Начало >> Статьи >> Литература >> Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

Митральная регургитация - Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

Оглавление
Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
Обследование пациента с сердечным шумом
Таблица тяжести клапанной патологии
Профилактика эндокардита и ревматической лихорадки
Аортальный стеноз
Показания к замене аортального клапана
Аортальная баллонная вальвотомия, терапия у неоперабельных пациентов
Аортальная регургитация
Сопутствующие заболевания корня аорты, обследование пациентов после замены клапана, пожилые пациенты
Двустворчатый аортальный клапан с расширенной восходящей аортой
Митральный стеноз
Медикаментозная терапия митрального стеноза
Серийные обследования митрального стеноза
Пролапс митрального клапана
Митральная регургитация
Многочисленные болезни клапанов
Патология трикуспидального клапана
Клапанная болезнь сердца из-за препаратов, лучевая болезнь сердца
Обследование и тактика ведения инфекционного эндокардита
Тактика ведения клапанной болезни во время беременности
Тактика ведения врожденной клапанной болезни сердца у подростков и молодых
Хирургические рассмотрения
Обследование во время операции
Обследование во время операции - последующие контрольные визиты
Обследование и лечение болезни коронарных артерий у пациентов с приобретенными пороками
Литература
  1. Митральная регургитация
  2. Этиология

Частые причины органической митральной регургитацией включают: синдром ПМК, ревматическую болезнь сердца, КБС, инфекционный эндокардит, некоторые препарты и коллагеновую васкулярную болезнь. МР может также развиться вторично с дилатацией кольца вследствие расширения ЛЖ. В некоторых случаях, таких как разрыв хордальной связки, разрыв папиллярной мышцы или инфекционный эндокардит, МР может быть острой и тяжелой. Напротив, за длительный период времени МР может постепенно ухудшаться. Эти два исхода спектра имеют совершенно разные клинические проявления.

  1. Острая тяжелая митральная регургитация
  2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

При острой, тяжелой митральной регургитацией происходит внезапная перегрузка объемом ЛП и ЛЖ. Дополнительный, острый объем увеличивает преднагрузку ЛЖ, что позволяет умеренно повысить общий ударный объём ЛЖ (531). Однако при отсутствии компенсаторной эксцентрической гипертрофии (на развитие которой не было времени) уменьшается последующий ударный объём и сердечный выброс. В то же самое время, неподготовленные ЛП и ЛЖ не могут разместить регургитирующий объем, что вызывает большие v волны в ЛП и приводит к легочному застою. В этой фазе заболевания у пациента одновременно происходит снижение сердечного выброса (даже шок) и легочный застой. При тяжелой митральной регургитацией гемодинамическая перегрузка часто не может допускаться, а восстановление или замена митрального клапана должны быть срочно выполнены.

  1. ДИАГНОСТИКА

Пациенты с острой тяжелой митральной регургитацией почти всегда имеют тяжелую симптоматику. Физикальное обследование прекордиальной области может ввести в заблуждение, потому что ЛЖ нормального размера не может производить гипердинамический апикальный импульс. Систолический шум МР не может быть голосистолическим и может даже отсутствовать. Третий сердечный тон и ранний диастолический шум потока могут быть единственными обнаруживаемыми физикальными признаками патологии. Трансторакальная эхокардиография может продемонстрировать разрушение митрального клапана и помочь получить полуколичественную информацию о тяжести поражения; однако, трансторакальная эхокардиография может недооценить степень тяжести повреждения неадекватным отображением цветного потока струи. Таким образом, если у пациентов с острой СН на трансторакальной эхо-кардиограмме определяется гипердинамическая систолическая функция левого желудочка, то должен быть поднят вопрос о подозрении на тяжелую митральную регургитацию. Поскольку чреспищеводная эхокардиография может более точно определить цветной поток струи (532), то, если морфология МК и тяжесть регургитации после трансторакальной эхокардиографии все еще под вопросом, должно быть выполнено чреспищеводное отображение. Чреспищеводная эхокардиография также полезна в определении анатомической причины острой тяжелой митральной регургитацией и направления успешного хирургического восстановления.
Если подозревается КБС или есть факторы риска КБС (см. Раздел 10.2), то у пациентов со стабильной гемодинамикой коронарная артериография необходима до операции, потому что у пациентов с сопутствующей КБС миокардиальная реваскуляризация должна быть выполнена во время операции на МК (533 534).

  1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

При острой тяжелой митральной регургитацией медикаментозная терапия имеет ограниченную роль и нацелена, прежде всего, на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции. Цель нехирургической терапии состоит в снижении тяжести (размера) МР, что в свою очередь, повышает сердечный выброс и снижает легочный застой. У нормотензивных пациентов назначение нитропруссида может эффективно достигнуть всех 3 целей. Нитропруссид увеличивает последующий сердечный выброс не только за счет повышения аортального выброса, но также и частичного восстановления функции МК и уменьшения размера ЛЖ (535 536). У гипотензивных пациентов из-за тяжелого снижения сердечного выброса не следует назначать один нитропруссид, но комбинированная терапия нитропруссида с инотропным препаратом (таким, как добутамин) может быть полезна у некоторых пациентов. У таких пациентов аортальная баллонная контрпульсация повышает сердечный выброс и среднее артериальное давление во время снижения регургитирующего объема и давления наполнения ЛЖ, что может использоваться в стабилизации состояния во время подготовки к операции. Если инфекционный эндокардит является причиной острой митральной регургитацией, то необходима диагностика и лечение инфекции.

