Начало >> Статьи >> Литература >> Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

Обследование пациента с сердечным шумом - Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

Оглавление
Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
Обследование пациента с сердечным шумом
Таблица тяжести клапанной патологии
Профилактика эндокардита и ревматической лихорадки
Аортальный стеноз
Показания к замене аортального клапана
Аортальная баллонная вальвотомия, терапия у неоперабельных пациентов
Аортальная регургитация
Сопутствующие заболевания корня аорты, обследование пациентов после замены клапана, пожилые пациенты
Двустворчатый аортальный клапан с расширенной восходящей аортой
Митральный стеноз
Медикаментозная терапия митрального стеноза
Серийные обследования митрального стеноза
Пролапс митрального клапана
Митральная регургитация
Многочисленные болезни клапанов
Патология трикуспидального клапана
Клапанная болезнь сердца из-за препаратов, лучевая болезнь сердца
Обследование и тактика ведения инфекционного эндокардита
Тактика ведения клапанной болезни во время беременности
Тактика ведения врожденной клапанной болезни сердца у подростков и молодых
Хирургические рассмотрения
Обследование во время операции
Обследование во время операции - последующие контрольные визиты
Обследование и лечение болезни коронарных артерий у пациентов с приобретенными пороками
Литература
  1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
    1. Обследование Пациента с Сердечным Шумом
      1. Введение (ОБНОВЛЕНО)

Аускультация сердца остается самым широко распространенным методом выявления клапанной патологии сердца (КПС). Образование шума зависит от 3 основных факторов:

  1. высокая скорость кровотока через нормальные и патологические отверстия;
  2. кровоток через суженное или неравномерное отверстие в расширенный сосуд или полость;
  3. обратный или регургитирующий поток через измененный клапан.

В образовании шума часто принимают участие более одного из этих факторов (5 - 7).
Сердечный шум может не иметь патологического значения или может быть важным ключом при наличии клапанной, врожденной или другой структурной аномалии сердца (8). Большинство сердечных систолических шумов не указывают на болезнь сердца, но многие из них связаны с физиологическим повышением скорости кровотока (9). В других случаях, сердечный шум может быть важным ключом к диагностике неустановленной болезни сердца (например, клапанный аортальный стеноз [АС]), что может быть важным, даже когда нет симптомов или что может определить причину сердечных симптомов. В этих ситуациях различные неинвазивные и инвазивные сердечные тесты могут быть необходимы, чтобы установить точный диагноз и обосновать рациональное лечение имеющихся нарушений. В связи с этим, особенно важна эхокардиография (ЭХОКГ), как обсуждено в "Руководство по клиническому применению эхокардиографии" ACC/AHA/ASE 2003 года (2). Диастолические шумы также как и постоянные, практически всегда представляют патологические состояния и требуют дальнейшего кардиологического обследования. Постоянные "невинные" (безобидные) шумы включают венозные шумы и маммарный нежный дующий шум.
Традиционный аускультативный метод оценки сердечных шумов основан на времени их появления в сердечном цикле, конфигурации, расположении и распространении (иррадиации), проведении, интенсивности (класс от 1 до 6) и продолжительности (5-9). Конфигурация шума может быть crescendo (увеличивающейся), decrescendo (убывающей), crescendo-decrescendo (форма ромба) или плато. Точное время начала и прекращения шума связано с патологией сердца и зависит от времени появления в сердечном цикле, во время которого происходит физиологически важная разница в давлении между 2 камерами (5-9). Классификация сердечных шумов перечислена в Таблице 1 .
Таблица 1. Классификация сердечных шумов

  1. Систолические шумы
  2. Голосистолические (пансистолические) шумы
  3. Мезосистолические (систолическое изгнание) шумы
  4. Ранние систолические шумы
  5. Средние - поздние систолические шумы
  6. Диастолические шумы
  7. Ранние высокие диастолические шумы
  8. Мезодиастолические шумы
  9. Пресистолические шумы
  10. Непрерывные (постоянные) шумы
      1. Классификация Шумов

