Assessment in Reduction of Mortality — Кандесартан при сердечной недостаточности, оценка снижения смертности) общее лечение кандесартаном пациентов с хронической СН (по меньшей мере у 50% из которых был ИМ), хотя и не проводилось в острых условиях, позволило выявить снижение частоты летальных исходов от сердечно-сосудистых причин и госпитализации с СН, независимо от фракции выброса или исходного лечения (347).
В исследовании EPHESUS (Eplerenone Post-acute myocardial infarction Heart failure Efficacy and SUrvival Study — Исследование эффективности эплеренона при сердечной недостаточности и выживаемости после острого инфаркта миокарда) селективный блокатор альдостероновых рецепторов эплеренон, применявшийся у пациентов с ИМ, осложненным дисфункцией ЛЖ и либо СН, либо сахарным диабетом, снижал заболеваемость и смертность (348). Эти данные дополняют результаты более раннего исследования RALES (Randomized ALdactone Evaluation Study — Рандомизированное оценочное исследование альдактона), в котором блокада альдостероновых рецепторов спиронолактоном уменьшала заболеваемость и смертность среди пациентов с выраженной СН, у 50% из которых заболевание было вызвано ишемическими изменениями (349). Показания к длительному применению блокаторов альдостероновых рецепторов приводятся в разделе 5.2.3.

3.1.2.6. Другие виды антиишемической терапии

Другие менее исследованные, призванные облегчить проявления ишемии терапевтические методы, такие как стимуляция спинного мозга (350) и пролонгированная наружная контрпульсация (351,352), находятся в стадии изучения. Наибольший опыт был собран в отношении применения стимуляции спинного мозга при «рефрактерной стенокардии» (353), при котором описывалось облегчение стенокардии. Они не применялись в острых условиях НС/ИМ БП ST.
Препараты, открывающие KATP каналы, обладают гемодинамическими и кардиопротекторными свойствами, которые могут оказаться полезными при нестабильной стенокардии / инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. Одним из таких лекарственных средств является никорандил, применение которого было одобрено в ряде стран, но не в США. В пилотном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 245 пациентов с НС добавление этого средства к традиционной терапии значительно снижало число эпизодов преходящей ишемии миокарда (преимущественно бессимптомной), а также желудочковой и наджелудочковой тахикардии (354). В настоящее время проводится дальнейшая оценка препаратов этого класса.
Ранолазин — недавно (в январе 2006 г.) одобренный препарат, который оказывает антиангинальное действие без снижения ЧСС или АД (355). В настоящее время ранолазин назначают отдельно или в сочетании с амлодипином, бета-адреноблокаторами или нитратами для лечения хронической стенокардии, которая не поддается стандартной антиангинальной терапии. Рекомендуемая исходная доза составляет 500 мг перорально 2 раза в день; по мере необходимости она может повышаться до максимума в 1000 мг 2 раза в день. Механизм действия ранолазина еще не полностью изучен, но по всей видимости зависит от воздействия на ионные каналы мембран (сходного с эффектом после длительного приема амиодарона) (356). Он противопоказан пациентам с состояниями, вызывающими удлинение интервала QT. Предварительные результаты крупного (n=6560) исследования, в ходе которого пациенты начинали принимать ранолазин в течение 48 ч после проявления НС/ИМ БП ST, свидетельствовали о безопасности и облегчении симптомов (уменьшение стенокардии), но не достигли основной конечной точки эффективности в снижении совокупных показателей смерти от сердечно-сосудистых причин, ИМ или возвратной ишемии (отношение рисков [ОР] 0,92 при 95% ДИ от 0,83 до 1,02) (357,357a). Таким образом, ранолазин можно безопасно применять для облегчения симптомов после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, но по всей видимости он незначительно влияет на лежащие в основе заболевания.

  1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Опыт применения ВАБК при рефрактерной ишемии насчитывает более 30 лет. В проспективном регистре 22663 пациентов, подвергшихся ВАБК, у 5495 из которых был острый ИМ, введение баллона для ВАБК пациентам с инфарктом миокарда преимущественно осуществлялось при кардиогенном шоке, для гемодинамической поддержки во время катетеризации и/или ангиопластики, перед хирургическим вмешательством высокого риска, при механических осложнениях ИМ или при рефрактерной НС после ИМ. Введение баллона было успешным у 97,7% пациентов, а наиболее тяжелые осложнения возникали у 2,7% пациентов после применения в среднем на протяжении 3 дней (358). Применение ВАБК могло бы быть полезным пациентам с возвратной ишемией, наблюдающейся, несмотря на максимальный объем фармакотерапии, и больным с нестабильностью гемодинамики до тех пор, пока не станет возможной процедура коронарной ангиографии и реваскуляризации.

  1. Анальгезирующая терапия

Из-за известного повышенного риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов, принимающих ингибиторы ЦОГ-2 и НПВС (359—361), пациенты, принимающие их во время проявления НС/ИМ БП ST, должны немедленно прекратить прием этих препаратов (дополнительное обсуждение см. в разделе 5.2.16). Вторичный анализ данных EXTRACT (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment — Эноксапарин и реперфузия тромболизисом при лечении острого инфаркта миокарда) — TIMI-25 (362) продемонстрировал повышенный риск смерти, повторного инфаркта миокарда, СН и шока у пациентов, принимавших НПВС в течение 7 дней после госпитализации. Ведение на более длительном этапе рассматривается в разделе 5.2.16.



 
« Аритмии сердца (6)   Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца »