Начало >> Статьи >> Литература >> Язвенная болезнь

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострений язв в областях пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком (желудок, проксимальная часть двенадцатиперстной кишки).

Эпидемиология
Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира, где 2—5% взрослого населения страдают этой болезнью. Однако эти показатели не свидетельствуют об истинной частоте болезни, поскольку в основном базируются на обращаемости больных за медицинской помощью. По данным патологоанатомических исследований, язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, свидетельствующие о язвенной болезни, обнаруживают в 8—10 и даже в 20% от общего числа вскрытий. Близкие результаты получают при проведении массовых профилактических осмотров.

Болезнь встречается преимущественно у мужчин в возрасте до 50 лет, среди городского населения регистрируется в 2—3 раза чаще, чем среди сельского. Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной в общей пропорции 4:1. У лиц молодого возраста это преобладание оказывается более выраженным и достигает 13:1.

Особенности профессиональной деятельности и характер труда оказывают существенное влияние на распространенность заболевания. Язвенная болезнь чаще встречается у летчиков, диспетчеров, работников конвейера и т. д. Способствуют развитию заболевания вредные привычки (курение, алкоголь, избыточное употребление кофе) и особенности питания (алиментарные погрешности, нарушение ритма приема пищи, еда всухомятку).

Этиология и патогенез
Предложено множество теорий развития язвенной болезни (механическая, кислотно-пептическая, воспалительная, сосудистая, кортико-висцеральная, аллергическая и др.). Однако ни одна из них не смогла полностью объяснить происхождение болезни и особенности клинического ее течения. Поэтому в настоящее время язвенную болезнь принято рассматривать как полиэтиологическое заболевание с различными звеньями ульцерогенеза.

Среди этиологических факторов, ведущих к развитию язвенной болезни, выделяют:
1) наследственную предрасположенность;
2) нейропсихические факторы;
3) алиментарные факторы;
4) вредные привычки;
5) лекарственные воздействия;
6) инфекцию (HP).

Наследственная предрасположенность занимает важнейшее место среди этиологических факторов, приводящих к развитию болезни. При специальных генетических исследованиях выявлено, что распространенность язвенной болезни среди родственников пробандов в 5—10 раз выше, чем у родственников здоровых людей. Установлен ряд генетических факторов, которые реализуются в тех или иных звеньях патогенеза. Так, наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение пепсиногена-1, расстройство гастро-дуоденальной моторики способствуют повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки; к снижению ее резистентности приводит дефицит выработки IgA, выполняющих защитную функцию, наличие HLA-антигенов В5, В15, В35 и др. Группа крови 0 (I) повышает риск заболевания язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на 30—40%, положительный резус-фактор — на 10%, «статус несекретора» (т. е. отсутствие способности организма секретировать антигены системы АВН); сочетание первого и последнего фактора увеличивает вероятность заболевания в 2 1/2.

Без определенной наследственной предрасположенности трудно представить развитие язвенной болезни, однако эта предрасположенность реализуется только при воздействии дополнительных неблагоприятных факторов (психоэмоциональные перегрузки, алиментарные погрешности, прием лекарственных средств, оказывающих побочное ульцерогенное действие и др.).

Значение психоэмоциональных перегрузок в возникновении и провоцировании рецидивов язвенной болезни подтверждается частотой заболевания у лиц, чья профессия связана с нервно-психическими перенапряжениями и резким учащением заболеваемости в период крупных социальных потрясений. Признание решающей роли нервно-психических факторов нашло свое отражение в кортико-висцеральной теории, предложенной К. М. Быковым и И. Т. Курциным еще в 1949 г. Согласно этой теории под воздействием выраженных эмоциональных нагрузок ослабевает тормозящее влияние коры на подкорковые центры, в которых образуются очаги «застойного» возбуждения, что приводит к дезорганизации секреторной и двигательной функции, трофическим изменениям слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и в итоге — к язвообразованию.

С давних пор нарушению характера питания отводится важное место среди причин развития язвенной болезни. В настоящее время имеется тенденция к недооценке роли алиментарного фактора в этиологии болезни. Однако повседневный опыт учит, что у многих больных начало и рецидивы язвенной болезни возникают после погрешностей в еде или нарушения ритма приема пищи.

К факторам, реализующим образование гастродуоденальных язв у больных, предрасположенных к язвенной болезни или страдающих ею, относятся прием лекарственных средств, оказывающих побочное ульцерогенное действие (ацетилсалициловая кислота, индометацин, другие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероидные препараты, резерпин), а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, избыточное употребление кофе).