  1. Хроническая Бессимптомная Митральная Регургитация
  2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Пациенты с легокой - умеренной митральной регургитацией могут оставаться бессимптомными без или с незначительными гемодинамическими изменениями в течение многих лет; однако МР в результате первичной патологии МК имеет тенденцию прогрессировать со временем с увеличением перегрузки объемом вследствие увеличения эффективной площади отверстия.
Прогрессирование МР изменчиво и определяется прогрессированием поражений или размером митрального кольца (537).
К тому времени, когда МР становится тяжелой, проходит достаточно времени для развития эксцентрической гипертрофии сердца, при которой новые саркомеры располагаются последовательно, что увеличивает длину отдельных миокардиальных волокон (228 531). В результате, увеличение КДО ЛЖ является компенсаторным, потому что это увеличивает общий ударный объём, который позволяет поддерживать последующий сердечный выброс на адекватном уровне (538). В то же самое время, увеличение размеров ЛЖ и ЛП позволяет разместить регургитирующий объем при более низком давлении наполнения и уменьшить симптомы легочного застоя. В этой фазе компенсированной митральной регургитацией пациент может быть абсолютно бессимптомным, даже во время тяжелой нагрузки. Необходимо отметить, что в компенсаторную фазу увеличивается преднагрузка и уменьшается или нормализуется постнагрузка (обеспечивается разгрузка ЛЖ в ЛП), облегчается выброс ЛЖ, который приводит к увеличению и последующей нормализации полного ударного объёма.
Компенсаторная фаза МР является изменчивой, но может длиться много лет. Однако длительное бремя перегрузки объемом может в конечном счете привести к дисфункции левого желудочка. В этой фазе контрактильная дисфункция снижает выброс и повышает КСО. Возможна дальнейшая дилатация левого желудочка и повышение давления наполнения ЛЖ. Эти гемодинамические события приводят к дальнейшему снижению выброса и легочного застоя. Однако все еще благоприятные нагрузочные условия часто поддерживают фракцию выброса на уровне нижней границы нормы (0.50 -0.60), несмотря на наличие выраженной мышечной дисфункции (531 539 540). Коррекцию МР следует выполнить до развития фазы декомпенсации левого желудочка.
Многочисленные исследования указывают, что пациенты с тяжелой хронической митральной регургитацией имеют высокую вероятность развития симптомов или дисфункции левого желудочка в течение 6-10 лет (518,526,541,542). Однако частота внезапной смерти у бессимптомных пациентов с нормальной функцией ЛЖ широко варьирует в этих исследованиях.
Было зарегистрировано естественное течение тяжелой митральной регургитацией из -за повреждения задней створки (518). За 10 лет 90% пациентов умерло или нуждались в операции МК. Частота смерти у пациентов с тяжелой митральной регургитацией по причине повреждения створок составляет 6-7% в год. Однако в отличие от бессимптомных пациентов и имеющих нормальную функцию левого желудочка, среди пациентов с ФВ ЛЖ меньше 0.60 или с симптомами III -IV ФК по NYHA пациенты с риском смерти преобладают. (518, 543). Тяжелые симптомы также предсказывают плохой прогноз после восстановления или замены митрального клапана (543).

  1. ДИАГНОСТИКА

При обследовании пациентов с хронической митральной регургитацией анамнез бесценен. При последующих обследованиях в определении начальных симптомов важна качественная оценка исходной толерантности к нагрузке. Медицинский осмотр должен выявить смещение верхушечного толчка ЛЖ, который указывает на тяжелую и хроническую митральную регургитацию, приводящую к расширению сердца. Третий сердечный тон или ранний диастолический шум потока обычно присутствуют и не обязательно указывают на дисфункцию левого желудочка. Результаты, включающие легочную гипертензию, являются беспокоящими, потому что они указывают на тяжелую болезнь с неблагоприятным прогнозом (544). Кардиограмма и рентген грудной клетки полезны в оценке ритма и для определения легочного кровотока и легочного застоя.

  1. ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ КЛАСС I
  2. Трансторакальная ЭХОКГ показана для исходной оценки размеров и функции левого желудочка, ЛП и ПЖ, давления легочной артерии и тяжести митральной регургитации (Таблица 4) у пациентов с подозрением на МР. (Уровень достоверности: С).
  3. Трансторакальная ЭХОКГ показана для определения механизма МР. (Уровень достоверности: B).
  4. Трансторакальная ЭХОКГ показана для ежегодного или полугодового обследования функции левого желудочка (оцениваемой по ФВ и КСО) у бессимптомных пациентов с умеренной - тяжелой митральной регургитацией. (Уровень достоверности: С).
  5. Трансторакальная ЭХОКГ показана пациентам с митральной регургитацией для определения структур МК и функции левого желудочка после изменения признаков или симптомов. (Уровень достоверности: С)
  6. Трансторакальная ЭХОКГ показана для оценки размеров и функцию левого желудочка, гемодинамики МК при первичном обследовании после восстановления или замены митрального клапана. (Уровень достоверности: С)

КЛАСС 11Б
Нагрузочная ДЭХОКГ целесообразна у бессимптомных пациентов с тяжелой митральной регургитацией для определения ТФН и влияния нагрузки на давление легочной артерии и тяжесть МР. ( Уровень достоверности: С)
КЛАСС III
Трансторакальная ЭХОКГ не показана для рутинного последующего обследования бессимптомных пациентов с легкой митральной регургитацией, нормальным размером ЛЖ и систолической функцией. (Уровень достоверности: С)
Начальная всесторонняя 2D, ДЭХОКГ обязательны при ведении пациентов с митральной регургитацией. ЭХОКГ обеспечивает основную оценку размера ЛЖ и ЛП, определение ФВ ЛЖ и примерной тяжести регургитации (2). Настоятельно рекомендуется определение степени тяжести митральной регургитации (Таблица 4) (27, 541, 545, 546). У большинства пациентов оценка давления легочной артерии может быть получена из скорости ТР пика (547). Отклонения от этих основных значений впоследствии используются для определения выбора времени оперативного лечения митрального клапана. При каждом обследовании должно быть зарегистрировано кровяное давление, потому что постнагрузка на ЛЖ будет отражаться на степени тяжести митральной регургитации.
Начальная трансторакальная ЭХОКГ должна раскрыть анатомическую причину МР. Центральный цветной поток струи МР с нормальными структурами МК подразумевает наличие функциональной митральной регургитацией, которая вследствие циркулярной дилатации левого желудочка может привести к расширению или натяжению задней створки из-за региональной дисфункции левого желудочка у пациентов с КБС. Эксцентрический цветной поток струи МР с патологией структур МК указывает на органическую митральную регургитацию. У пациентов с органической митральной регургитацией эхокардиограмма должна определить наличие кальцинатов на кольце или створках, провисание створок клапана и вовлечение створок МК (передней, задней или обеих створок). Эти факторы помогут определить возможность восстановления клапана, если будет показана операция. Система, предложенная Carpentier (548), позволяет ЭХОКГ сосредочиться на анатомических и физиологических характеристиках клапана, что помогает хирургу в планировании восстановления. Дисфункция клапана описана на основе движения свободного края створки относительно плоскости кольца: тип I, нормальный; тип II, повышенный, как при ПМК; тип IIIA, ограниченный во время систолы и диастолы; тип IIIB, ограниченный во время систолы.
Диагностика тяжелой митральной регургитацией должна проводиться корреляцией признаков физикального обследования с данными всесторонних 2D и ДЭХОКГ. Многократные параметры ДЭХОКГ обследования должны использоваться для диагностики тяжелой митральной регургитацией (Таблица 4) (27), они включают: ширину и площадь цветного потока струи, интенсивность непрерывноволнового Допплер-сигнала, контур легочных вен, пиковую скорость раннего митрального притока, количественные показатели эффективной площади отверстия и регургитирующего объема

  1. Кроме того, при хронической тяжелой митральной регургитацией должно быть расширение ЛЖ и ЛП. При тяжелой митральной регургитацией часто присутствуют аномалии структур МК, но ишемическая дисфункция левого желудочка также может привести к тяжелой митральной регургитацией. Если есть несоответствие или если у пациента плохие результаты трансторакальной ЭХОКГ, то необходима последующая оценка тяжести митральной регургитации, включающая катетеризацию сердца, МРТ или чреспищеводную ЭХОКГ.
  2. ПОКАЗАНИЯ К ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ (См. также Раздел 8.1.4.)

КЛАСС I

  1. Пред- или интраоперационная чреспищеводная эхокардиография показаны для определения анатомической основы тяжелой митральной регургитацией у пациентов, которым рекомендовано оперативное лечение для определения возможности восстановления и его выполнения. (Уровень достоверности: B)
  2. Чреспищеводная эхокардиография показана для обследования пациентов с митральной регургитацией, у которых трансторакальная эхокардиография предоставляет недиагностическую информацию относительно тяжести, механизма МР и/или статуса функции левого желудочка. ( Уровень достоверности: B)


КЛАСС НА
Предоперационная чреспищеводная эхокардиография целесообразна у бессимптомных пациентов с тяжелой митральной регургитацией, которые рассматриваются как претенденты на операцию с целью определения у них возможности восстановления клапана. ( Уровень достоверности: C)
КЛАСС III
Чреспищеводная эхокардиография не показана для последующего рутинного наблюдения бессимптомных пациентов с митральной регургитацией нативного клапана. (Уровень достоверности:
C)

  1. СЕРИЙНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Цель дальнейшего серийного обследования пациента с митральной регургитацией состоит в том, чтобы субъективно оценить изменения симптоматического статуса и объективно оценить изменения функции левого желудочка и ТФН, которые могут быть при отсутствии симптомов. Если симптомы развиваются со временем, то обследование бессимптомных пациентов с легкой митральной регургитацией и без признаков расширения, дисфункции левого желудочка или легочной гипертензии может проводиться ежегодно с привлечением врачей. Ежегодная эхокардиография не обязательна до тех пор, пока клинические признаки митральной регургитации не ухудшатся. У пациентов с умеренной митральной регургитацией клиническое обследование, включающее эхокардиографию должно проводиться ежегодно и сразу после появления симптомов.
Бессимптомные пациенты с тяжелой митральной регургитацией должны обследоваться с оценкой анамнеза, медицинским осмотром и эхокардиографией каждые 6 -12 месяцев, чтобы оценить симптоматику или переход к бессимптомной дисфункции левого желудочка. Нагрузочный стресс-тест может использоваться, чтобы добавить объективные данные относительно симптомов и изменений в ТФН. Нагрузочная диагностика особенно важна, если не может быть получен хороший анамнез физических возможностей пациента. Измерение давления легочной артерии и оценка тяжести митральной регургитации при нагрузке могут быть полезными.
Интерпретация ФВ ЛЖ у пациентов с митральной регургитацией трудна, потому что присутствуют нагрузочные состояния и МР способствует увеличению ФВ, что является руководством к исследованию функции левого желудочка. Тем не менее, несколько исследований показали, что дооперационная ФВ - важный предиктор постоперационной выживаемости у пациентов с хронической митральной регургитацией (539,544,549-551). ФВ у пациентов с митральной регургитацией и нормальной функцией ЛЖ обычно больше или равна 0.60. Эти факты подтверждаются данными о том, что постоперационная желудочковая функция и выживаемость у пациентов с дооперационной ФВ меньше 0.60 ниже по сравнению с пациентами с более высокими значениями ФВ (550,
Напротив, КСР (КСО) ЛЖ, определенный по ЭХОКГ может использоваться для выбора времени оперативного лечения митрального клапана. КСР, которая зависит от нагрузки меньше, чем ФВ (552), должна составить менее 40 мм до операции, чтобы гарантировать нормальную постоперационную функцию левого желудочка (538,551-553). Если пациенты становятся симптомными, то они должны подвергнуться оперативному лечению митрального клапана, даже если функция левого желудочка нормальная.

  1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И НАГРУЗКЕ

Рекомендации относительно участия в соревновательной легкой атлетике были изданы
the Task Force on Acquired Valvular Heart Disease of the 36 th Bethesda Conference (138). Бессимптомные пациенты с митральной регургитацией любой тяжести, синусовым ритмом, с нормальными размерами ЛП и ЛЖ, нормальным давлением легочной артерии могут переносить нагрузки без ограничений (138). Однако у кого есть определенное расширение ЛЖ (больше или равно 60 мм), легочная гипертензия или любая степень систолической дисфункции левого желудочка в покое не должны участвовать ни в каких спортивных состязаниях.