Голосистолические (пансистолические) шумы возникают, когда образуется поток между камерами, которые имеют большую разницу в давлении во время систолы, такие как левый желудочек (ЛЖ) и/или левое предсердие (ЛП) или правый желудочек (ПЖ). При патологическом регургитирующем отверстии градиент давления и поток регургитации начинаются в раннюю фазу сокращения и продолжаются пока полностью не завершится расслабление.
Мезодиастолические (систолический выброс) шумы часто имеют конфигурацию crescendo-decrescendo и образуются, когда кровь выбрасывается через аортальный или легочный выносящие тракты. Шумы начинаются через короткое время после S1, когда давление в желудочке значительно повышается, чтобы открыть полулунный клапан. С увеличением выброса шум усиливается, а со снижением выброса - уменьшается.
При наличии нормальных полулунных клапанов этот шум может быть вызван повышением скорости потока, что наблюдается при повышенном сердечном выбросе (например, беременность, тиреотоксикоз, анемия и артерио-венозная фистула), выбросе крови в расширенный сосуд вне клапана или повышенном распространении звука через тонкую грудную стенку. Большинство невинных шумов, которые встречаются у детей и молодых являются мезосистолическими и происходят из аортального или легочного выносящих трактов. Клапанная, над- или подклапанная преграда (стеноз) любого желудочка также может вызвать мезодиастолический шум, интенсивность которого частично зависит от скорости потока крови через суженную область. Мезодиастолические шумы также имеют место у некоторых пациентов с функциональной митральной регургитацией (МР) и менее часто - с трикуспидальной регургитацией (ТР). ЭХОКГ часто необходима, чтобы отделить отчетливый и усиленный (класс 3) мягкий (доброкачественный) мезосистолический шум от клапанного шума АС.
Ранние систолические шумы встречаются менее часто; они начинаются с первым тоном и заканчиваются в середине систолы. Ранний систолический шум часто появляется вследствие ТР, что наблюдается при отсутствии легочной гипертензии, но он также встречается у пациентов с острой митральной регургитацией. При большом дефекте межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией и маленьком мышечном дефекте межжелудочковой перегородки, шунтирование в конце систолы может быть незначительным, с уменьшением шума в начале и середине систолы.
Поздние систолические шумы - мягкие или умеренной громкости, высокие шумы на верхушке ЛЖ начинаются после выброса и заканчиваются перед или непосредственно у S2. Они часто происходят из-за верхушечного натяжения и несмыкания створок митрального клапана в результате анатомических и функциональных изменений кольца и желудочка. Поздние систолические шумы у пациентов с мезодиастолическими щелчками являются результатом поздней систолической регургитации, связанной с пролапсом митральной створки (створок) внутрь ЛП. Такие поздние систолические шумы также могут быть и при
отсутствии щелчков.
Ранние диастолические шумы начинаются с или сразу после S2 и, появляются, когда желудочковое давление снижается значительно ниже, чем в аорте или легочной артерии. Высокие шумы аортальной и легочной регургитации в результате легочной гипертензии обычно убывающие, связаны с быстрым снижением объема и темпа регургитации во время диастолы. Диастолический шум легочной регургитации без легочной гипертензии низкой - умеренной плотности, а само начало этого шума немного отсрочено, потому что поток регургитации и обратный градиент давления, ответственный за регургитацию, при закрытии легочного клапана минимальны. Такие шумы после восстановления тетрады Фалло обычно поздние.
Мезодиастолические шумы обычно происходят из митрального или трикуспидального клапанов, возникают рано во время наполнения желудочков и являются результатом относительной диспропорции между размером отверстия клапана и объемом диастолического потока крови. Хотя обычно они появляются в результате митрального или трикуспидального стеноза, мезодиастолические шумы также могут быть из-за увеличенного диастолического потока крови через митральный или трикуспидальный клапан, когда такие клапаны тяжело регургитируют, через нормальный митральный клапан (МК) у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки или открытым артериальным протоком и через нормальный трикуспидальный клапан у пациентов с дефектом межпредсердной перегородки. При тяжелой, хронической АР низкий, грохочущий диастолический шум (шум Остина Флинта) часто присутствует на верхушке ЛЖ; он может быть как мезодиастолическим, так и пресистолическим. При изолированной АР щелчок открытия отсутствует.
Пресистолические шумы начинаются во время периода наполнения желудочков, которое следует за сокращением предсердий, и, поэтому возникают при синусовом ритме. Обычно они являются результатом трикуспидального или митрального стеноза (МС). Миксома правого или левого предсердия, подобно митральному или трикуспидальному стенозу, может вызывать как мезо -, так и пресистолические шумы.
Постоянные шумы являются результатом шунтов из зоны высокого в зону низкого давления, которые сохраняются с конца систолы до начала диастолы. Таким образом, они начинаются в систоле, пик около S2 и продолжаются на всю или часть диастолы. Существует много причин постоянных шумов, но у пациентов с приобретенными пороками сердца они не часты (5-9).