Спорным остается вопрос о роли HP в развитии язвенной болезни. Так, Ф. И. Комаров и соавт. считают, что HP не является основным патогенетическим фактором язвообразования, а заселяет травмированную ранее слизистую оболочку. Однако большинство авторов указывают на инфекционную природу по крайней мере у ряда больных язвенной болезнью; их предположения базируются не только на эпидемиологических исследованиях (обнаружение HP почти у 90% больных язвенной болезнью пилородуоденальной локализации), но и на том, что терапия язвенной болезни средствами, разрушающими HP, ускоряет заживление язвы и обеспечивает длительную ремиссию за счет регрессии хронического гастрита типа В.

С современных позиций патогенез язвенной болезни рассматривается как результат нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки за счет усиления первых или снижения вторых.

К агрессивным факторам относятся HCl, пепсин, нарушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс.

Особое место в ульцерогенезе занимает кислотно-пептический фактор: практически отсутствуют случаи гастродуоденальных язв с достоверно установленной ахлоргидрией; язва возникает лишь в участках пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком; эффективность антацидов и средств, блокирующих выделение HCl; хирургический опыт свидетельствует, что язвы рецидивируют только при сохранении желудочного кислотовыделения.

В механизме язвообразования существенную роль играет и длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой. При задержке содержимого в желудке вследствие пилороспазма или стеноза привратника создаются условия для образования гастральных язв, а при интенсивном поступлении кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку («кислотный удар») — дуоденальных язв.

Значение дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни оценивается неоднозначно. В ряде работ было показано, что под воздействием желчных кислот и лизолецитина дуоденального содержимого нарушается барьерная функция слизистой оболочки желудка, что является важным звеном в образовании медиогастральных язв. Высказывается также мнение, что дуоденогастральный рефлюкс служит адаптационно-компенсаторным механизмом регуляции желудочной кислотности, что, по-видимому, имеет место на ранних стадиях существования болезни.

Защитные механизмы включают в себя:
1) непрерывный слой примыкающего к эпителию геля слизи;
2) щелочной секрет, вырабатываемый эпителиальными клетками, содержащий бикарбонаты; 3) должный кровоток;
4) способность эпителиальных клеток к быстрому обновлению после повреждения любой природы;
5) простагландины, обеспечивающие клеточную защиту;
6) иммунную защиту.

Наиболее существенным компонентом защиты считают сочетанное взаимодействие геля слизи и секреции бикарбонатов. Слизь секретируется слизеобразующими клетками поверхностного эпителия и образует тонкий слой водонерастворимого, высокоэластичного геля, который плотно связан с эпителиальным покровом и обеспечивает его защиту от воздействия пепсина и механических повреждений. Ионы водорода, медленно диффундирующие через гель слизи из просвета желудка по направлению к поверхности эпителия, нейтрализуются бикарбонатом, который активно секретируется поверхностными эпителиальными клетками слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Секреция бикарбоната позволяет удерживать рН на поверхности эпителиальных клеток на уровне 7—7,4 при рН в просвете желудка — 1,4—2. Нарушение слизисто-бикарбонатного барьера создает угрозу язвообразования.

Важную роль в поддержании резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играет достаточный кровоток, обеспечивающий все энергозависимые процессы в клетках. Нарушение кровоснабжения гастродуоденальной зоны, вызванное различными причинами (стрессовые ситуации, поражения регионарных сосудов, заболевания сердца и легких, протекающие с выраженной гипоксией), способствует ульцерации. Быстрая регенерация поверхностного эпителия также рассматривается как один из важных элементов, обеспечивающих достаточно высокую резистентность слизистой оболочки, а при ее повреждении скорое заживление дефекта. Важное значение в барьерной функции слизистой оболочки имеет апикальная мембрана клеток. От ее целостности и непрерывной обновляемости во многом зависит устойчивость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Простагландины (производные ненасыщенных кислот) относятся к биологически активным веществам и осуществляют роль цитопротекторов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Механизм протективного действия простагландинов до конца не выяснен. Полагают, что они обеспечивают надежную устойчивость слизистой оболочки благодаря способности ингибировать выработку НСl, стимулировать секрецию слизи
и бикарбонатов, повышать уровень кровотока в слизистой оболочке и ее регенераторную потенцию.

У больных язвенной болезнью наблюдаются разнообразные отклонения в уровне Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, комплемента в сыворотке крови и другие сдвиги, указывающие на нарушения иммунной системы. Нерешенным остается вопрос о том, являются ли эти нарушения первичными, своего рода «пусковым механизмом» язвообразования или имунные сдвиги возникают вторично в ответ на структурные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

 

язва
Основные этиопатогенетические звенья язвообразования.