  1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Бессимптомным пациентам с хронической митральной регургитацией обычно медикаментозная терапия не требуется. Хотя интуитивно использование вазодилятаторов может быть логичным по тем же самым причинам, что они эффективны при остром МР, нет крупных долгосрочных исследований по определению их эффективности. Кроме того, потому что МР с нормальной ФВ - заболевание, при котором постнагрузка не увеличена (230,538,554,555), препараты, уменьшающие постнагрузку могут физиологически стабилизировать хроническую низкую постнагрузку, но с такими препаратами опыта не много. В небольших исследованиях, которые изучали эффекты ингибиторов АПФ, постепенного улучшения в объемах ЛЖ и тяжести митральной регургитации не было (312,556-558). Благоприятное воздействие, замеченное в некоторых исследованиях, может быть связано с блокадой ангиотензина ткани, а не эффектом вазодилятаторного препарата (559). Таким образом, при отсутствии системной гипертензии нет никакого показания для использования вазодилятаторов или ингибиторов АПФ у бессимптомных пациентов с митральной регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ.
Однако, у пациентов с функциональной или ишемической митральной регургитацией (в результате дилатационной или ишемической кардиомиопатии) есть причина полагать, что снижение преднагрузки может быть полезным (535). Если есть систолическая дисфункция левого желудочка, то первичное лечение систолической дисфункции левого желудочка такими препаратами как ингибиторы АПФ или бета-блокаторы (особенно карведилол) и бивентрикулярные кардиостимуляторы уменьшают тяжесть функциональной митральной регургитацией (560-563).
У пациентов с митральной регургитацией, у которых развиты симптомы, но сохранена функция левого желудочка, оперативное лечение является самой подходящей терапией. Если развивается фибрилляция предсердий ЧСС должна контролироваться урежающими ритм блокаторами кальциевых каналов, бета — блокаторами, дигоксином, или, реже, амиодароном. У пациентов с тяжелой митральной регургитацией и хронической фибрилляцией предсердий процедура Maze может дополнить восстановление митрального клапана (см. Раздел 3.6.4.2.4), потому что это уменьшит риск послеоперационного инсульта. Хотя риск эмболии при комбинации МР и фибрилляции предсердий прежде считали подобным таковой при МС и фибрилляции предсердий, последующие исследования предполагают, что риск эмболии может быть меньше при МР. (564 565). Тем не менее, рекомендуется, чтобы МНО в популяции поддерживалось на уровне 2 - 3.

  1. ПОКАЗАНИЯ К КАТЕТЕРИЗАЦИИ СЕРДЦА КЛАСС I
  2. Вентрикулография ЛЖ и измерения гемодинамики показаны, когда неинвазивные тесты относительно степени тяжести митральной регургитации, функции левого желудочка или потребности оперативного

лечения не окончательны. (Уровень достоверности: C)

  1. Измерения гемодинамики показаны, когда давление легочной артерии не пропорционально тяжести митральной регургитации, определенным неинвазивным обследованием. (Уровень достоверности: C)
  2. Вентрикулография ЛЖ и измерения гемодинамики показаны, когда есть несоответствие между клиническими и неинвазивными показателями относительно тяжести митральной регургитации (Уровень достоверности: C)
  3. Коронарная ангиография показана перед восстановлением или заменой МК у пациентов с риском коронарной болезни сердца. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III
Вентрикулография ЛЖ и измерения гемодинамики не показаны пациентам с митральной регургитацией, у которых оперативное лечение клапана не предусмотрено. ( Уровень достоверности: C)
Катетеризация сердца без и с нагрузкой необходима, когда есть несоответствие между клиническими и неинвазивными показателями. Катетеризация также выполняется в случаях, когда предусмотрено оперативное лечение, в случаях, в которых есть все еще некоторое сомнение относительно тяжести митральной регургитации после неинвазивного обследования или когда нужно определить распространенность и тяжесть предоперационной КБС. У пациентов с митральной регургитацией, имеющих факторы риска КБС (например, пожилой возраст, гиперхолестеринемия или гипертензия) или когда есть подозрение, что МР ишемического генеза (как из-за известного инфаркта миокарда, так и вследствие подозреваемой ишемии), перед операцией должна быть выполнена коронарная ангиография.
Пациенты не должны обычно подвергаться операции клапана до тех пор, пока степень МР не будет тяжелой. Если есть несоответствие относительно тяжести митральной регургитации между данными физикального осмотра и показателями всесторонней 2D, ДЭХОКГ диагностики, тогда должны быть проведены чреспищеводная ЭХОКГ, МРТ или вентрикулография ЛЖ. Хотя стандартный полуколичественный подход в определении тяжести митральной регургитации посредством вентрикулографии ЛЖ имеет свои ограничения (566), вентрикулография действительно является дополнительным методом, обеспечивающим оценку дилатации, функции левого желудочка и тяжести митральной регургитации. Определение гемодинамики при нагрузке может обеспечить дополнительной информацией, которая полезна в принятии решения.
Во время катетеризирующей процедуры катетеризация правых отделов сердца должна быть выполнена, если тяжесть МР сомнительна, чтобы определить давление в правой половине сердца и оценить степень увеличения давления в ЛП (давление заклинивания легочной артерии), а также давление легочной артерии. Наличие или отсутствие большой v волны имеет низкую диагностическую ценность, когда сочетается с остальными данными катетеризации (567).

  1. Показания к Операции
  2. ТИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

