Начало >> Статьи >> Литература >> Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

Хирургические рассмотрения - Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца

Оглавление
Ведение пациентов с приобретенными пороками сердца
Обследование пациента с сердечным шумом
Таблица тяжести клапанной патологии
Профилактика эндокардита и ревматической лихорадки
Аортальный стеноз
Показания к замене аортального клапана
Аортальная баллонная вальвотомия, терапия у неоперабельных пациентов
Аортальная регургитация
Сопутствующие заболевания корня аорты, обследование пациентов после замены клапана, пожилые пациенты
Двустворчатый аортальный клапан с расширенной восходящей аортой
Митральный стеноз
Медикаментозная терапия митрального стеноза
Серийные обследования митрального стеноза
Пролапс митрального клапана
Митральная регургитация
Многочисленные болезни клапанов
Патология трикуспидального клапана
Клапанная болезнь сердца из-за препаратов, лучевая болезнь сердца
Обследование и тактика ведения инфекционного эндокардита
Тактика ведения клапанной болезни во время беременности
Тактика ведения врожденной клапанной болезни сердца у подростков и молодых
Хирургические рассмотрения
Обследование во время операции
Обследование во время операции - последующие контрольные визиты
Обследование и лечение болезни коронарных артерий у пациентов с приобретенными пороками
Литература

7. ХИРУРГИЧЕСКИЕ РАССМОТРЕНИЯ
Сердечная клапанная хирургия началась с коммиссуротомии (выключенный насос через ЛЖ и/или через ЛП), выполненной для ревматического МС в начале 1950 г. С этого ограниченного начала хирургия клапана процветала на основе достижений в хирургическом опыте и технологии, особенно развитие сердечно-лёгочного обхода, эффективных протезных клапанов и последовательной интраоперационной миокардиальной защиты.
Пригодность сердечно-лёгочного обхода позволила изолировать сердце от кровообращения и выполнить операцию на открытом сердце. Ранние клапанные операции были при необходимости консервативными по природе и включали открытую коммиссуротомию МК, простое восстановление некоторых типов МР и АР и декальцинацию аортальных клапанов.
Развитие протезирования клапанов сердца в начале 1960-х г. расширило спектр патологий у пациентов с клапанной болезнью сердца, которые могли лечиться хирургическим путем. Много различных проектов по протезированию клапанов сердца были изучены экспериментально и клинически в течение 1970 г., но к 1980 г. были созданы базовые конструкции протезов, используемых сегодня. Доступные протезы клапанов сердца могут быть сгруппированы на 2 главные категории: механические клапаны и биопротезы. Механические клапаны имеют преимущество структурной стабильности, но недостаток в необходимости антикоагуляции с варфарином. Биопротезы имеют преимущество в отсутствии необходимости антикоагуляции с варфарином, но недостаток в том, что со временем структура клапана выходит из строя. Стратегии всех замен сердечных клапанов являются несовершенными. Превосходный обзор долгосрочной пригодности и осложнений протезирования клапана был издан Grunkemeier и др. (852), основанный на 265 клинических исследованиях, включавших больше 61 000 протезирования и совокупного опыта 319 749
клапанных лет (Таблица 34).
Таблица 34. Клинические исследования протезированных клапанов

Тип

Модель

Позиция

Серии

Клапаны

Клапан-
годы

Механические клапаны

 

 

 

 

 

Шаровый

Starr-Edwards

аортальная

5

2339

19 069

 

митральная

8

2524

20 928

Дисковый

Bjork-Shiley

аортальная

4

795

5954

 

митральная

6

1330

8895

Monostrut

аортальная

4

4950

16 776

 

митральная

3

4265

14 747

Medtronic Hall

аортальная

8

1964

11 918

 

митральная

4

638

3256

Omniscience

аортальная

2

185

1239

 

митральная

1

103

716

Omnicarbon

аортальная

2

232

1280

 

митральная

1

95

463

Ultracor

аортальная

1

225

751

 

митральная

1

172

660

двустворчатый

St. Jude

аортальная

14

6813

33 379

 

митральная

15

5636

28 456

Carbomedics

аортальная

5

2252

7928

 

митральная

4

1094

3917

Edwards Tekna

аортальная

4

1039

4586

Duromedics

митральная

2

439

1903

Sorin Bicarbon

аортальная

1

163

408

Общее количество механических

 

 

95

37 253

187 230

Биологические клапаны свиной

 

 

 

 

 

Hancock I

аортальная

10

4118

30 260

 

митральная

6

2014

16 282

Hancock II

аортальная

2

858

5010

 

митральная

3

551

3086

 

Intact

аортальная

3

1265

2779

 

митральная

3

779

2066

Carpentier-
Edwards

аортальная

9

3069

15 962

 

митральная

7

1977

12 632

Freestyle

аортальная

1

699

577

Bicor

аортальная

1

856

2317

 

митральная

1

137

510

перикардиальный

C-E Perimount

аортальная

10

4865

23 027

 

митральная

3

481

2179

Mitroflow

аортальная

2

318

1800

 

митральная

1

96

576

гомографт

Homograft

аортальная

8

2119

13 457

Общее количество биологических

 

 

70

24 202

132 519

Общее количество

 

 

265

61 455

319 749

Модифицирована с разрешения Grunkemeier GL, Li HH, Naftel DC, et al. Долгосрочная эффективность протезированных клапанов сердца. Curr Probl Cardiol 2000;25:73-154 (852).

После развития сердечно-лёгочного обхода и клапанного протезирования, следующий важный технический прогресс был развит в кардиоплегической миокардиальной защите, стратегия которого позволяет интраоперационную защиту желудочковой функции, даже у пациентов с диффузной КБС, и в то же время обеспечивает подходящую хирургическую область для сложных клапанных операций. Как результат, патологическая предоперационная миокардиальная функция больше не главный предиктор риска у пациентов, подвергающихся операции клапана, а полная внутрибольничная летальность и заболеваемость снизились. Кроме того, эффективная миокардиальная защита сделала возможным большинство самых последних технологических тенденций в операции клапана, которая находится в направлении сложных клапанных восстановительных процедур и отказа от замены клапана.