Равновесие между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различные фазы пищеварения при меняющихся условиях внешней и внутренней среды организма поддерживается согласованным взаимодействием нейроэндокринной системы.

В нейроэндокринную систему, регулирующую деятельность органов пищеварения, включаются парасимпатическое звено вегетативной нервной системы: симпатико-адреналовая система; система гипоталамус — гипофиз — периферические эндокринные железы и, наконец, гастроинтестинальные гормоны. Открытие гастроинтестинальных гормонов по праву считается одним из самых крупных достижений биологии последних лет. Желудочно-кишечные гормоны обладают широким спектром действия. Они стимулируют (гастрин, бомбезин) или тормозят (соматостатин, секретин, вазоактивный кишечный пептид) выработку НСl; возбуждают (секретин, субстанция Р) или подавляют (соматостатин, нейротензин) активную секрецию панкреатических бикарбонатов; контролируют моторную активность желудочно-кишечного тракта (мотилин); увеличивают продукцию желудочной слизи (соматостатин, бомбезин); усиливают кровоток и регенеративные процессы в слизистой оболочке желудка (гастрин). Основные этиопатогенетические звенья развития гастродуоденальных язв схематично представлены на рисунке. В генезе язвенной болезни с локализацией язвы в антральиом отделе желудка и двенадцатиперстной кишки (пилородуоденальная форма) большое значение имеет усиление агрессивных факторов, при локализации язвы в теле желудка (медиогастральная форма) — ослабление факторов защиты.

В настоящее время нет общепринятой классификации язвенной болезни. Предлагалось большое число классификаций, основанных на различных принципах. В зарубежной литературе чаще пользуются термином «пептическая язва» и разграничивают пептическую язву желудка и двенадцатиперстной кишки. Обилие классификаций подчеркивает их несовершенство.

Согласно классификации ВОЗ IX пересмотра выделяется язва желудка (рубрика 531), язва двенадцатиперстной кишки (рубрика 532), язва неуточненной локализации (рубрика 533) и, наконец, гастроеюнальная язва резецированного желудка (рубрика 534). Международную классификацию ВОЗ следует использовать с целью учета и статистики, однако для применения в клинической практике она должна быть существенно расширена.

Предлагается следующая классификация язвенной болезни.

Классификация язвенной болезни
I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ)
1. Язвенная болезнь желудка (531)
2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532)
3. Язвенная болезнь неуточненной локализации (533)
4. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534)

II. Клиническая форма
1. Острая или впервые выявленная
2. Хроническая

III. Течение
1. Латентное
2. Легкое или редко рецидивирующее
3. Средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года)
4. Тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений

IV. Фаза
1. Обострение (рецидив)
2. Затухающее обострение (неполная ремиссия)
3. Ремиссия

V. Характеристика морфологического субстрата болезни
1. Виды язвы
а) острая язва
б) хроническая язва
2. Размеры язвы
а) небольшая (менее 0,5 см)
б) средняя (0,5—1 см)
в) крупная (1,1—3 см)
г) гигантская (более 3 см)
3. Стадии развития язвы
а) активная
б) рубцующаяся
в) стадия «красного» рубца
г) стадия «белого» рубца
д) длительно не рубцующаяся
4. Локализация язвы
а) желудок — А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна
б) двенадцатиперстная кишка — А: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна

VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции)

VII. Осложнения
1. Кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое
2. Перфорация
3. Пенетрация
4. Стеноз: а) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный
5. Малигнизация

Примерная формулировка диагноза:
1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, острая форма, крупная (2 см) язва малой кривизны тела желудка, осложненная кровотечением легкой степени.
2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующее течение, хроническая, небольшая (0,3 см), рубцующаяся язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенснрованный стеноз.

Клиническая картина, предварительный диагноз
Суждение о возможности язвенной болезни должно основываться на изучении жалоб, анамнестических данных, физикальном обследовании больного, оценке функционального состояния гастродуоденальной системы.

Для типичной клинической картины характерна четкая связь возникновения боли с приемом пищи. Различают ранние, поздние и «голодные» боли. Ранняя боль появляется спустя 1/2— 1 ч после еды, постепенно нарастает в интенсивности, длится 1 1/2—2 ч и стихает по мере эвакуации желудочного содержимого. Поздняя боль возникает через 1 1/2—2 ч после еды на высоте пищеварения, а «голодная» боль — через значительный промежуток времени (6—7 ч), т. е. натощак, и прекращается после приема пищи. Близка к «голодной» ночная боль. Исчезновение боли после еды, приема антацидов, антихолинергических и спазмолитических препаратов, а также стихание болевого синдрома в течение первой недели адекватного лечения является характерным признаком болезни.