В настоящее время для коррекции МК используется три вида оперативных лечения митрального клапана: 1) восстановление митрального клапана 2) замена митрального клапана с сохранением части или всех митральных структур; 3) замена митрального клапана с удалением митральных структур. Каждый вид оперативного лечения имеет свои преимущества и недостатки, и поэтому показания для каждого вида несколько различны.
В большинстве случаев, восстановление митрального клапана - операция выбора, когда клапан подходит для восстановления, и есть соответствующие хирургические навыки и опыт. Эта процедура сохраняет нативный клапан пациента без протезирования и поэтому снижает риск длительной антикоагуляции (кроме пациентов с фибрилляцией предсердий) или снижает риск выхода из строя протезированного клапана в поздние сроки после операции. Кроме того, сохранение митральных структур приводит к лучшей постоперационной функции левого желудочка и выживаемости, чем в случаях, когда структуры клапана разрушены (545,568-573). Улучшенная постоперационная функция наблюдается при восстановлении, из-за того, что митральные структуры являются неотъемлемой частью ЛЖ, что является важным в поддержании нормальной формы, объема и функции левого желудочка (574). Однако восстановление митрального клапана технически более сложно, чем замена, может понадобиться более длительное время искусственного кровообращения, и иногда могут быть неудачи. Морфология клапана и хирургический опыт жизненно важны для успешного восстановления клапана (см. ниже).
Частота повторных операций после восстановления митрального клапана подобна таковой после замены митрального клапана (530). У пациентов, подвергающихся восстановлению митрального клапана, частота повторных операций обычно из-за тяжелой, повторной митральной регургитацией за 10 лет составляет 7-10% (530,575-578). Считается, что приблизительно 70% повторной митральной регургитацией развивается в результате начальной процедуры и 30% из-за прогрессирования заболевания клапана (575). У пациентов с перенесённой начальной операцией по поводу патологии задней створки частота повторных операции ниже, чем при патологии передней или обеих створок (518, 577).
Преимущество замены митрального клапана с сохранением хордальных структур состоит в том, что эта операция гарантирует нормальную постоперационную функцию МК, сохранение функции левого желудочка и увеличивает постоперационную выживаемость по сравнению с заменой МК, при которой структуры клапана разрушены (570,579 -582). Недостаток заключается в использовании протезного клапана с рисками ухудшения, присущими ткани клапана и присущей механическим клапанам потребности в антикоагулянтной терапии.
Замена митрального клапана, при которой структуры МК резецированы, почти никогда не должна проводиться. Такая операция может быть только при тех обстоятельствах, при которых нативный клапан и структуры настолько разрушены предоперационной патологией (например, ревматическая болезнь), что митральные структуры не могут быть сохранены. Как отмечено ранее (Раздел 3.4.9), искусственное хордальное восстановление действительно расширяет возможности для восстановления у некоторых таких пациентов с ревматической митральной регургитацией (467 468).
Преимущества восстановления митрального клапана делают его применимым при полном спектре МР, включая 2 крайности спектра. Восстановление клапана может быть возможным у пациентов со значительно выраженной симптоматикой митральной регургитацией и сниженной функцией ЛЖ, потому что это сохраняет функцию левого желудочка на предоперационном уровне (572); замена митрального клапана с разрушением структур у таких пациентов может привести к ухудшению или даже к фатальный дисфункции левого желудочка после операции. С другой стороны, у относительно бессимптомных пациентов с хорошо сохраненной функцией ЛЖ, восстановление клапана с тяжелой регургитацией может быть рассмотрено, чтобы избежать возникновения желудочковой дисфункции от длительной перегрузки объемом (583). Однако неудачное восстановление митрального клапана может привести к необходимости в протезировании клапана; что будет представлять собой явное осложнение, потому что повысит риск протезирования у пациента, которому ранее это не требовалось. Следовательно, "профилактическая" хирургия у бессимптомных пациентов с митральной регургитацией и нормальной функцией ЛЖ требует высокой вероятности успешного восстановления.

  1. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ КЛАСС I
  2. Операция МК рекомендуется симптомным пациентам с острой, тяжелой митральной регургитацией. * (Уровень достоверности: B)
  3. Операция МК полезна у пациентов с хронической тяжелой митральной регургитацией* и симптомами II, III,
  4. ФК по NYHA, при отсутствии тяжелой дисфункции левого желудочка (тяжелая дисфункция левого желудочка определяется как фракция выброса меньше 0.30) и/или КСР больше 55 мм. (Уровень достоверности: B)
  5. Операция МК полезна у бессимптомных пациентов с хронической тяжелой митральной регургитацией и легкой, умеренной дисфункцией ЛЖ, фракция выброса 0.30-0.60 и/или КСР больше или равно 40 мм. (Уровень достоверности: B)
  6. Восстановление митрального клапана рекомендуется больше, чем замена митрального клапана у большинства пациентов с тяжелой хронической митральной регургитацией*, которым необходима операция, и пациенты должны быть направлены в хирургические центры с большим опытом по восстановлению митрального клапана. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIA

  1. Восстановление митрального клапана целесообразно в опытных хирургических центрах у бессимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной регургитацией* и сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса больше 0.60 и КСР меньше 40 мм), у которых вероятность успешного восстановления без остаточной митральной регургитацией больше 90 %. (Уровень достоверности: B)
  2. Операция МК целесообразна у бессимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной регургитацией* с сохраненной функцией ЛЖ и новым началом фибрилляции предсердий. (Уровень достоверности: C)
  3. Операция МК целесообразна у бессимптомных пациентов с тяжелой хронической митральной регургитацией* с сохраненной функцией ЛЖ и легочной гипертензией (систолическое давление ЛА больше 50 мм рт.ст. в покое или больше 60 мм рт.ст. при нагрузке). (Уровень достоверности: C)
  4. Операция МК целесообразна у пациентов с тяжелой хронической митральной регургитацией*, развившейся в результате первичной патологии митральных структур, симптомами III -IV ФК по NYHA и тяжелой дисфункцией ЛЖ (фракция выброса меньше 0.30 и/или КСР больше 55 мм), которым больше подходит восстановление митрального клапана. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIБ
Восстановление митрального клапана может быть рассмотрено у пациентов с хронической тяжелой вторичной митральной регургитацией*, вследствие тяжелой дисфункции левого желудочка (фракция выброса меньше 0.30), у кого, несмотря на оптимальную терапию СН, включая бивентрикулярный кардиостимулятор, присутствуют симптомы III-IV ФК по NYHA. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС III

  1. Операция МК не показана бессимптомным пациентам с митральной регургитацией и сохраненной функцией ЛЖ (фракция выброса больше 0.60 и КСР меньше 40 мм), у которых есть существенные сомнения о возможности восстановления. (Уровень достоверности: C)
  2. Изолированная операция МК не показана пациентам с легкой или умеренной митральной регургитацией. (Уровень достоверности: C) проводиться. В целом, ревматическое вовлечение митрального клапана и кальцинация створок или кольца МК снижает вероятность восстановления, даже в опытных руках (592).