        1. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА В ДИНАМИКЕ

Внимательная аускультация сердца во время динамических изменений в сердечной гемодинамике часто позволяет наблюдателю определить точное происхождение и значение сердечного шума (10-13). Изменения в интенсивности сердечных шумов во время различных проб показаны в Таблице 2.
Таблица 2. Вмешательства, Используемые для Изменения Интенсивности Сердечных Шумов
Дыхание
Правосторонние шумы обычно усиливаются с вдохом. Левосторонние шумы обычно громче во время выдоха.
Проба Вальсальвы (Valsalva)
Большинство шумов уменьшается в продолжительности и интенсивности. Два исключения: систолический шум гипертрофической кардиомиопатии, который, как правило, становится намного громче и шум ПМК, который становится длиннее и зачастую громче. По окончании пробы
Valsalva правосторонние шумы имеют тенденцию к более раннему возвращению к исходной интенсивности, чем левосторонние.
Нагрузка
Шумы, вызванные потоком крови через нормальные или обструктивные клапаны (например, легочный стеноз и МС) становятся громче при изотонической и изометрической (рукопожатие) нагрузке. Шумы МР, ПЖС и АР также усиливаются при рукопожатии.
Позиционные изменения
При вставании большинство шумов уменьшается, за исключением 2: шум гипертрофической кардиомиопатии, который становится громче и шум ПМК, который удлиняется и часто усиливается. При длительном сидении на корточках большинство шумов становится громче, но шумы гипертрофической кардиомиопатии и ПМК обычно смягчаются (становятся нежнее) и могут исчезнуть. Пассивный подъем ноги обычно приводит к тем же результатам, что и длительное сидение на корточках.
Постжелудочковое преждевременное сокращение или фибрилляция предсердий
Шумы, происходящие при нормальных или стенозированных полулунных клапанах, увеличиваются в интенсивности во время сердечного цикла после ПЖС или при сокращении после длинного цикла продолжительной ФП. В отличие от этого, систолические шумы вследствие регургитации на атриовентрикулярном клапане не меняются, уменьшаются (дисфункция папиллярной мышцы) или становятся короче (ПМК).
Фармакологические вмешательства
Во время первичной относительной гипотензии после ингаляции амилонитрита шумы МР, ПЖС и АР уменьшаются, в то время, как шумы АС усиливаются из -за увеличенного ударного объема. Во время более поздней фазы тахикардии также усиливаются шумы МС и правосторонних поражений. Это вмешательство может, таким образом, отличить феномен шума Austin-Flint от шума МС. Ответ при ПМК часто является двухфазным (более мягкий, затем более громкий, чем контроль).
Преходящая артериальная окклюзия
Преходящее наружное сжатие обеих рук двусторонними манжетами с давлением на 20 мм рт.ст. выше максимального систолического давления, усиливает шумы МР, ДМЖП и АР, но не шумы вследствие других причин.
АР - аортальная регургитация; АС - аортальный стеноз; ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия; ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки; ЛС - легочный стеноз; МР - митральная регургитация; МС - митральный стеноз; ПЖС - преждевременное желудочковое сокращение; ПМК - пролапс митрального клапана; ФП - фибрилляция предсердий.