Кроме болевого синдрома, в типичную клиническую картину язвенной болезни включают различные диспепсические явления. Изжога — частый симптом болезни, встречается у 30—80% больных. Изжога может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни. Однако следует учитывать, что изжога весьма часто наблюдается и при других заболеваниях органов пищеварения и служит одним из основных признаков недостаточности кардиальной функции. Тошнота и рвота наблюдаются реже. Рвота обычно возникает на высоте боли, являясь своеобразной кульминацией болевого синдрома, и приносит облегчение. Нередко для устранения болевых ощущений больной сам искусственно вызывает рвоту.
У 50% больных язвенной болезни наблюдаются запоры. Они усиливаются в периоды обострения болезни и бывают порой настолько упорными, что беспокоят больного даже больше, чем болевые ощущения.

Отличительная особенность язвенной болезни — цикличность течения. Периоды обострения, которые обычно продолжаются от нескольких дней до 6—8 нед, сменяются фазой ремиссии. Во время ремиссии пациенты нередко чувствуют себя практически здоровыми, даже не соблюдая какой-либо диеты. Обострения болезни, как правило, имеют сезонный характер, для средней полосы это преимущественно весеннее или осеннее время года.

Подобная клиническая картина у лиц с не установленным ранее диагнозом с большей долей вероятности позволяет предполагать язвенную болезнь.

Типичная язвенная симптоматика чаще встречается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или пилорическом отделе желудка (пилородуоденальная форма язвенной болезни). Однако она нередко наблюдается и при язве малой кривизны тела желудка (медиогастральная форма язвенной болезни), Все же у больных с медиогастральными язвами болевой синдром отличается меньшей очерченностью, болевые ощущения могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, поясничную область, правое и левое подреберье. У части больных медиогастральной формой язвенной болезни наблюдают снижение аппетита и похудание, что не характерно для пилородуоденальных язв.

Наибольшие клинические особенности имеют место у больных с локализацией язвы в кардиальном или субкардиальном отделе желудка, пилорическом канале и постбульбарной части двенадцатиперстной кишки.

К особенностям язв верхнего отдела желудка относятся слабая выраженность болевого синдрома, атипичная локализация и иррадиация боли. Чаще больные жалуются на ощущение жжения и давления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Боль может иррадиировать в область сердца, левое плечо, под левую лопатку и напоминать приступы стенокардии. В отличие от коронарной эта боль возникает через 20—30 мин после еды и снимается приемом щелочей.

Болевой синдром при язве пилорического канала обычно проявляется в трех вариантах: 1) приступообразная, сильная боль продолжительностью 20—40 мин, многократно возобновляющаяся в течение суток; 2) постепенно нарастающая и медленно стихающая сильная боль; 3) боль умеренной силы, различной продолжительности. Почти у половины больных возникновение боли не связано с приемом пищи, у многих отсутствует сезонность обострений, характерны упорные тошнота и рвота.

Постбульбарная язва в клинических проявлениях имеет много общего с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, однако отличается более упорным течением, значительной частотой и длительностью обострений, тенденцией к стенозированию и кровотечениям. Боль обычно локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяясь под правую лопатку и в спину. Иногда она имеет приступообразный характер и напоминает печеночную или почечную колику. Болевые ощущения исчезают после приема пищи не сразу, как при бульбарной язве, а лишь спустя 15—20 мин.

Своеобразная клиническая симптоматика наблюдается при сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Для них характерны упорное течение, длительность сохранения болевого синдрома и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить 2 периода: период типичной клинической симптоматики, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации. Однако у половины больных характер первичного болевого синдрома после возникновения язвенного поражения новой локализации существенно не меняется. Типичные клинические проявления язвенной болезни могут изменяться в зависимости от пола и возраста больного.

Клиническая картина язвенной болезни у женщин молодого возраста с нормальной функциональной деятельностью половых желез отличается легкостью течения и маловыраженным болевым синдромом при сохранении типичных черт болезни. Более тяжелое течение язвенной болезни наблюдается у женщин в климактерическом периоде, а также у женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

Язвенная болезнь в подростковом и юношеском возрасте часто протекает латентно или атипично с преобладанием в клинической картине нейровегетативных сдвигов. Реже язвенная болезнь в этих возрастных группах проявляется выраженной болью. Иногда единственным симптомом болезни служит изжога. Болевые ощущения при этом отличаются упорством и длительно не проходят, несмотря на активное лечение. Однако нередко язвенная болезнь у лиц подросткового и юношеского возраста по клинической картине не отличается от таковой у взрослых.