В Соединенных Штатах и Канаде за последние 10 лет количество пациентов, подвергающихся восстановлению митрального клапана при МР относительно числа, подвергающихся замене МК устойчиво возросло. Однако по данным STS National Cardiac Database среди проведенных изолированных процедур по МК с 1999 по 2000 (593), частота восстановлений составляла только 35.7% (3027 от общего числа 8486 процедур), что говорит о недостаточном использовании восстановления митрального клапана. STS National Cardiac Database также указывает на частоту операционной летальности менее чем у 2% пациентов, подвергшихся изолированному восстановлению митрального клапана в 2004, которая благоприятно сравнивается с более чем 6%-ой частотой операционной летальности у пациентов, подвергшихся изолированной замене МК (165). Рассматривая полезный эффект восстановления митрального клапана на выживаемость и функцию левого желудочка, кардиологи настоятельно рекомендуют направлять пациентов, которые являются претендентами на восстановление митрального клапана в хирургические центры, имеющие опыт восстановления митрального клапана.

  1. СИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ С НОРМАЛЬНОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Пациентам с симптомами застойной сердечной недостаточности (ЗСН), несмотря на нормальную функцию левого желудочка по ЭХОКГ (ФВ больше 0.60 и КСР меньше 40 мм), требуется операция. Операция должна быть выполнена у пациентов с легкими симптомами и тяжелой митральной регургитацией (Рис. 8), особенно если может быть выполнено восстановление митрального клапана, а не его замена.

Хроническая тяжелая митральная регургитация
Тактика ведения пациентов с хронической тяжелой митральной регургитацией
Рисунок 8. Тактика ведения пациентов с хронической тяжелой митральной регургитацией
Восстановление митрального клапана (МК) может быть проведено у бессимптомных пациентов с нормальной функцией левого желудочка (ЛЖ), если операция выполняется опытной хирургической командой и, если вероятность успешности восстановления митрального клапана больше 90%.
ЗМК - замена митрального клапана; КСР - конечно-систолический размер; ЛГ - легочная гипертензия; обслед. - обследование; ФВ - фракция выброса; ФП - фибрилляция предсердий; ЭХО - эхокардиография.
Выполнимость восстановления зависит от нескольких факторов, включающих анатомию клапана и хирургический опыт. Успешное хирургическое восстановление улучшает симптомы, сохраняет функцию левого желудочка и избегает проблем протезного клапана. Когда восстановление не выполнимо, замена митрального клапана с сохранением хорд должно уменьшить симптомы и поддержать функцию левого желудочка.

  1. БЕССИМПТОМНЫЕ И СИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Предоперационные показатели, которые являются предикторами постоперационной выживаемости, симптоматического улучшения и постоперационной функции левого желудочка показаны в Таблице 21 (538,539,544,549-552).

Таблица 21. Предоперационные предикторы хирургического результата при митральной регургитации


Исслед.,
год

Дизаин
исслед.

Вид
операции

Кол-во
пац.

Оцененный
результат

Выводы

Schuler et al., 1979 (539)

Ретроспек.

ЗМК

20

Функция левого желудочка

12 пациентов со средней ФВ ЛЖ 0.70 имели нормальную послеоперационную ФВ; 4 пациента со средней ФВ 0.58 имели
послеоперационную ФВ 0.25

Phillips et al., 1981 (549)

Ретроспек.

ЗМК

105

Выживаемость

ФВ меньше 0.50- предиктор низкой выживаемости

Zile et al., 1984 (538)

Проспек.

ЗМК

16

Сердечная недостаточность, функция левого желудочка

Индекс КСР ЛЖ больше 2.6 см/м2 (45 мм) и ФУ ЛЖ меньше 0.32 - предикторы неблагоприятного исхода

Crawford et al., 1990 (544)

Проспек.

ЗМК

48

Выживаемость, функция левого желудочка

ФВ ЛЖ меньше 0.50
предсказывала
низкую
выживаемость; КСО меньше 50 мл/м2 предсказывал стойкую дилатацию левого желудочка

Wisenbaugh et al., 1994

Регистрация

ЗМК

26

Выживаемость, функция левого желудочка

КСР, КДР и ФУ предсказали низкую

(552)
Enriquez-

Ретроспек.

ЗМК-ХП
ЗМК

35
214

Выживаемость

выживаемость и функцию левого желудочка; только КСР значим в многомерном анализе
ФВ ЛЖ 0.60 и

Sarano et al., 1994 (550)
Enriquez-

Ретроспек.

Восстановление
МК
ЗМК

195
104

Функция левого желудочка

меньше предсказывала низкую выживаемость проведенной ЗМК или ХП; ФВ, определенная по ЭХО ФУ или визуальный анализ
ФВ, КСР,

Sarano et al., 1994 (551)

 

Восстановление
МК

162

 

соотношение диаметр/толщина ЛЖ и конечно­систолическое напряжение стенок предсказывали результат; ФВ определена эхо ФУ или визуальным анализом

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии; ЗМК - замена митрального клапана; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие; МК - митральный клапан; КДР - конечно - диастолический размер; ФВ - фракция выброса; КСР - конечно - систолический размер; КСО - конечно-систолический объем; ХП - хордальные щадящие процедуры; ФУ - фракционное укорочение; эхо - эхокардиография.


      См. Таблицу 4 (27).
Во многих случаях, тип операции - восстановление митрального клапана или замена важна в выборе времени операции. Хотя тип оперативного вмешательства до операции фактически никогда не определяется, во многих случаях выбор оперативного вмешательства может быть определен заранее. Это предположение основано на навыках и опыте хирурга, выполняющего восстановление клапана, на расположении и типе заболевания МК, вызвавшего МР. Неревматический пролапс задней створки из-за дегенеративного заболевания МК или разрыва хордальной связки обычно может быть восстановлен с использованием резекции части клапана или аннулопластики (584 585). Вовлечение передней или обеих передней и задней створок снижает вероятность восстановления, потому что операция требует других вмешательств, таких как укорочение хорды, перемещение хорды и инновационное анатомическое восстановление (586-591). Следовательно, навык и опыт хирурга - вероятно, самые главные определяющие в оценке операции, которая будет