7.1. Руководства по Клиническим Докладам Осложнений Сердечного Клапана Американской Ассоциации Торакальной Хирургии/Общества Торакальных Хирургов

В 1988 г. стандарты по определению и сообщению об осложнениях после сердечных операций клапана были предложены the Hoc Liaison Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic Heart Valve Morbidity и объединенным комитетом Американской Ассоциации Торакальной Хирургии и STS (853). Эти руководства были пересмотрены в 1996 г. (854 855). Осложнения, определенные быть жизненно важными в руководствах 1996 г. суммированы как следующие:
• Структурное клапанное ухудшение касается любого изменения функции оперированного клапана, что является результатом собственной патологии, которая вызывает стеноз или регургитацию.
• Неструктурная дисфункция - сложная категория, которая включает любую патологию, приводящую к стенозу или регургитации оперированного клапана, что не связано с самим клапаном, тромбозом и инфекцией. Эта категория включает несоответствующую калибровку, также называемую "несоответствие протезированный клапан -пациент" (856) и врастание ткани вокруг протеза, что может привести к неподвижному стенозу или препятствию движения клапана, вызывая стеноз и/или регургитацию.
• Тромбоз клапана - это любой тромб, при отсутствии инфекции находится на или около оперированного клапана, что перекрывает часть кровотока или нарушает функцию клапана.
• Эмболия - это любое эмболическое событие, которое происходит в отсутствие инфекции после непосредственного периоперацинного периода (когда вызванное анестезией бессознательное состояние полностью обратимо). Это включает любой новый, временный или постоянный, координационный или глобальный неврологический дефицит и периферическое эмболическое событие; эмболы, состоящие из нетромбического материала, исключаются.
• Случай кровотечения (предыдущее антикоагулянтное кровоизлияние) - любой эпизод большого внутреннего или наружного кровотечения, что вызывает смерть, госпитализацию или постоянное повреждение и требует переливания. Осложнение "случай кровотечения" относится ко всем пациентам, независимо от того, принимают они или нет антикоагулянты и/или антитромботические препараты.
• Эндокардит оперированного клапана - любая инфекция, которая вовлекает оперированный клапан. Заболеваемость, связанная с активной инфекцией, такой как тромбоз клапана, тромбическая эмболия, случай кровотечения или параклапанная утечка, включена в эту категорию, а не в другие категории заболеваемости.
Последствия вышеупомянутых событий включают повторную операцию; связанную с клапаном смертность; внезапную неожиданную, не объясненную смерть; сердечную смерть; все случаи смерти; постоянное связанное с клапаном ухудшение (854, 855) в дополнение к связанным с сердцем симптомам, такие как одышка, усталость и стенокардия. Кроме того, протезирование клапана может вызвать гемолиз как в связи с самим клапаном, так и в связи с переклапанной утечкой.
Существует широкий диапазон сообщенных случаев осложнений с одним и тем же протезированным клапаном и между различными клапанами (852). Это наиболее вероятно из-за различий между сериями, а не из-за типа клапана и модели (857). Было подчеркнуто (858), что эти изменения включают факторы, связанные с пациентами (например, желудочковая функция, тяжелые сопутствующие заболевания), медицинскими центрами (например, хирургические различия, определения осложнений, тщательность последующих обследований) и анализом данных (например, влияния связанных с пациентом факторов) (857). Кроме того, изданные данные представляют только маленькую часть имплантированных клапанов (852 858).
Различные точки зрения влияют на докладываемые результаты (859), которые могут быть преодолены рандомизированными исследованиями; однако, рандомизированные исследования также имеют трудности (860 861). Количество рандомизированных исследований по протезированным сердечным клапанам невелико, а большинство из тех, которые были зарегистрированы имеют недостаточный объем, чтобы добавить важную информацию к уже полученным данным из тщательных наблюдательных исследований.
7.1. Операции на Аортальном Клапане
Типы доступных операций по лечению дисфункций аортального клапана, включают ЗАК с механическим или биопротезным клапаном, ЗАК с аллотрансплантированным (гомографт) клапаном, ауотрансплантацию легочного клапана (операция Ross) (153,822- 825,862), восстановление аортального клапана и шунт из ЛЖ в нисходящую аорту. Каждый из них имеет определенные преимущества и недостатки. Сердечно-лёгочный обход используется при операциях на аортальном клапане и эти процедуры обычно выполняются через срединный грудинный разрез, хотя частичная стернотомия (минимально инвазивные разрезы) получает признание. Смотрите разделы 3.1.7. и 3.2.3.8. по показаниям к ЗАК или восстановлению клапана у пациентов с АС и АР.
7.1.1. Риски и Стратегии при Операции на Аортальном Клапане
Добровольная база данных STS (165) получила сообщения относительно 9108-11 665 изолированной ЗАК в год в период времени с 1999 г. по 2004 г. (общее количество 62 834 операций). Этот добровольный реестр не включает национальную практику, но в настоящее время представляет собой наиболее приближенную к реальности информацию. По описанию отобранные пациенты имели средний возраст 66 лет, женщин 42% и предыдущих кардиологических операций 16.5%. Приблизительно у 76% пациентов был АС, средняя ФВ ЛЖ 0.53. Внутрибольничная летальность колебалась от 2.9% до 3.6% в год, а риск постоянного инсульта составил 1.5-1.8%. Опытные центры сообщили, что частота смертности при первичной изолированной ЗАК меньше 1-2%, хотя по базе данных STS средний национальный показатель составляет 3 -4 % (165) и выше - в центрах низкого объема (166). В период времени с 1999 г. по 2002 г. внедрение имплантации механических клапанов снизилось с 41% до 33% от общего числа случаев, с соответствующим увеличением имплантации биотпротеза 50-65%, тогда как использование гомографтов было стабильным и составило примерно 2%.
Большинство пациентов, подвергающихся ЗАК, имели другие сердечные поражения, наиболее часто КБС и более сложные патологии, связанные с высоким риском. Опытные центры сообщили об очень небольшом увеличении риска, связанного с комбинированной патологией, но частота смертности для комбинации ЗАК и АКШ составила 6-7% (165). Даже техническая экспертиза не отрицает влияние сердечных и несердечных сопутствующих состояний, связанных с диффузным атеросклерозом или аневризматической болезнью.
7.1.2. Механические Протезы Аортального Клапана
Конструкции доступных на сегодняшний день механических протезов клапанов аорты в Соединенных Штатах включают баллонно-клеточные клапаны, одиночный наклонный дисковый протез и двустворчатые протезы. Баллонно-клеточные клапаны имеют недостатки в виде шума и гемодинамической неэффективности и сегодня используются редко, хотя механическая стабильность баллонно-клеточных протезов превосходная в течении последующих более 30 лет. Одиночные наклонные дисковые клапаны, доступные в настоящее время в Соединенных Штатах, это клапаны Medtronic-Hall и клапан Omnicarbon. Эти клапаны имеют превосходящую гемодинамическую эффективность по сравнению с баллонно-клеточными клапанами и обладают структурной стабильностью. Если случается тромбоз или неподвижность диска,то наиболее частым серьезным недостатком одиночной дисковой конструкции является тяжелый гемодинамический компромисс.
Наиболее часто используемая конструкция механического клапана в аортальной позиции - это двустворчатый клапан, с версиями, доступными в Соединенных Штатах, производимых St. Jude, CarboMedics, ATS Medical и On-X. Двустворчатые клапаны относительно тихие, как представляется, механически стабильные и относительно гемодинамически эффективные. Операция по имплантации механических протезов стандартная, как и хирургия при повторной операции, когда это необходимо. Недостатки механических клапанов - это необходимость антикоагуляции варфарином для предотвращения тромбоэмболии, риск осложнений в виде кровотечений, риск томбоэмболий, несмотря на терапию варфарином, эндокардит и гемодинамическая неэффективность при меньших размерах. Кроме того, структурная стабильность механических клапанов не устраняет возможность повторной операции при других показаниях, таких как тромбоз клапана, проростание ткани внутрь и дисфункция клапана, перипротезная утечка, эндокардит, несоответствие симптомный пациент-протез и многократные эпизоды вторичных кровотечений от терапии варфарином.
7.1.2.1 АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С МЕХАНИЧЕСКИМИ АОРТАЛЬНЫМИ КЛАПАНАМИ СЕРДЦА
После механической ЗАК цель антитромботической терапии обычно состоит в достижении МНО 2.5-3.5 в течение первых 3 месяцев после операции и 2.0-3.0 в дальнейшем (см. Раздел 9.2). Низкие дозы аспирина (75-100 мг в день) также показаны в дополнение к варфарину (808), как обсуждено в Разделе 9.2.1. На этом уровне антикоагуляции риск значительного кровоизлияния, предположительно, составляет 1 -2% в год. Хотя цель механической и инженерной разработки материалов состояла в производстве механических клапанов, которые не требуют антикоагуляции варфарином, цель еще достигнута. Испытания уменьшения или исключения антикоагуляции варфарином или заменяющими варфарин ингибиторами тромбоцитов уже отметили высокую частоту томбоэмболий.
7.1.3. Стентированные и Нестентированные Гетерографты
7.1.3.1 ЗАМЕНА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА СТЕНТИРОВАННЫМИ ГЕТЕРОГРАФТАМИ
Наиболее часто используемые сегодня в Соединенных Штатах протезы аортального клапана являются стентированными гетерографтами, которые построены из бычьей перикардиальной ткани или свиной аортальной ткани клапана, устроенной на ткани или металлической основе. Эти клапаны имеют преимущества в низкой частоте тромбоэмболии без варфарина, простой и стандартной технике имплантации, стандартном риске повторной операции, низком риске катастрофической недостаточности (отказа) клапана и широкораспространенной доступностью многих размеров клапана. Недостатками стентированного гетерографта являются структурное ухудшение клапана, несовершенная гемодинамическая эффективность, стандартный риск эндокардита протезированного клапана и низкий (0.7% ежегодно), но имеющийся риск томбоэмболии без антикоагуляции варфарином. Стентированные перикардиальные гетерографты имеют лучший гемодинамический показатель, чем свиные гетерографты, особенно меньших размеров (меньше 21 мм) (863-866). В рандомизированном клиническом испытании, сравнивавшем стентированные свиные ксенографты и стентированные перикардиальные клапаны (866), в последующий период наблюдения после ЗАК (в среднем 1.2 года) сниженный градиент давления перикардиального клапана привел к еще большему снижению массы ЛЖ.
Стентированные гетерографты первого поколения (свиные гетерографты) в течение 18 постоперационных лет не имели структурного ухудшения клапана примерно в 40% случаев. Однако частота структурного ухудшения клапана зависит от возраста (168,867-880), будучи увеличенной у молодых пациентов, а у пациентов моложе 40 лет примерно половина свиных клапанов выходит из строя в течение 10 лет (Таблица 35).
Таблица 35. Структурные ухудшения биопротезированных клапанов