Язвенная болезнь у больных пожилого и старческого возраста наблюдается в трех вариантах: 1) длительно протекающая язвенная болезнь, возникшая в молодом и среднем возрасте и сохранившая характерную периодичность течения; 2) язвенная болезнь, начавшаяся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь); 3) «старческая» язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза с большим основанием следует рассматривать как симптоматическую.

Длительно протекающая язвенная болезнь у больных старше 60 лет по клинической картине напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста, но отличается более тяжелым течением. Рецидивы болезни возникают чаще, протекают длительнее и в то же время болевой синдром бывает мало выраженным, наблюдают снижение аппетита, похудание. Характерна для этой возрастной группы смена локализации язвы. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки к старости происходит миграция язвы в желудок.

Язвенная болезнь, впервые развившаяся у лиц пожилого и старческого возраста, также отличается преобладанием диспепсических явлений. Однако у 1/3 больных «поздняя» язвенная болезнь протекает с типичным болевым синдромом.

Отмечается ряд особенностей течения язвенной болезни в военное время. В. А. Бейер (1950) при изучении течения заболевания в период Великой Отечественной войны отметил, что болевой синдром утратил свою периодичность, боль стала более выраженной, отличаясь упорством к проводимой терапии. Сроки заживления язвенного дефекта увеличивались вдвое. В первый период войны (1941—1942) резко участились случаи кровотечений и перфораций, однако, начиная с 1943 г., эти осложнения стали встречаться реже.

В результате широкого использования современных эндоскопических аппаратов в динамическом наблюдении за больными язвенной болезнью и при массовых профилактических осмотрах выяснилось, что бессимптомно протекающие гастродуоденальные язвы встречаются намного чаще, чем предполагалось. Безболевые формы составляют до 25% от всех выявленных при диспансерном наблюдении гастродуоденальных язв.

Объективное обследование больного дает мало информации, на основании которой можно заподозрить данную болезнь. Следует обращать внимание на наличие послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, на гиперпигментацию кожных покровов в эпигастрии, указывающую на частое применение грелок при выраженном болевом синдроме.

При гастродуоденальной язве нередко выявляют локальную болезненность, мышечную защиту и местное раздражение брюшины. Определение этих признаков вблизи мечевидного отростка указывает на кардиальное расположение язвы, в правой половине подложечной области — на язву двенадцатиперстной кишки, а по средней линии выше и левее пупка — на язву малой кривизны тела желудка. Симптомы исчезают при стихании обострения болезни.

Установление шума плеска в зоне проекции желудка при точкообразном надавливании в эпигастральной области спустя 7—8 ч после приема пищи (симптом Василенко) свидетельствует либо о нарушении эвакуации содержимого из желудка, либо о резко выраженной желудочной гиперсекреции, что можно рассматривать как косвенный признак язвенной болезни.

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании язвенной болезни.

Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Только значительное повышение кислотопродукции, обнаруженное при фракционном зондировании желудка (дебит базальной секреции НСl свыше 12 ммоль/ч, дебит НСl после субмаксимальной стимуляции гистамином свыше 17 ммоль/ч и после максимальной стимуляции свыше 25 ммоль/ч), следует учитывать как диагностический признак язвенной болезни.

Дополнительные сведения можно получить при исследовании интрагастральной рН. Для язвенной болезни, особенно пилородуоденальной локализации, характерна выраженная гиперацидность в теле желудка (рН 0,6—1,5) с непрерывным кислотообразованием и декомпенсацией ощелачивания среды в антральном отделе (рН 0,9—2,5). Установление истинной ахлоргидрии практически исключает данное заболевание.

Клинический анализ крови при неосложненных формах язвенной болезни обычно остается нормальным, лишь у ряда больных встречается эритроцитоз, обусловленный повышенным эритропоэзом. Гипохромная анемия может указывать на перенесенное кровотечение из гастродуоденальных язв.

Положительная реакция кала на скрытую кровь нередко наблюдается при обострениях язвенной болезни. Однако следует иметь в виду, что положительная реакция может наблюдаться при многих заболеваниях (опухоли желудочно-кишечного тракта, носовые кровотечения, кровоточивость десен, геморрой и т. д.).