        1. ДРУГИЕ ФИЗИКАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

Наличие других физикальных признаков, как сердечных, так и несердечных, может обеспечить важными подсказками для определения значения сердечного шума и потребности дальнейшего обследования (Рис. 2).
Например, правосторонний сердечный шум в раннюю мезодиастолу ниже левой стернальной линии, вероятно представляет ТР без легочной гипертензии от инъекции препарата у пациентов с лихорадкой, петехиями, узелками Ослера и поражениями Janeway. Взаимосвязанные сердечные признаки часто предоставляют важную информацию о сердечных шумах. Фиксированное ращепление второго тона сердца во время вдоха и выдоха у пациентов с мезодиастолическим шумом (класс 2/6) в легочной области и по левой стернальной линии должно предполагать вероятность дефекта межпредсердной перегородки.
Тактика обследования шумов в сердце
Рисунок 2. Тактика обследования шумов в сердце
* Если полученные электрокардиограмма и рентген грудной клетки изменены, показана эхокардиография.
Мягкий или отсутствующий A2 или полное расщепление S2 могут обозначать тяжелый АС. Слышимый во время вдоха и выдоха звук раннего аортального систолического изгнания свидетельствует о наличии двухстворчатого аортального клапана, в то время, как звук изгнания, слышимый в легочной зоне и по левому краю грудины во время выдоха обычно указывает на стеноз легочного клапана. Прекордиальная пульсация дилатированного ЛЖ и бибазилярные легочные хрипы говорят в пользу тяжелой, хронической митральной регургитацией у пациента с голосистолическим шумом (класс 2/6) на верхушке сердца. Замедленный, низкого наполнения артериальный пульс предполагает тяжелый АС у пациента с мезодиастолическим шумом (класс 2/6) во втором межреберье справа. У пожилых пациентов даже с тяжелым, вторичным, возрастным АС типичный малый и медленный пульс (parvus et tardus) может отсутствовать. Пульс parvus может также встречаться при резком уменьшении сердечного выброса вследствие любой причины. Факторы, помогающие в дифференциальной диагностике обструкции выносящего тракта ЛЖ, перечислены в Таблице 3 (14).
Исследование форм яремной венозной волны может дать дополнительную или подтверждающую информацию. Например, регургитирующие  волны подтверждают ТР и часто присутствуют без слышимого шума.
Таблица 3. Факторы, дифференцирующие различные причины обструкции выносящего тракта левого желудочка


Фактор

Клапанная

Надклапанная

Дискретная
подклапанная

Обструктивная
ГКМП

Кальцинация

обычно

нет

нет

нет

клапана

после 40 лет

Расширенная восходящая аорта

обычно после 40 лет

редко

редко

редко

ПД после ПЖС

повышено

повышено

повышено

снижено

Влияние Valsalva на СШ

снижено

снижено

снижено

повышено

Шум АР

обычно после 40 лет

редко

иногда

нет

IV тон сердца (S4)

если тяжелая

не характерно

не характерно

характерно

Парадоксальное
расщепление

иногда*
большинство

нет

нет

более, чем часто*

Щелчок изгнания

(если клапан не кальцинирован)

нет

нет

иногда или нет

Область наилучшего выслушивания и шум

2-ое ПМП

1-е ПМП

2-ое ПМП

4-ое ЛМП быстрый,

Каротидный пульс

нормальный в анакроту * (parvus et tardus)

не равный

нормальный в анакроту

прерывистый,
систолическое
дрожание

* Зависит от тяжести. Модифицировано с разрешения Marriott HJL. Bedside cardiac diagnosis. Philadelphia, Pa: Lippincott; 1993:116.
АР - аортальная регургитация; ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия; ЛМП - левое межреберное пространство; ПД - пульсовое давление; ПЖС - преждевременное желудочковое сокращение; ПМП - правое межреберное пространство; СШ - систолический шум.

  1. АССОЦИИРОВАННЫЕ СИМПТОМЫ

У пациентов с сердечным шумом важно наличие или отсутствие симптомов (15) (Рис. 2). Например, симптомы потери сознания, стенокардии или СН у пациента с мезодиастолическим шумом обычно приводят к более агрессивному диагностическому подходу, чем у пациентов с аналогичным мезодиастолическим шумом без единого симптома. ЭХОКГ должна проводиться для подтверждения наличия или исключения значимого АС. Тромбоэмболия в анамнезе также обычно требует более обширных обследований. Пациентам с сердечными шумами и клиническими признаками предполагаемого эндокардита показана ЭХОКГ (2).
Наоборот, многие бессимптомные дети и молодые пациенты с мезодиастолическими шумами (класс 2/6) и без других сердечных физикальных признаков после первичного сбора анамнеза и физикального осмотра не нуждаются в дальнейшем обширном обследовании (Рис. 2). Особенно важная группа - это большое количество бессимптомных пациентов пожилого возраста, многие с системной гипертензией и мезодиастолическими шумами (обычно класс интенсивности 1 или 2), связанными со склерозом створок аортального клапана; потоком внутри извилистых, неподатливых крупных сосудов; или комбинацией этих признаков. Такие шумы должны различаться от тех, которые вызваны более значительными степенями утолщения аортального клапана, кальцинацией и сниженной экскурсией, которые приводят к легкой - тяжелой степени клапанного АС. Отсутствие признаков гипертрофии ЛЖ на электрокардиограмме (ЭКГ) может быть обнадеживающим, но ЭХОКГ часто бывает необходима. Аортальный склероз может быть определен по локальным зонам повышенной эхогенности и утолщению створок без ограничения движения и пиковой скорости меньше 2.0 м в секунду. Выявление склероза аортального клапана может побудить к более агрессивной программе по профилактике коронарной болезни сердца (КБС). У пациентов с АС трудно оценить частоту и тяжесть прогрессирования болезни только на основе аускультативных данных.