Автор,
год

Ср. продол жительность,

Кол-во
клапанов

Оценка
времени

Возраст,
год

Отсутствие СУК, %

Комментарии

год

ЗАК

ЗМК

СУК, год

ЗАК

ЗМК

 

Jamieson и др., 1988 (867)

5.6

572

509

10

30-59 больше 60

81 ± 4 91 ± 3

78 ± 5 71 ± 9

Carpentier-Edwards стандартный свиной биопротез

Cohn и др., 1989 (868)

6.0

971

708

15

40 и меньше 41 -69 70 и больше

68 ± 9 86 ± 2 94 ± 3

68 ± 10 84 ± 13 84 ± 10

Hancock свиной биопротез (включает 146 комбинированных процедур ЗАК + ЗМК )

Jones и др., 1990 1990 (869)

8.3

610

528

10

меньше 40 40-49 50-59 60-69

46 ± 7 60 79 92 ± 2

  1. ± 8
  2. ± 8 61

80 ± 6

Hancock или Carpentier-Edwards свиной биопротез (включает 88 комбинированных ЗАК + ЗМК процедур)

Burdon и др., 1992 (872)

7.3

857

793

15

16-39 40-49 50-59 60-69 больше 70

33 ± 7 54 ± 10 57 ± 6 73 ± 6 93 ± 3

  1. ± 6
  2. ± 12 38 ± 5
  3. ± 15
  4. ± 6

Hancock I и Hancock - модифицированное отверстие свиного биопротеза

Burr и др., 1992 (873)

 

574

500

7

меньше 65 65-69 70-79 80 и больше

94 ± 1 98 ± 1 100 100

88 ± 2 90 ± 4 95 ± 3 100

Carpentier-Edwards стандартный свиной биопротез (аналогичные результаты были получены с надкольцевым свиным биопротезом Carpentier-Edwards)

 

 

 

 

13-15

меньше 65

62 ± 8

37 ± 7

 

 

 

 

 

 

65-69

98 ± 3

63 ± 8

 

 

 

 

 

 

70-79

95 ± 5

74 ± 19

 

 

 

 

 

 

80 и

100

 

 

 

 

 

 

больше

 

 

 

Pelletier и
др.,
1992 (874)

7.0

451

547

10

меньше 45

70

55

Carpentier-Edwards стандартный (302 ЗАК, 324 ЗМК) улучшенное кольцо (97 ЗАК, 135 ЗМК), надкольцевой (52 ЗАК,
88 ЗМК) свиной биопротез (включает 121 комбинированную процедуру ЗАК + ЗМК и 5 комбинированных процедур ЗМК + ЗТК)

 

 

 

 

45-54

84

64

 

 

 

 

55-64

84

69

 

 

 

 

65 и

93

95

 

 

 

 

больше

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cosgrove и
др.,
1995 (875)

7.8

310

10

Меньше

88.6

Carpentier-Edwards перикардиальный аортальный биопротез

 

 

 

 

65

95.5

 

 

 

 

65 и

 

 

 

 

 

 

больше

 

 

Pelletier и др.,
1995 (876)

4.5

416

10

Меньше

86.3

Carpentier-Edwards перикардиальный аортальный биопротез

 

 

 

 

60

95.3

 

 

 

 

60-69

100

 

 

 

 

70 и

 

 

 

 

 

 

больше

 

 

Cohn и др., 1998 (877)

6.1

843

10

50 и

57

Hancock модифицированное отверстие свиного аортального клапана

 

 

 

 

меньше

77

 

 

 

 

51-69

96

 

 

 

 

70 и

 

 

 

 

 

 

больше

 

 

 

 

 

15

50 и

16

 

 

 

 

меньше

 

 

 

 

 

 

51-69

54

 

 

 

 

 

70 и

87

 

 

 

 

 

больше

 

 

 

Banbury и др., 2001 (168)

12

267

— 15

45

58

Carpentier-Edwards перикардиальный аортальный биопротез

 

 

 

55

70

 

 

 

65

82

 

 

 

75

91

Jamieson и др.,
2001 (879)

6.2

836

332 12

51-60

92 ± 3

90 ± 3

Medtronic интактный свиной биопротез

 

 

 

61-70

96 ± 2

97 ± 3

 

 

 

больше 70

98 ± 1

 

ЗАК - замена аортального клапана; ЗМК - замена митрального клапана; СУК - структурное ухудшение клапана; ЗТК - замена трикуспидального клапана

Бычьи перикардиальные клапаны, как представляется, имеют более низкую частоту структурных ухудшений клапана с 15 -летними данными, указывающими, что 77% клапанов у выживших пациентов всех возрастов функционируют без экс-плантации, а среди пациентов, подвергающихся первичной ЗАК в возрасте старше 65 лет, меньше 10% перенесли экс-плантацию клапана в течение 15 постоперационных лет (168, 876). Доложенная частота структурного ухудшения свиных клапанов второго поколения, как представляется, слишком далека, чтобы быть эквивалентной таковой стентированных бычьих клапанов.