выживаемость и функцию левого желудочка; только КСР значим в многомерном анализе
ЗМК-ХП                                                                     35
Ретроспек. ЗМК                                                        214 Выживаемость ФВ ЛЖ 0.60 и
меньше предсказывала низкую выживаемость проведенной ЗМК или ХП; ФВ, определенная по ЭХО ФУ или визуальный анализ
Восстановление 195 МК
Ретроспек. ЗМК                                  104 Функция левого желудочка ФВ, КСР,
соотношение диаметр/толщина ЛЖ и конечно­систолическое напряжение стенок предсказывали результат; ФВ определена эхо ФУ или визуальным анализом
Восстановление 162 МК
Сроки операции бессимптомных пациентов спорны, но большинство сейчас согласны с тем, что хирургия МК показана с появлением ЭХОКГ признаков дисфункции левого желудочка. Они включают ФВ ЛЖ меньше или равно 0.60 и/или КСР ЛЖ больше или равно 40 мм (Рис. 8). Операция, выполненная в это время, вероятно предотвратит дальнейшее ухудшение функции левого желудочка и улучшит продолжительность жизни. Это верно как для выполнения восстановления, так и для замены, хотя ясно, что восстановление более предпочтительно (551). Необходимо подчеркнуть, что, в отличие от этого, с выбором сроков ЗАК при АР ФВ ЛЖ нельзя позволить упасть до нижней границы нормы у пациентов с хронической митральной регургитацией (551,594 -596). Данные послеоперационной выживаемости с ФВ ЛЖ гораздо надежнее, чем с КСР (544,549­551), в то время как ФВ и КСР сильно влияют на послеоперационную функцию левого желудочка и СН (538,539,544,551,552). Операция МК должна быть также рекомендована симптомным пациентам с признаки систолической дисфункции левого желудочка (ФВ меньше или равная 0.60 и/или КСР больше или равно 40 мм).
Отбор претендентов на хирургическое лечение среди симптомных пациентов с митральной регургитацией и тяжелой дисфункцией ЛЖ, как правило, является клинической дилеммой. Часто возникает
вопрос, есть ли у пациента с митральной регургитацией настолько тяжелая дисфункция левого желудочка, что он или она не могут быть претендентами на оперативное лечение. Часто такие случаи создают трудности в дифференциации первичной кардиомиопатии со вторичной митральной регургитацией от первичной митральной регургитацией со вторичной миокардиальной дисфункцией. В последнем случае, если восстановление митрального клапана кажется вероятным, должно быть предусмотрено оперативное лечение (Рис. 8). Даже если у такого пациента, возможно, есть устойчивая дисфункция левого желудочка, операция, вероятно, улучшит симптомы и предотвратит дальнейшее ухудшение функции левого желудочка (328). Если необходима замена митрального клапана у таких пациентов, она должна быть выполнена, только при сохраненных хордальных структурах. Модификация геометрии МК с помощью маломерного кольца у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ и выраженной функциональной митральной регургитацией может быть полезной в подгруппе пациентов с первичным миокардиальным заболеванием (597-602), хотя влияние на результаты по сравнению с агрессивной медикаментозной терапией, включающей бета-блокаторы и ресинхронизирующую сердечную терапию (560-563), в проспективных рандомизированных исследованиях еще не изучены.

  1. БЕССИМПТОМНЫЕ ПАЦИЕНТЫ С НОРМАЛЬНОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. Как отмечено ранее, восстановление клапана с тяжелой регургитацией может быть предусмотрено у бессимптомных пациентов с тяжелой митральной регургитацией и нормальной функцией ЛЖ с целью сохранения размеров, функции левого желудочка и предотвращения осложнений хронической тяжелой митральной регургитацией (541). Хотя нет никаких рандомизированных данных с рекомендацией этого подхода всем пациентам Комитет признает, что некоторые опытные центры продвинулись в этом направлении для пациентов, у которых вероятность успешного восстановления высока. Исследования естественного течения болезни указывают, что у бессимптомных пациентов с тяжелой митральной регургитацией и нормальной функцией ЛЖ высока вероятность развития симптомов и/или дисфункции левого желудочка, что через 6-10 лет гарантирует необходимость операции (518,526,541,542). Два недавних исследования также были посвящены риску внезапной смерти (541, 542) у бессимптомных пациентов с тяжелой митральной регургитацией и нормальной функцией ЛЖ. В долгосрочном ретроспективном исследовании, в котором тяжесть МР определена по ДЭХОКГ (541), 198 пациентов с эффективной площадью отверстия больше 40 мм2 имели риск сердечной смерти 4% в год в среднем за 2.7 года. Однако во втором исследовании 132 пациента наблюдались в течение последующих 5 лет, в течение которых у них развились симптомы - показания для операции, развитие дисфункции левого желудочка (ФВ меньше 0.60), дилатация левого желудочка (КСР больше 45 мм), фибрилляция предсердий или легочная гипертензия; был зарегистрирован только один случай сердечной смерти у бессимптомного пациента, но этот пациент отказался от операции, которая была показана из-за развития дилатации левого желудочка (542).

Восстановление митрального клапана часто рекомендуется гемодинамически стабильным пациентам с недавно приобретенной тяжелой митральной регургитацией, которая может произойти при разрыве хорды. Операция также рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической митральной регургитацией с недавно возникшей фибрилляцией предсердий, у которых есть высокая вероятность успешного восстановление клапана (см. ниже).
Операция у бессимптомных пациентов с тяжелой митральной регургитацией и нормальной функцией ЛЖ должна быть рассмотрена в специализированных по этой процедуре центрах, только если вероятность успешного восстановления митрального клапана больше 90%. Как отмечено выше, кардиологи настоятельно рекомендуют направлять пациентов -претендентов на восстановление митрального клапана в специализированные по восстановлению митрального клапана опытные центры.

  1. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ.
  2. Фибрилляция предсердий - частая, потенциально опасная аритмия, связанная с митральной регургитацией. У пациентов с митральной регургитацией вследствие ПМК высок риск развития фибрилляции предсердий (ФП). Развитие ФП независимо связано с высоким риском сердечной смерти или СН (603). Предоперационная ФП - независимый предиктор снижения долгосрочной выживаемости после операции на МК при хронической митральной регургитацией (551,603-605). Наличие ФП после операции МК может привести к тромбоэмболии и частично аннулирует преимущество восстановления митрального клапана, требуя антикоагуляцию (605).