      1. Электрокардиография и Рентген грудной клетки

Хотя ЭХОКГ обычно обеспечивает более спефичной и часто количественной информацией о значимости сердечного шума и, может быть единственным, необходимым методом исследования, ЭКГ и рентген грудной клетки (РГК) являются легко доступными и могут быть использованы для предварительного обследования. Отсутствие желудочковой гипертрофии, расширения предсердий, аритмий, нарушений проводимости, предыдущего инфаркта миокарда и признаков активной ишемии на ЭКГ обеспечивает полезной отрицательной информацией за относительно низкую цену. Патологические изменения на ЭКГ, такие как желудочковая гипертрофия или предыдущий инфаркт у пациентов с сердечным шумом должны способствовать более обширному обследованию, которое включает ЭХОКГ (Рис. 2).
У пациентов с сердечными шумами РГК в передне-задней и боковой проекции часто обеспечивает качественной информацией относительно размера камеры сердца, легочного кровотока, легочного, системного венозного давления и сердечной кальцинации. При обнаружении патологических признаков на РГК должна проводиться ЭХОКГ (Рис. 2). Нормальные РГК и ЭКГ возможны у бессимптомных пациентов с изолированными мезодиастолическими шумами, особенно в более молодых возрастных группах, когда вдоль левого края грудины выслушивается шум интенсивностью класса 2 и меньше (16-18). Рутинное применение ЭКГ и РГК в этом случае не рекомендуется.

      1. Эхокардиография КЛАСС I
  1. ЭХОКГ рекомендуется бессимптомным пациентам с диастолическими, постоянными, голосистолическими, поздними систолическими шумами, шумами, связанными со щелчками выброса или шумами, которые иррадируют в шею и спину. (Уровень достоверности: C)
  2. ЭХОКГ рекомендуется пациентам с сердечными шумами и симптомами или признаками сердечной недостаточности, миокардиальной ишемии/инфаркта, потери сознания, тромбоэмболии, инфекционного эндокардита или другими клиническими признаками структурной болезни сердца. (Уровень достоверности: C)
  3. ЭХОКГ рекомендуется бессимптомным пациентам со среднепиковыми систолическими шумами (громкость класс 3 и выше). (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIA

  1. ЭХОКГ может быть полезна для обследования бессимптомных пациентов с шумами, связанными с другими физикальными признаками патологии сердца или с шумами, связанными с измененными ЭКГ или РГК. (Уровень достоверности: C)
  2. ЭХОКГ может быть полезна у пациентов, у которых симптомы и/или признаки вероятно некардиального происхождения, но у которых сердечная основа не может быть исключена стандартным обследованием. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС III
ЭХОКГ не рекомендуется пациентам с мезодиастолическим шумом интенсивностью 2 класса и ниже, который идентифицирован опытным наблюдателем как невинный или функциональный. (Уровень достоверности: C)
ЭХОКГ с цветным потоком и спектральное Допплер обследование являются важными неинвазивными методами оценки значимости сердечных шумов. Информация относительно структуры и функции клапана, размера полости, толщины стенки, желудочковой функции, легочного и печеночного венозного кровотока и определение давлений легочной артерии может быть легко объединена.
Хотя ЭХОКГ может обеспечить важной информацией, такое исследование не обязательно всем пациентам с сердечными шумами и обычно добавляет немного данных, но при обследовании молодых бессимптомных пациентов с короткими мезодиастолическими шумами (класс 1 -2) и нормальными физикальными признаками имеет большую ценность. На другом конце спектра - пациенты с шумами в сердце, у которых трансторакальная ЭХОКГ оказывается неадекватной. В зависимости от определенных клинических обстоятельств, трансторакальная ЭХОКГ, сердечный магнитный резонанс и катетеризация сердца могут быть показаны для лучшей характеристики клапанного поражения.
Важно отметить, что ультразвуковые Доплер - устройства очень чувствительны и могут обнаружить следовую или легкую клапанную регургитацию через структурно нормальные трикуспидальный и легочный клапаны в большом проценте случаев у молодых, здоровых лиц, а через нормальные левосторонние клапаны (особенно МК) в изменчивом, но более низком проценте пациентов (16,19-22).
Для выполнения ЭХОКГ у пациентов с шумами в сердце разработаны общие рекомендации. Безусловно, к этим показаниям могут существовать отдельные исключения.