7.2.3.2. ЗАМЕНА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА НЕСТЕНТИРОВАННЫМИ ГЕТЕРОГРАФТАМИ
Нестентированные гетерографты - это клапаны, построенные из свиных аортальных клапанов, которые используют меньшее количество ткани для стабилизации, шитья и врастания внутрь ткани, чем полный металло-тканевой стент. Главная цель нестентированного гетерографта состоит в том, чтобы достигнуть увеличенной гемодинамической эффективности относительно стентированных клапанов (881 -886). Долгосрочная важность гемодинамической эффективности протезированных сердечных клапанов в настоящее время является предметом исследования и разногласий. Аргумент в пользу использования нестентированных клапанов заключается в том, что стентированные клапаны любого вида по крайней мере частично стенозированы (особенно маленьких размеров) и что даже маленькие постоперационные градиенты могут привести к неполной регрессии массы ЛЖ после операции (883,885-887), которая, в свою очередь, приведет к увеличению выживаемости и симптоматического статуса. Некоторые рандомизированные и нерандомизированные, но сравнительные исследования (885 -887) сообщили о более низких чресклапанных градиентах и более последовательном регрессе массы ЛЖ после ЗАК, когда используются нестентированные клапаны, чем со стентированными протезами, тогда как другие исследования не показывают различий (888, 889). Кроме того, долгосрочная важность регрессии массы ЛЖ не ясна.
Одно нерандомизированное исследование сообщило об улучшении постоперационной выживаемости при нестентированных, чем при стентированных свиных биопротезах (890). Однако в некоторых рандомизированных исследованиях, сравнивающих стентированные и нестентированные клапаны, не было никакого различия в результатах пациентов через 1 -3 года после операции (886-889). Ясно, что комбинация больших и активных пациентов и протезирования маленького аортального клапана может привести к повышению транспротезного градиента (особенно при нагрузке) и симптомов, связанных с несоответствием пациент-протез (856). Однако важность маленьких чресклапанных градиентов пока еще неясна. Нестеноированные гетерографты имеют недостатки: их имплантация более сложна, чем при стентированных клапанах, а их долгосрочные результаты неизвестны. Существует низкая частота (7-10%) ранней легкой АР в некоторых сериях (883, 884, 886), которая со временем может прогрессировать, но сомнительно, отличается ли это от опыта с некоторыми стентированными биопротезами (856, 883, 884). Наблюдательные исследования с 8-10-летней продолжительностью (891), как представляется, свидетельствуют о низком риске структурных ухудшений клапана с нестентированными гетерографтами, и есть надежда, что улучшенная гемодинамическая конструкция приведет к улучшению долговечности. Время покажет. Нестентированные клапаны имплантируются методами, подобными тем, которые используются для гомографтов аортального клапана, но они имеют преимущество в повышении доступности по сравнению с гомографтами аортального клапана.
7.1.4. Гомографты Аортального Клапана
Аллотрансплантаты (гомографты) аортального клапана использовались для ЗАК с самого начала кардиальной хирургической эры (892), но быстрый выход из строя ранних гомографтов (30%-ое структурное ухудшение клапана за 10 лет), и технически сложная имплантация потребовали ограничить их использование. Использование гомографтов было восстановлено криоконсервативными методами, что, как представляется, снижает частоту структурного ухудшения клапана (169, 171). Гомографты могут быть имплантированы как "свободный ручной" клапан в субкоронарном положении; как "миникорневая" замена, во время которой клапан имплантируется в пределах нативного корня цилиндра; и как полная замена корня, во время которой нативный аортальный корень удаляется и полностью заменяется гомографтом корня аорты, коронарные артерии повторно вживляются в гомографт. Все эти операции более сложны, чем имплантация стандартных механических клапанов или стентированных гетерографтов. Полная замена корня аорты в настоящее время - самая распространенная стратегия имплантации гомографта.
Надеялись, что гомографты аортального клапана переживут гетерографты, особенно у молодых пациентов, но до настоящего времени, долгосрочные данные не поддерживают это представление. Одно возможное преимущество гомографта заключается в избежании раннего эндокардита и лечении эндокардита аортального клапана (893-896), особенно сложный эндокардит аортального корня, хотя литература не демонстрирует превосходство любого одиночного протеза в этих ситуациях (852,897 -900). Риск томбоэмболии очень низок после имплантации гомографта, а гемодинамическая эффективность превосходна даже при маленьких размерах. Самый большой недостаток гомографтов - то, что повторная операция после гомографт ЗАК является более трудной, чем повторная операция после размещения стандартных протезов, потому что весь гомографт может стать тяжело кальцинированным. В рандомизированном клиническом исследовании, сравнивавшем гомографты и нестентированные биопротезные клапаны, не было ни одного различия в гемодинамике или в результатах у пациентов через 1 год после операции (901, 902). Как и в случае с нестентированными биопротезами может развиться АР, и есть высокая вероятность необходимости повторной операции у пациентов моложе 40 лет (903).
7.1.5. Аутотрансплантация Легочного Клапана
Аутотрансплантация легочного клапана (операция Ross) является операцией, развившейся при попытке обеспечить постоянный биологический аортальный протез клапана, используя легочный клапан (153,822,823,825,862) При этой операции, легочный клапан вырезан и используется, чтобы заменить аортальный клапан или как субкоронарное внедрение или как полная замена аортального корня, в то время как сам легочный клапан заменяется альтернативным протезом, обычно легочным гомографтом. Эта операция была выполнена в небольшом количестве, и долгосрочные последующие исследования были непоследовательны, что делает анализ долгосрочных преимуществ и недостатков трудным. Известные преимущества процедуры состоят в том, что аутотрансплантат может расти у детей, варфарин не требуется, есть низкий уровень тромбоэмболии, аутотрансплантат - гемодинамически эффективный клапан, и низок уровень эндокардита (904). Недостаток легочной аутотрансплантации состоит в том, что операция намного более сложна, чем стандартная ЗАК и в большинстве случаев был связан по крайней мере с некоторым увеличением внутрибольничной смертности. Существует также уровень раннего аортального отказа клапана, основанного на технических рассмотрениях или расширении корня аорты, а гомографт, используемый чтобы заменить легочный клапан, также подвергается отказу, иногда рано в течение нескольких лет после операции (862). Маленькие, краткосрочные рандомизированные и нерандомизированные сравнения легочных аутотрансплантатов и аортальных гомографтов не продемонстрировали определенного преимущества у взрослых пациентов ни с точки зрения гемодинамики, ни с точки зрения результатов у пациента (905 - 907). Ухудшение легочного гомографта также компенсирует потенциальные преимущества аутотрансплантата.
7.1.6. Восстановление Аортального Клапана
Многократные стратегии для восстановления аортального клапана были исследованы, некоторые успешно. Восстановление аортального клапана декальцинацией стенозированных кальцинированных аортальных клапанов использовались в эру протезирования, но оставлено из-за рекальцинации и рестеноза. Возрождение его использования с современной миокардиальной защитой и методами декальцинации все еще связано с высокой частотой рестенозов. Восстановление ревматических аортальных клапанов, вообще, в течение долгого времени не было успешным. Напротив, восстановление недостаточных двустворчатых аортальных клапанов у взрослых было все более и более успешным в ограниченном числе центров (827, 908, 909). Среди преимуществ этой стратегии - отсутствие потребности в антикоагуляции, низкий тромбоэмболический риск, низкий эндокардитический риск, гемодинамическая эффективность клапана и если нужно прямая повторная операция. Недостатки заключаются в отсутствии единообразного применения, отсутствии широко распространенного опыта с хирургическими методами и необходимости в повторной операции. Долгосрочные данные ограничены, но риск повторной операции, как представляется, составляет приблизительно 15% на 10 послеоперационных лет. Хотя времени на позднюю кальцинацию этих восстановленных клапанов достаточно, что должно учитываться, у некоторых пациентов с восстановленными двустворчатыми клапанами кальцинация может быть отсрочена, и они могут избежать повторной операции в течение десятилетий.
Большие успехи были достигнуты в восстановлении аортальных клапанов, но они были недостаточны при патологии корня аорты (364,910-915). Когда существует аневризма аортального корня, операция, чтобы вернуть компетентность аортальному клапану включает резекцию аорты и переприостановку клапана совместно с имплантантом Dacron, которыйиспользуется для замены аорты. Преимущества этой стратегии включают отсутствие в потребности варфарина, низкий тромбоэмболический риск, высокую эффективность клапана, и что, как представляется, приведет к низкому риску эндокардита протезного клапана. Недостатки опять включают ограниченную применимость в условиях внутренней патологии створки и потребность в высоком уровне хирургических знаний и опыта.
7.1.7. Шунт Левый Желудочек-Нисходящая Аорта
В ситуациях, включающих патологии, которые делают стандартные операции ЗАК особенно опасными, такие как многократные предыдущие операции, тяжелая аортальная кальцинация и предшествующая лучевая терапия, левый желудочек - нисходящий грудной аортальный шунт, использующий имплантат Dacron содержащий клапан, может быть эффективным альтернативным лечением (916). Эта процедура выполняется через левую торакотомию с или без сердечно-лёгочного обхода. Клапанный канал подключен к верхушке ЛЖ через металлический соединитель и затем соединен с нисходящей внутригрудной аортой. О благоприятных краткосрочных результатах сообщалось, но долгосрочные результаты гемодинамики и частота осложнений, связанные с этой стратегией, в настоящее время неизвестны.
7.1.8. Сравнительные Исследования и Выбор Аортальных Клапанных Протезов
Два рандомизированных исследования сравнили результаты у пациентов, получающих механические и биопротезные клапаны в аортальном положении, the Edinburgh Heart Valve Trial (1975 - 1979) (917) и Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease (1979¬1982) (174, 918). Оба сравнили клапан диска наклона Bjork-Shiley с первым поколением свиных гетерографтов. В испытании Veterans Affairs 15-летняя частота выживаемости была выше у пациентов с механическими клапанами (34 %) по сравнению с теми, у кого были биопротезы (21%) в аортальном положении (p=0.02), но 20 -летняя частота выживаемости не отличалась в Эдинбургском испытании. Как ожидалось, частота кровотечений была значительно выше у пациентов с механическими клапанами, а частота структурных
ухудшений клапана и повторных операции была выше у пациентов с биопротезами в обоих испытаниях (174, 917, 918). Долгосрочные результаты Veterans Affairs Cooperative Study (174) показаны в Таблице 36.
Таблица 36. Вероятность смерти вследствие любой причины, осложнений, связанных с клапаном и осложнений, связанных с отдельным клапаном через 15 лет после рандомизации в the Veterans Affairs Cooperative Study при клапанной болезни сердца