Предикторами продолжения ФП после успешной операции на клапане является наличие ФП в течение более 1 года и при размере ЛЖ больше 50 мм (606). В исследовании 1 даже более короткая продолжительность предоперационной ФП (3 месяца) может предсказывать сохранение ФП после восстановления митрального клапана (607); продолжение ФП после операции наблюдается у 80% пациентов с предоперационной ФП больше или равно 3 месяцам, но ни у одного пациента с предоперационной продолжительностью ФП менее 3 месяцев. Хотя пациенты с развившейся ФП обычно также имеют другие симптоматические или функциональные изменения, которые гарантировали бы операцию МК, многие врачи будут считать недавно развившуюся ФП показанием к операции, если высока вероятность восстановления клапана (Рис. 8) (582, 607). У пациентов с показаниями на операцию МК и с хронической ФП сопутствующая процедура Maze, восстанавливая нормальный синусовый ритм, может предотвратить последующие тромбоэмболические события (608 -614). Решение использовать процедуру Maze должно быть основано на возрасте и здоровье пациента, так же как и на хирургическом опыте, потому что эта процедура может увеличить операционную смертность.

  1. Ишемическая Митральная Регургитация

Прогноз у пациентов с ишемической митральной регургитацией значительно хуже, чем при регургитации, вызванной другими причинами (533, 615). Худший прогноз связан с фактом того, что ишемическая МР обычно возникает из-за дисфункции левого желудочка вследствие инфаркта миокарда. Кроме того, сам МК обычно анатомически нормален, а МР вторична из-за смещения папиллярной мышцы и натяжения митральной створки(ок). Механизм МР при хронической ишемической болезни заключается в локальном ремоделировании ЛЖ (смещение верхушечных и задних папиллярных мышц), которое приводит к повышенной клапанной растяжимости и потере систолического кольцевого сокращения (616-623). Показания к операции МК у пациентов, подвергшихся аортокоронарному шунтированию с легкой - умеренной митральной регургитацией все еще неточны, но есть данные, указывающие на эффективность восстановления митрального клапана у таких пациентов (624 - 627). Пациенты с ишемической болезнью сердца, у которых есть МР имеют худший прогноз чем те, у кого нет МР (628-631). У таких пациентов одно только аортокоронарное шунтирование может улучшить функцию левого желудочка и уменьшить ишемическую митральную регургитацию (629 632), особенно если преходящая тяжелая МР развилась из-за ишемии, у этих пациентов миокардиальная реваскуляризация может устранить эпизоды тяжелой митральной регургитацией. Однако одно только аортокоронарное шунтирование обычно недостаточно и оставляет много пациентов с выраженной остаточной митральной регургитацией, а сопутствующее восстановление митрального клапана во время проведения АКШ у этих пациентов было бы эффективным (623 -627,633-642). Одна только митральная аннулопластика с уменьшенным аннулопластическим кольцом часто эффективна при устранении МР (637, 638, 641).
При вторичной тяжелой митральной регургитацией от острого инфаркта миокарда, часто случается гипотензия и отёк легких. Тяжелая МР встречается у 6 -7 % пациентов с кардиогенным шоком (643). Причина МР должна быть установлена, потому что МР может развиться в результате разрыва папиллярной мышцы, смещения папиллярной мышцы с натяжением створки или дилатации кольца из-за тяжелой дилатации левого желудочка. Пациенты с острым разрывом папиллярной мышцы должны немедленно подвергнуться операции как с восстановлением, так и с заменой МК (644). У пациентов с дисфункцией папиллярной мышцы лечение первоначально должно включать стабилизацию гемодинамики, обычно со вставкой внутриаортального баллонного насоса. Операция должна быть рассмотрена у пациентов без улучшения от агрессивной медикаментозной терапии. Коррекция острой тяжелой ишемической митральной регургитацией обычно требует операцию клапана в дополнение к реваскуляризации. Лучшая операция при ишемической митральной регургитацией спорна (645, 646), но восстановление митрального клапана с аннулопластикой кольца - самый лучший подход в большинстве случаев (624,627,633-642).

  1. Обследование Пациентов после Восстановления или Замены Митрального Клапана

После операции МК в дальнейшем необходимо обнаружить поздние хирургические осложнения и оценить функцию левого желудочка, как обсуждено в Разделе 9.3. У пациентов с вживленными биопротезами всегда существует перечень возможных ухудшений, что должно ожидаться. Если вживлен механический клапан, требуется антикоагуляция и необходим постоянный контроль протромбинового времени и МНО. После восстановления клапана последующую оценку эффективности восстановления необходимо начинать рано, особенно потому, что большинство неудач по восстановлению выявляется вскоре после операции.

  1. Особенности у Пожилых Пациентов

Пожилые пациенты с митральной регургитацией, подвергшиеся операции на клапане имеют худший прогноз, чем пожилые пациенты, оперированные по поводу АС. В целом, у пациентов старше 75 лет операционная летальность высокая, а выживаемость снижена, особенно если должна быть выполнена замена митрального клапана или если у пациента есть сопутствующая КБС или другие клапанные поражения (164,167,545,647-650). Операционная летальность у пожилых пациентов в опытных центрах низкая (651), но полная операционная летальность при замене МК в этой возрастной группе в Соединенных Штатах превышает 14% (167 649 650) и особенно высока (больше 20%) в небольших центрах (167). Хотя риски снижаются при восстановлении МК, а не при его замене, большинству пациентов в этой возрастной группе требуется сопутствующее аортокоронарному шунтированию (650). Средний операционный риск при сочетании восстановления митрального клапана с аортокоронарным шунтированием в Соединенных Штатах составляет 8% (165), который, несомненно, будет выше у пожилых пациентов. Эти риски необходимо учитывать у пациентов с выраженными симптомами. Однако в большинстве обстоятельств, бес- или малосимптомные пациенты должны лечиться медикаментозно.



 
« Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST   Вирусный гепатит у детей »