      1. Катетеризация Сердца

Катетеризация сердца может обеспечивать важной информацией о наличии и тяжести клапанной обструкции, клапанной регургитации и внутрисердечного шунтирования. Это не обязательно у большинства пациентов с сердечными шумами и нормальными или диагностическими ЭХОКГ, но это дает дополнительную информацию у некоторых пациентов с несоответствием между ЭХОКГ и клиническими параметрами. Показания для катетеризации сердца с целью гемодинамической оценки определенных клапанных поражений даны в Разделе 3, «Определенные клапанные поражения» настоящего руководства. Определенные показания к коронарной ангиографии для скрининга наличия КБС даны в Разделе 10.2.

      1. Нагрузочные Тесты

Нагрузочные тесты могут обеспечить ценной информацией у пациентов с клапанной патологией сердца, особенно у тех, у кого трудно выявить симптомы. Тесты с физической нагрузкой могут быть объединены с ЭХОКГ, радионуклидной ангиографией и катетеризацией сердца. Такая комбинация имеет доказанную безопасность даже среди бессимптомных пациентов с тяжелым АС. Нагрузочные тесты обычно недостаточны в этой популяции пациентов и должны составить важный элемент процесса обследования.

      1. Подход к Пациентам

Обследование пациента с шумом в сердце может значительно меняться в зависимости от многих обстоятельств, рассмотренных выше (23,24). Они включают время появления шума в сердечном цикле, его расположение и распространение, а также ответ на различные физиологические пробы (Таблица 2). Также важно наличие или отсутствие сердечных, несердечных симптомов и других показателей при физикальном обследовании, которые предполагают, что шум является клинически значимым (Рис. 2).
Пациенты с диастолическими или постоянными шумами в сердце, развившимися не из - за цервикального венозного гула или маммарного нежного дующего шума во время беременности являются кандидатами на ЭХОКГ. Если результаты ЭХОКГ указывают на существенную болезнь сердца, то может быть показано дальнейшее обследование. ЭХОКГ обследование рекомендуется пациентам с голосистолическими и поздними систолическими шумами на верхушке сердца или по левому краю грудины, пациентам с мезосистолическими шумами с классом интенсивности 3 и выше и пациентам с мягкими систолическими шумами, у которых динамическая аускультация сердца предполагает определенный диагноз (например, гипертрофическую кардиомиопатию).
ЭХОКГ обследование также рекомендуется пациентам, у которых интенсивность систолического шума увеличивается во время пробы Valsalva, шум становится громче, когда пациент принимает вертикальное положение и уменьшается в интенсивности, когда пациент садится на корточки. Эти ответы предполагают диагноз либо гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, либо пролапса МК (ПМК). Кроме того, дальнейшее обследование показано, когда систолический шум повышается в интенсивности во время преходящей артериальной окклюзии, шум становится громче во время длительного упражнения с рукопожатием или, не увеличивается в интенсивности ни в сердечном цикле, который следует за преждевременным вентрикулярным сокращением, ни после длинного R- R интервала у пациентов с фибрилляцией предсердий. В таких обстоятельствах вероятен диагноз МР или дефекта межжелудочковой перегородки.
У многих пациентов с классом интенсивности мезодиастолических шумов 1 или 2 обширное обследование не требуется. Это особенно верно для бессимптомных детей и молодых взрослых, имеющих нормальные результаты кардиологического обследования без других физикальных признаков, связанных с каким-либо сердечным заболеванием.
Тем не менее, ЭХОКГ показана некоторым пациентам с мезодиастолическими шумами класса 1 или 2, включая пациентов с симптомами или признаками, ассоциированными с инфекционным эндокардитом, тромбоэмболией, сердечной недостаточностью, миокардиальной ишемией/инфарктом или потерей сознания. ЭХОКГ, как правило, также дает точный диагноз у пациентов с другими патологическими физикальными признаками, включающими широкое расщепление второго тона сердца, звуки систолического изгнания и определенные изменениями в интенсивности систолического шума во время некоторых физиологических проб (Таблица 2).
Хотя ЭХОКГ является важным тестом у пациентов с умеренной до высокой вероятности клинически значимого кардиального шума, необходимо вновь подчеркнуть, что тривиальная, минимальная или физиологическая клапанная регургитация, особенно затрагивающая митральный, трикуспидальный или легочный клапаны, определяется методами цветного изображения потока у многих нормальных пациентов, включая большое число пациентов без какого-либо шума в сердце (16,19-22). Это наблюдение должно быть рассмотрено, когда результаты ЭХОКГ используются для принятия решения у бессимптомных пациентов, у которых ЭХОКГ ранее использовалась для оценки значимости изолированного шума.
Очень мало данных по экономической эффективности различных подходов у пациентов, подвергающихся медицинскому обследованию сердечного шума. Оптимальная аускультация хорошо подготовленными специалистами, которые с уверенностью могут определить незначимый (незначительный) мезосистолический шум (как указано, динамической аускультацией сердца), приводит к менее частому использованию дорогостоящих дополнительних исследований по диагностике шумов, которые не выявляют сердечную патологию.
Характеристики невинных шумов у бессимптомных взрослых, которые не имеют функционального значения, включают следующее:

  1. градация интенсивности по левой стернальной линии 1 -2
  2. структура систолического выброса
  3. нормальная интенсивность и расщепление второго сердечного тона
  4. отсутствие других патологических звуков или шумов
  5. отсутствие признаков желудочковой гипертрофии или дилатации и отсутствие усиления интенсивности шума при пробе Valsalva или при вставании с корточек (12).

Такие шумы особенно часты при состояниях с высоким выбросом, таких как анемия и беременность (25,26). Когда характерные особенности отдельных шумов рассматриваются вместе с информацией, полученной из анамнеза и физикального обследования, как правило, можно установить точный диагноз (24). У пациентов с неоднозначными клиническими результатами, эхокардиограмма часто может давать определенный диагноз, в результате чего РГК и/или ЭКГ не нужны.
При обследовании сердечных шумов, цель ЭХОКГ состоит в следующем:

  1. определить первичное (основное) поражение с точки зрения причины и тяжести
  2. определить гемодинамику
  3. определить сопутствующую патологию
  4. определить вторичные поражения
  5. оценить функцию и размер полости сердца
  6. определить контрольную точку (установить ориентир) для будущих сравнений
  7. повторное обследование пациента после вмешательства.

Рекомендации по лечению, изложенные в настоящем руководстве, будут часто вытекать из определенных ЭХОКГ измерений размеров ЛЖ и систолической функции. Точность и воспроизводимость крайне важны, особенно когда касаются хирургических рекомендаций у бессимптомных пациентов с митральной регургитацией или AF. Последующие (серийные) измерения с течением времени или повторное обследование с другой технологией визуализации (радионуклидная вентрикулография или сердечный магнитный резонанс) часто полезны для консультирования отдельных пациентов. Наконец, хотя портативный ЭХОКГ может использоваться с целью массового обследования (скрининга), важно обратить внимание, что его точность высоко зависит от опыта пользователя. Значение переносных ЭХОКГ для обследования пациентов с клапанной патологией сердца не была четко освещена.
Таким же ценным как ЭХОКГ может быть базовое (основное) кардиоваскулярное физикальное обследование, которое, по-прежнему, является наиболее приемлемым методом скрининга патологии сердца и позволяет установить многие клинические диагнозы. ЭХОКГ не должна заменить кардиоваскулярное клиническое обследование, но может быть полезна в определении причины и тяжести клапанных поражений, особенно у пожилых и/или симптомных пациентов.



 
« Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST   Вирусный гепатит у детей »