Аортальный клапан                                  Митральный клапан


Событие

механич. (n = 198)

свиной (n = 196)

p

механич. (n = 88)

свиной (n = 93)

p

Смерть в результате любой причины

66 ± 3

79 ± 3

0.02

81 ± 4

79 ± 4

0.30

Любые осложнения, связанные с клапаном

65 ± 4

66 ± 5

0.26

73 ± 6

81 ± 5

0.56

Системная эмболия

18 ± 4

18 ± 4

0.66

18 ± 5

22 ± 5

0.96

Кровотечение

51 ± 4

30 ± 4

<0.001

53 ± 7

31 ± 6

0.01

Эндокардит

7 ± 2

15 ± 5

0.45

11 ± 4

17 ± 5

0.37

Тромбоз клапана

2 ± 1

1 ± 1

0.33

1 ± 1

1 ± 1

0.95

Периклапанная
регургитация

8 ± 2

2 ± 1

0.09

17 ± 5

7 ± 4

0.05

Повторная операция

10 ± 3

29 ± 5

0.004

25 ± 6

50 ± 8

0.15

Структурная
недостаточность
клапана

0 ± 0

23 ± 5

<0.001

5 ± 4

44 ± 8

<0.001

Величины - актуарные проценты плюс/минус стандартная ошибка.
Примечание: p - величина различий между механическими и свиными клапанами. Данные из Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, et al. Результаты спустя 15 лет после замены клапана механическим вместо биопротезного клапана: итоговый отчет рандомизированного клинического испытания the Veterans Affairs. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152-8 (174). Перепечатано с разрешения.
Несмотря на рандомизированный дизайн этих клинических испытаний и очевидное незначительное преимущество у пациентов, получающих механические протезы, в Соединенных Штатах складывается тенденция ухода от механических протезов и приветствие биологических клапанов по нескольким причинам.

  1. Имеющиеся биопротезы, как представляется, имеют более низкие темпы развития структурных ухудшений клапана, чем используемые во время рандомизированных исследований, которые включают первое поколение биопротезов. Частота повторных операции у пациентов старше 65 лет особенно низкая с современными стентированными биопротезами (Таблица 35).
  2. Риски повторной операции продолжают снижаться с тех пор, как эти исследования завершились, особенно риск первой повторной операции.
  3. Пациенты, подвергающиеся ЗАК, сегодня представляют собой более пожилую популяцию, чем те, которые обследовались в рандомизированных исследованиях.
  4. Молодые пациенты, подвергающиеся операции аортального клапана, часто отказываются принять терапию варфарином и ограничения деятельности, связанные с антикоагулянтами.
  5. Существует несколько нерандомизированных, но относительно больших сравнительных клинических исследований, которые показали очевидное повышение выживаемости у пациентов, получающих биопротезы, особенно среди тех, кто старше 65 лет (919).