Верификация диагноза, дифференциальный диагноз, осложнения
Диагноз язвенной болезни подтверждается с помощью рентгенологического и эндоскопического метода.

Пока наиболее распространенным методом диагностики язвенной болезни остается рентгенологическое исследование. Принято выделять прямые и косвенные симптомы язвенной болезни.

Выявление язвенной «ниши» является прямым признаком болезни. Язвенные «ниши» могут быть различных размеров и иметь разнообразную форму: округлую, овальную, щелевидную, неправильную и др. Современное правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет выявить язву размером до 3 мм.
К наиболее важным косвенным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся рубцовая деформация органа, конвергенция складок, а также
обнаружение функциональных нарушений в виде гиперсекрекции, изменения эвакуации (задержка или ускорение прохождения бария), дискинезия двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс, локальные спазмы.

Систематическое сопоставление рентгенологического исследования с результатами гастродуоденоскопий, оперативных вмешательств и патологоанатомических вскрытий свидетельствует, что уровень рентгенологических ошибок при выявлении гастродуоденальных язв достаточно высокий и составляет от 18 до 40%.
Трудности диагностики в большинстве случаев обусловлены пределами возможностей рентгенологического метода а распознавании небольших по глубине и протяженности язв. Затруднения возникают при локализации язвы на передней стенке желудка, в кардиальной зоне, пилорическом канале, залуковичной части двенадцатиперстной кишки.
Однако ошибки в рентгенологической диагностике язвенной болезни могут быть связаны с погрешностями проведения исследования. Для повышения информативности рентгенодиагностики необходимо выполнять следующие методические приемы: исследование должно быть полипозиционным и проводиться в вертикальном и горизонтальном положении; дополняться двойным контрастированием; документироваться прицельными рентгенограммами. Целесообразно дополнительно использовать фармакологические пробы с атропином, метацином и аэроном для устранения спастических сокращений привратника и двенадцатиперстной кишки. При выраженных воспалительных изменениях и секреторно-моторных нарушениях, затрудняющих выявление язвенной «ниши» или оценки ее размеров, исследование после соответствующего лечения должно быть повторено.

В настоящее время общепризнано, что эндоскопический метод является самым надежным в диагностике язвенной болезни. К преимуществам метода относятся:
1) подтверждение заболевания;
2) установление доброкачественного или злокачественного характера изъязвления;
3) визуальный и морфологический контроль за темпами заживления язвы;
4) выявление сопутствующих поражений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

Язва является специфическим морфологическим субстратом болезни. Язва в активную фазу развития при эндоскопическом осмотре представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. Чаще она имеет округлую или овальную форму, края ее с четкими границами, гиперемированы, отечны. В ряде случаев край, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, а дистальный край более пологий, сглаженный. Глубокие язвенные дефекты часто имеют воронкообразный вид. Дно язвы обычно покрыто фибринозными наложениями серовато-белого и желтоватого цвета, наличие темных вкраплений в дне язвы указывает на перенесенное кровотечение.

Язва в фазе заживления характеризуется уменьшением гиперемии слизистой оболочки и воспалительного вала в периульцерозной зоне. Она становится менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета, при этом может обнаруживаться грануляционная ткань, язва приобретает своеобразный вид, который описывается как «перец с солью» или сравнивается с поверхностью колбасы «салями». Однако
подобная картина наблюдается и в начале формирования язвы. На различных стадиях заживления язва изменяет форму на щелевидную, линейную или делится на несколько фрагментов.

Постязвенный рубец в фазе затухающего обострения имеет вид гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки (стадия незрелого «красного» рубца). В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы определяются различные нарушения рельефа слизистой оболочки: деформации, рубцы, сужения. Чаще образуются линейные и звездчатые рубцы. При заживлении глубоких хронических язв или при частых рецидивах развиваются грубые деформации органа и стенозы. Изредка заживление хронической язвы может проходить без образования видимого рубца. Зрелый рубец приобретает белесоватый вид вследствие замещения грануляционной ткани волокнистой соединительной тканью и отсутствия активного воспаления (стадия «белого» рубца). Рубцы и деформация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, образующиеся в результате частых обострений хронических язв, служат достоверными эндоскопическими критериями язвенной болезни.
Эндоскопический метод позволяет осуществлять контроль за рубцеванием язвы. В среднем заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходит за 5—6 нед, а дуоденальной язвы за 3—4 нед. Формирование рубца обычно заканчивается через 2—3 мес (фаза «белого» рубца). Следует учитывать, что острые поверхностные язвы могут заживать в течение 7—14 дней без образования видимого рубца.
Эрозии слизистой оболочки (поверхностный дефект, распространяющийся не глубже мышечного слоя слизистой оболочки и заживающей без образования рубца) часто встречаются при язвенной болезни и практически диагностируются только эндоскопически. По данным Л. К. Соколова и соавт. (1988), эрозии дистального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки наряду с язвами могут рассматриваться как специфический признак обострения болезни, так как они встречаются у 30—50% больных с пилородуоденальными язвами, а примерно у 25% больных при клинической картине обострения язвенной болезни обнаруживают только эрозивные поражения этой зоны.