На основе этих заключений большинство пациентов старше 65 лет получают биопротезы. Нет никаких данных, включающих большое число пациентов, которые ясно показали долгосрочные преимущества для одного типа операции аортального клапана над другим или для любого индивидуального протезирования над другим.
Во многих крупных центрах хирургии клапана порог возраста для использования биопротезных клапанов в аортальной позиции снизился намного ниже 65 лет у пациентов, которые не желали принимать антикоагуляцию. Решение требует полного обсуждения с пациентом, с пониманием, того, что есть более высокая вероятность необходимости в повторной операции с биопротезом.
В предыдущих Руководствах по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца ACC/AHA 1998 г., механические клапаны были рекомендованы (Класс ПА) пациентам с конечной стадией почечной недостаточности, особенно подвергающимся хроническому диализу, в связи с обеспокоенностью ускоренной кальцинации биопротезных клапанов. Последующие ретроспективные исследования (919a) не продемонстрировали существенной разницы в результатах у таких пациентов, пролеченных с механическими протезами вместобиопротезов. Настоящий Комитет в письменном виде не сделал определенных рекомендаций для выбора клапана у диализных пациентов, но отметил трудности в поддержании антикоагуляции у этих пациентов.
Выбор среди операций биологическим клапаном основан на логике и убеждении, а не на последовательном определении различий и результатов. Опыт хирурга имеет большое значение, потому что нет никаких долгосрочных данных, оправдывающих использование операций, которые повышают периоперационный риск. Наиболее часто используемым биологическим клапаном является стентированный гетерографт из-за его легкой имплантации, легкость повторной операции, наличие обширных данных, определяющих его последние результаты и отсутствие данных, поддерживающих использование более сложных стратегий. Хотя была надежда, что гомографты улучшат частоту отказов относительно стентированных гетерографтов, в данный момент данные не подтверждают эту точку зрения. Нестентированный аллотрансплантат или гомографты являются хорошим выбором для пациентов с маленькими размерами корня аорты при риске несоответствия пациент-протез (856,863-865). Нестентированные гетерографты были эффективны в краткосрочной перспективе, но степень их преимущества не ясна в связи с тем, что эффективность и частота долгосрочных отказов не известны (886, 889, 920). Текущие данные, отмечающие 20%-ую частоту отказа на 10 послеоперационных лет не указывают улучшенные долгосрочные результаты по сравнению со стентированными биопротезами. Аутотрансплантация легочного клапана используется некоторыми, чтобы позволить рост аутотрансплантата у детей. Его использование у взрослых было ограничено некоторым увеличением операционного риска и данными, указывающими на частоту повторной операции приблизительно 20% на 10 послеоперационных лет.

      1. Главные Критерии для Выбора Аортального Клапана КЛАСС I
  1. Механический протез рекомендуется для ЗАК у пациентов с механическим клапаном в митральной или трикуспидальной позиции. (Уровень достоверности: C)
  2. Биопротезы рекомендуются для ЗАК у пациентов любого возраста, которые не принимают варфарин или у кого есть главные медицинские противопоказания к терапии варфарином. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIА

  1. Пациент предпочтения - это целесообразное рассмотрение выбора операции аортального клапана и протезного клапана. Механические протезы целесообразны для ЗАК у пациентов в возрасте менее 65 лет, у кого нет противопоказаний к антикоагуляции. Биопротезы целесообразны для ЗАК у пациентов моложе 65 лет, которые хотели бы получить этот клапан для жизни, после детального обсуждения рисков антикоагуляции против вероятности того, что вторая ЗАК может быть необходима в будущем. (Уровень достоверности: C)
  2. Биопротезы целесообразны для ЗАК у пациентов в возрасте 65 лет или старше без факторов риска тромбоэмболии. (Уровень достоверности: C)
  3. Повторная замена аортального клапана с гомографтом целесообразна у пациентов с активным эндокардитом протезированного клапана. (Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIБ
Биопротезы могут быть рассмотрены для ЗАК у женщин детородного возраста (см. Разделы 5.7 и 5.8). (Уровень достоверности: C)

    1. Операции на Митральном Клапане

Хирургия МК началась с сохраняющих клапан операций при ревматическом МС и расширилась, чтобы лечить различные патологии, как только протезная замена клапана стала доступной. Сегодня сохраняющие клапан операции стали больше распространены и используются для лечения различных патологий. Анализ результатов после хирургии МК сложен. Эти результаты затрагивают не только пролеченную клапанно-коронарную патологию, но также функцию левого желудочка, сердечный ритм и опыт хирурга. Доступные в настоящее время операции для лечения дисфункции МК, включают закрытую митральную коммиссуротомию, замену с механическим протезом, замену с биопротезом, замену с гомографтом МК или аутотрансплантатом типа Ross, а также различные восстановительные процедуры МК.
Хирургические подходы к операции МК различны. Закрытая или "вне насоса" митральная коммиссуротомия может быть выполнена как чрескожно с баллонным катетером, так и хирургически через левую торакотомию (см. Раздел 3.4.8 и 3.4.9). Стандартный подход для замены митрального клапана или сложное восстановление используют срединную стернотомию с сердечно-лёгочным обходом; однако, в настоящее время используется много альтернативных разрезов, включающих частичную стернотомию и доступ через маленькую правую торакотомию, стратегии описаны как "минимально инвазивные." С помощью видео и автоматизации операция МК становится более возможной, а стандартные результаты описаны для небольших количеств отобранных пациентов, подвергающихся хирургии в центрах, которые специализируются на этих альтернативных хирургических стратегиях.
Когда МК заменяется, предпринимается попытка сохранить, по крайней мере, часть подклапанных структур, то есть хордальные связки, соединяющие папиллярные мышцы с кольцом клапана. Экспериментальные и клинические данные показывают, что долгосрочная функция левого желудочка может улучшаться в соответствии с этой стратегией.

      1. Восстановление Митрального Клапана

Операция МК началась с консервативных операций по поводу ревматического МС; в течение последних 20 лет консервативные операции были развиты и популяризированы для лечения МР, для лечения дегенеративных и функциональных заболеваний МК, так же как некоторых пациентов с эндокардитом МК. Результаты восстановления митрального клапана должны быть проанализированы согласно с пролеченными патологиями, а не одной только операцией.

  1. МИКСОМАТОЗНЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН

КЛАСС I

  1. Восстановление митрального клапана рекомендуется, когда оно анатомически возможно у пациентов с тяжелой дегенеративной митральной регургитацией, которые имеют клинические признаки, и пациенты должны быть направлены к хирургам, которые являются опытными в восстановлении. (Уровень достоверности: B)
  2. Пациенты, которые перенесли успешное восстановление митрального клапана, должны продолжать получать антибиотики как показание для профилактики эндокардита. (Уровень достоверности: C)
  3. Пациенты, которые перенесли успешное восстановление митрального клапана и имеют хроническую или пароксизмальную фибрилляцию предсердий должны продолжать принимать долгосрочную антикоагуляцию варфарином. (Уровень достоверности: B)
  4. Пациенты, которые перенесли успешное восстановление митрального клапана, должны подвергнуться 2D и ДЭХОКГ перед выпиской или при первом псолеоперационном амбулаторном визите. (Уровень достоверности: C)
  5. Восстановление трикуспидального клапана полезно при тяжелой трикуспидальной регургитации у пациентов с болезнью МК, которая требует операции МК. (Уровень достоверности: B)

КЛАСС IIА

  1. Пероральная антикоагуляция целесообразна в течение первых 3 месяцев после восстановления митрального клапана. (Уровень достоверности: C)
  2. Долгосрочное лечение с низкими дозами аспирина (75-100 мг в день) целесообразны у пациентов, которые перенесли успешное восстановление митрального клапана и сохранили синусовый ритм. (Уровень достоверности: C)
  3. Трикуспидальная аннулопластика целесообразна при легкой трикуспидальной регургитации у пациентов, подвергающихся восстановлению митрального клапана, когда есть легочная гипертензия или дилатация трикуспидального кольца. ( Уровень достоверности: C)

КЛАСС IIБ
У пациентов с митральной регургитацией и фибрилляцией предсердий в анамнезе процедура Maze может быть рассмотрена во время восстановления митрального клапана. ( Уровень достоверности: B)
Миксоматозная болезнь МК вызывает МР, основанную на разрыве или удлинении хордальной связки, неустойчивости клапанной створки, расширения кольца или многочисленных причин, приводящих к чрезмерному движению створок МК. В большинстве этих состояний опытные хирурги могут восстановить МК, используя стратегии, которые включают удаление неподдерживающих структур створки, перемещение хорд (467, 468) или использование искусственных хорд для поддержания нестабильных областей створки, скольжение поддерживающей области створки для прикрытия отверстия МК и стабилизации размера и формы кольца МК искусственным кольцом (529,530,545,568-573). Когда возможно восстановление митрального клапана - это терапия выбора при дегенеративной болезни клапана, потому что пациенты с синусовым ритмом не нуждаются в варфарине, частота томбоэмболии низкая, эффективность клапана и гемодинамики хорошие, есть небольшое отрицательное воздействие на функцию левого желудочка, риск эндокардита низкий, частота долгосрочной выживаемости благоприятна по сравнению с заменой МК (см. Раздел 3.6.4). Сопутствующее восстановление трипкуспидального клапана должно быть выполнено, когда есть тяжелой трикуспидальная регургитация или легкая-умеренной трикуспидальная регургитация и дилатация трикуспидального кольца (см. Раздел

  1. и Раздел 3.8.3.). У пациентов, представленных на восстановление митрального клапана с хронической фибрилляцией предсердий, сопутствующая хирургическая процедура для устранения фибрилляции предсердий может предотвратить будущие эмболические события путем восстанавления нормального синусового ритма (608 -614). Решение применить хирургическую процедуру для устранения фибрилляции предсердий должно быть основано на возрасте и здоровье пациента, так же как и хирургическом опыте, потому что эта процедура может добавить заболеваемость от операции (см. Раздел 3.6.4.2.4).

Вероятность успешного восстановления митрального клапана связана со степенью дисфункции МК (с изолированной дисфункцией задней створки, являющейся самым благоприятным состоянием); наличием и степенью кальцинации; количеством гибкой, некальцинированной ткани клапана; и хирургическим опытом. Со временем, после восстановления может произойти рецидив МР, но в благоприятных ситуациях больше 90% клапанов являются все еще функционирующими после 10 лет (529, 530).

  1. РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА КЛАСС I

Чрескожная или хирургическая коммиссуротомия МК показана, когда анатомически возможно лечение тяжелого МС и, когда она клинически показана. (Уровень достоверности:
C)
Ревматическая МР является неполностью обратимой, а долгосрочные результаты после восстановления не столь хороши, как при восстановлении клапана в результате дегенеративной болезни МК. Ревматическая патология часто приводит к рубцам створок и хорд, которые ограничивают движение створки, а рубцевание створки может прогрессировать после восстановления. Ревматический МС, который не связан с тяжелым сращением, укорочением или кальцинацией хорд может пролечиваться как чрескожной, так и открытой митральной коммиссуротомией с высокой степенью долгосрочного успеха. Клинические показания для этих процедур обсуждены в Разделе 3.4.8.

  1. ИШЕМИЧЕСКАЯ МИТРАЛЬНАЯ КЛАПАННАЯ БОЛЕЗНЬ

По определению все пациенты с ишемической митральной регургитацией имеют значимую КБС, которая обычно имеет существенное влияние на долгосрочную выживаемость. Патология ишемической митральной регургитацией имеет многочисленные подгруппы, причем наиболее распространенной ситуацией является функциональная МР, при которой створки клапана структурно нормальны, но полость ЛЖ расширена и папиллярная мышца смещаясь, тянет МК через связочные приложения и предотвращает смыкание створок (616-623). Когда функциональная МР тяжелая, она может быть исправлена размещением аннулопластического кольца, которое уменьшает кольцевую окружность, сокращает межтреугольную дистанцию, уменьшает перегородочно-боковой (передний-задний) кольцевой диаметр и восстанавливает геометрию кольца, таким образом, позволяя створкам МК сомкнуться (624-627,633-642). Эта стратегия остро уменьшает или устраняет МР, но из -за фундаментальной патологии, связанной с функциями ЛЖ, частота поздней выживаемости этих пациентов относительно низка по сравнению с пациентами с другими патологиями МК, а частота повторных митральных дисфункции выше. Для пациентов с умеренной функциональной митральной регургитацией еще не ясно, улучшает ли восстановление митрального клапана результаты.
У пациентов с ишемической болезнью МК, которые имеют анатомическую митральную регургитацию вследствие инфаркта или разрыва папиллярных мышц, полезно как митральное восстановление, так и замена митрального клапана. Разрыв папиллярной мышцы часто приводит к тяжелой митральной регургитацией и гемодинамической декомпенсации, которая является показанием для неотложной операции.

  1. ЭНДОКАРДИТ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

С увеличением хирургического опыта в митральных восстановительных методах эндокардит МК стал более последовательно поддаваться лечению с восстановлением (760 - 762). Как представляется, существует низкий риск повторной инфекции, а в опытных руках часто возможно избежать необходимости протезирования МК (см. Раздел 4.6.1). Операция однако не должна быть отсрочена до тех пор, пока не произошли обширные повреждения клапана.