Сравнение диагностических возможностей рентгенологического и эндоскопического методов при язвенной болезни указывают на большую информативность последнего. Однако каждый из этих методов имеет свои недостатки и преимущества. Врач в каждом конкретном случае выбирает наиболее рациональный план обследования.
Обследование больных с целью первичной диагностики язвенной болезни или для распознавания рецидива болезни начинается с рентгенологического исследования в тех случаях, когда имеются относительные противопоказания к эндоскопии, а также при дисфагических жалобах (опасность перфорации пищевода). При язве желудка, особенно впервые выявленной или подозрительной на малигнизацию, для исключения злокачественного характера изъязвления необходимо дополнительно проводить гастроскопию с прицельной биопсией язвы. При локализации язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки у больных с относительными противопоказаниями к эндоскопическому исследованию динамическое наблюдение за заживлением язвы должно осуществляться только рентгенологически.

Во всех остальных случаях для первичной диагностики и наблюдения за рубцеванием язвы желательно использовать эндоскопический метод. Дополнительное рентгенологическое исследование назначают больным с выявленным пилоробульбарным стенозом. Цель исследования — уточнить степень стеноза, выраженность эвакуаторных нарушений и исключить язву ниже стеноза, которая нередко бывает невидима для эндоскописта. Следует также учитывать большую доступность рентгенологической документации обнаруженной патологии, что особенно важно при необходимости экспертных выводов.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки на этапе предварительной диагностики необходимо дифференцировать от заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом и желудочной диспепсией, и назначать рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Трудности в трактовке полученных результатов возникают у больных с типичной клинической картиной язвенной болезни при отсутствии инструментального ее подтверждения. В этих случаях обычно диагностируются заболевания, имеющие схожую с язвенной болезнью симптоматику (функциональное расстройство желудка гиперстенического типа, гастрит типа В). Однако следует учитывать, что рентгенологически гастродуоденальные язвы распознают только в 60—80% случаев, а при эндоскопическом исследовании, проведенном в фазе заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не обнаружить. Окончательное суждение о наличии язвенная болезнь у подобных больных может быть вынесено только при динамическом наблюдении.

При обнаружении гастродуоденальной язвы у больных с тяжелыми заболеваниями внутренних органов, у длительно принимающих кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, при образовании язв на фоне стрессовых ситуаций (травм, ожогов, операций) дифференциальную диагностику следует проводить с симптоматическими гастродуоденалъными язвами.

Трудной и ответственной задачей является разграничение доброкачественных и злокачественных язв желудка. Только цитологическая и гистологическая верификация по материалам прицельной биопсии позволяет правильно оценить характер язвенного поражения желудка (см. Малигнизация язвы желудка).

Многочисленные осложнения язвенной болезни разделяют на две группы, требующие особого диагностического подхода и лечебной тактики:
1) осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация);
2) осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Кровотечение — наиболее частое осложнение язвенной болезни. Скрытое кровотечение, как правило, сопровождает почти каждый рецидив болезни, но не имеет практического значения и обычно не фиксируется. Явные кровотечения наблюдаются у 10—15% больных язвенной болезнью. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 45—55 % от всех желудочно-кишечных кровотечений.

Диагностика кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть направлена на подтверждение самого факта геморрагии, установление его источника и оценку степени кровопотерь.

Желудочно-кишечное кровотечение клинически проявляется кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина крови под воздействием НСl в гематин, имеющий черный цвет. При обильном кровотечении НСl не успевает реагировать с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью.
Черная окраска кала наблюдается после потери более 200 мл крови. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает деготь.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения. Кровотечение, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При массивных кровопотерях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови или 25% ОЦК, развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери гиповолемический шок. При обильной кровопотере весьма часто возникает почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом почечной недостаточности является снижение диуреза до 20 мл/ч.