      1. Протезы Митрального Клапана (Механический или Биопротез)

Механические протезы: баллонно-клеточные клапаны, однонаклонные дисковые клапаны и двухстворчатые протезы являются доступными протезами МК. Баллонно- клеточные клапаны были эффективны, но могут вызвать некоторую степень обструкции выносящего тракта, проецируясь внутрь выносящего тракта ЛЖ, с двухстворчатыми и дисковыми клапанами такой проблемы не существует. Большинство исследований показало, что риск томбоэмболии больше у пациентов с механическими протезами МК, чем у пациентов с аортальными клапанами, даже с поправкой на наличие фибрилляции предсердий. Таким образом, антикоагуляция у пациентов с механическим протезами МК проводится при уровне МНО 2.5 -3.5 неопределенно долго.
Биопротезы: оба свиные гетерографты и бычие перикардиальные гетерографты доступны в Соединенных Штатах для замены митрального клапана. Свиные гетерографты появились после длительного интервала, но ограниченные данные, как представляется, показывают более медленную частоту структурных ухудшений клапана у второго поколения свиных гетерографтов и бычьих перикардиальных клапанов (921 922). Частота отказов митральных гетерографтов, как представляется, выше, чем у аортальных гетерографтов (Таблица 35). Например, в VA Cooperative Study, 29 % аортальных клапанов и 50 % митральных свиных гетерографтов нуждались в повторной операции в течении 1 5 лет после операции (Таблица 36) (174).


7.3.2.1. ВЫБОР ПРОТЕЗОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА КЛАСС I
Биопротезы показаны при замене МК у пациентов, которые не будут получать варфарин, не могут принимать варфарин или имеют четкие противопоказания к терапии варфарином. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIА
1. Механические протезы целесообразны при замене МК у пациентов моложе 65 лет с длительно существующей фибрилляцией предсердий. (Уровень достоверности: C)
2. Биопротезы целесообразны при замене МК у пациентов в возрасте 65 лет или старше. (Уровень достоверности: C)
3. Биопротезы целесообразны при замене МК у пациентов моложе 65 лет с синусовым ритмом, которые хотели получить этот клапан после детального обсуждения рисков антикоагуляции против вероятности того, что в будущем может быть необходима вторая замена митрального клапана. (Уровень достоверности: C)
По базе данных STS National Cardiac Surgery Database (165) показано, что число восстановительных процедур МК увеличивается относительно замены митрального клапана. При изолированных операциях на МК в период с 2000 по 2004 гг. число восстановленных клапанов составило 2335, 2755, 3779, 3978 и 3712, соответственно, по сравнению с 4215, 4141, 4517, 4145 и 3579 операциями по замене МК, соответственно. Частота смертности составляла 1.5-2.0 % при восстановлении против 5.4 -6.4% при замене МК. Среди пациентов, получающих замену МК, больше пациентов получило механические клапаны, чем биопротезы. Данные MEDICARE указывают, что смертность при изолированной замене МК у пациентов старше 65 лет составляет 14.1%, который увеличивается до 20.5% в небольших центрах (167). Когда патология МК сочетается с КБС, риски операции возрастают. В течение тех же самых 5 лет, отмеченных выше, среднее число 3637 пациентов ежегодно подвергалось восстановлению митрального клапана, в сочетании с аортокоронарным шунтированием (165), с частотой смертности колеблющейся в пределах 7-8.7%, а 2814 пациентов ежегодно подвергались замене МК плюс аортокоронарным шунтированием с частотой смертности больше 11%. Большинство пациентов в этой группе получили биопротезы. Выбор клапана является многофакторным решением.
7.3.2.2. ВЫБОР ОПЕРАЦИИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Восстановление митрального клапана должно быть в состоянии быть выполненным опытными хирургами у большинства пациентов с дегенеративной болезнью МК и ишемической клапанной болезнью, а пациенты должны быть направлены к хирургам, имеющим опыт в восстановлении. У пациентов с ревматической болезнью МК и эндокардитом восстановление может быть более трудным.
У пациентов, подвергающихся замене МК, сохранение связочного аппарата сохраняет функции левого желудочка и увеличивает послеоперационную выживаемость по сравнению с заменой МК, при которой структуры разрушены (570,579-582), как обсуждено в Разделе 3.6.4.1. В рандомизированных клинических исследованиях не было никакого различия в частоте выживаемости, основанной на типе клапана; однако частота отказов биопротезов была выше в митральной, чем в аортальной позиции (Таблица 35), что добавляет стимул к использованию механических протезов у более молодых пациентов.
Наличие хирургической процедуры аблации фибрилляции предсердий предоставляет возможность восстановления у пациента синусового ритма, избегая антикоагуляции после восстановления или замены митрального клапана с биопротезами (608 -614). Если у пациентов может быть поддержан синусовый ритм, то преимущество биопротеза увеличивается. У пациентов с фибрилляцией предсердий в анамнезе, которые подвергаются восстановлению митрального клапана, процедура типа Maze приводит к синусовому ритму в 75 -90 % случаев в течение 6 месяцев после операции, с долгосрочными данными, свидетельствующими о стабильных результатах до 8 лет и снижении риска инсульта (611, 614). Эффект аблации при фибрилляции предсердий у пациентов с многоклапанной болезнью или болезнью клапана, комбинированной с КБС, не известен.
7.3. Операции на Трикуспидальном Клапане КЛАСС I
Тяжелой трикуспидальная регургитация в условиях операции при многоклапанной болезни должна быть исправлена. (Уровень достоверности: C)
КЛАСС IIА
Трикуспидальная аннулопластика целесообразна при легкой трикуспидальной регургитации у пациентов, подвергающихся операции МК, когда есть легочная гипертензия или дилатация трикуспидального кольца. (Уровень достоверности: C)
Наиболее частая причина ТР - это дилатация кольца трикуспидального клапана, вызванная легочной гипертензией. Трикуспидальные створки обычно нормальные, а аннулопластика трикуспидального клапана обычно исправляет или улучшает ситуацию. Тяжелой трикуспидальная регургитация должна быть пролечена аннулопластикой во время операции при многоклапанной болезни (см. Разделы 3.7.4.3 и 3.8.3). Другие причины ТР включают ревматическую клапанную болезнь, эндокардит, рубцевание створки вследствие воспалительных состояний и присоединение структур трикуспидального клапана к транстрикуспидальному электроду кардиостимулятора. Когда анатомия створок тяжело изменена, может быть необходима замена трикуспидального клапана, но эта ситуация не распространена. Нет никаких данных, четко показывающих преимущество одного типа трикуспидального протеза над другим.
7.4. Выбор Клапана у Женщин Детородного Возраста
Нет ни одного идеального клапанного протеза для женщин детородного возраста, которые планируют беременность (см. детальное обсуждение в Разделе 5.8). Биопротезы могут быть подвергнуты преждевременному отказу гетерографта или гомографта. Поскольку механические клапаны требуют антикоагуляции, есть увеличенный риск эмбриональных отклонений и смертности, и может быть увеличенный риск материнских осложнений, включая тромбоэмболию. Обсуждение с пациентом относительно риска протезирования важно (см. Раздел 5.8.4).



 
« Ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST   Вирусный гепатит у детей »