По тяжести кровотечения разделяют на 4 степени: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК. При легкой степени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%, состояние больного остается удовлетворительным. Могут беспокоить слабость, головокружение, определяется умеренная тахикардия, гемоглобин выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 20—30% и появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней тяжести, отмечается общая слабость, пульс до 100 в минуту, умеренная гипотония, уровень гемоглобина снижается до 70 г/л, гематокрит 0,25—0,30. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40 %. Состояние больного тяжелое, пульс 100—150 в минуту; систолическое АД падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин — до 50 г/л, гематокрит менее 0,25. При крайне тяжелой степени кровопотери дефицит ОЦК снижается свыше 40%. Состояние больного крайне тяжелое, сознание часто отсутствует, АД и пульс не определяются, гемоглобин ниже 50 г/л.

Одним из важных достижений современной медицины стало применение эндоскопического исследования для установления источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование позволяет диагностировать источник кровотечения в 92—98% случаев и, что не менее важно, определить, остановилось кровотечение или продолжается.

Перфорация является тяжелым осложнением язвенной болезни, требующим неотложного оперативного вмешательства. Это осложнение встречается в 5—20% случаев язвенной болезни, причем у мужчин в 10—20 раз чаще, чем у женщин. До 80% всех перфораций приходится на язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Диагностика перфорации обычно не представляет трудностей, однако иногда атипичное течение осложнения затрудняет ее распознавание.

Классическими симптомами перфорации являются острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем — перитонита с быстрым ухудшением состояния больного. В 75—80% случаев при прободной язве рентгенологически удается определить свободный газ в брюшной полости.

При снижении реактивности организма у ослабленных больных и больных старческого возраста заболевание может протекать без выраженного болевого синдрома. Несмотря на прободение в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и симптом Щеткина — Блюмберга в этих случаях бывают слабо выраженными или практически отсутствуют.

Атипичная клиническая картина наблюдается и при прикрытой перфорации язвы. Особенность течения прикрытой перфорации заключается в том, что после возникновения характерных признаков перфорации резчайшая боль и напряжение мышц передней брюшной стенки постепенно уменьшаются. В дальнейшем в зоне прикрытой перфорации формируются обширные спайки и возможно образование абсцессов.

Под пенетрацией понимается распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Точных сведений о частоте пенетрации нет, поскольку это осложнение обычно остается нераспознанным.
На возможность пенетрации язвы прежде всего указывает изменившаяся клиническая симптоматика. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и того, какой орган вовлечен в процесс.

Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, отмечается усиление болевого синдрома и его стойкость к проводимому лечению. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальная болезненность.
При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные органы боль утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов. Язва задней стенки лукоаицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрирует в поджелудочную железу, боль при этом иррадиирует в спину, иногда становится опоясывающей. Язва малой кривизны тела желудка обычно пенетрирует
в малый сальник, обусловливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, проникая к диафрагме, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка.
В области патологического очага обычно определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат. Могут также наблюдаться общие признаки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, нет. Предположить возможность этого осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обрывистыми подрытыми краями и выраженным воспалительным валом. Более информативен в этих случаях рентгенологический метод. Характерными признаками пенетрирующей язвы являются дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной «нише» (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария.

Язвенная болезнь в 6—15% случаев осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарный стеноз. Выделяют органический стеноз, обусловленный постязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения язвенной болезни вследствие спастических сокращений.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. При компенсированном стенозе общее состояние больного не нарушается, хотя нередко наблюдаются чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания появляется уже после приема небольшого количества пищи. Характерны для этой стадии стеноза отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение, наличие в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты, приводящей к прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного, указывает на декомпенсацию пилородуоденального стеноза. Состояние больного при этом становится тяжелым, кожа сухая, дряблая, наблюдается резкое похудание.

Клиническая картина функционального сужения повторяет органический стеноз, но в отличие от последнего симптоматика нарушений проходимости исчезает по мере заживления язвы и уменьшения воспалительного отека. В фазе ремиссии обычно сохраняется только рубцово-язвенная деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка.

Важным объективным диагностическим признаком стеноза является шум плеска натощак, определяемый при толчкообразном надавливании в эпигастральной области. При похудании больного через истонченную брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. У больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом вследствие выраженных нарушений водно-солевого обмена могут наблюдаться судороги и определяться положительные симптомы Хвостека и Труссо.

С целью окончательной диагностики стеноза, его локализации, степени выраженности эвакуаторных нарушений необходимо проводить как рентгенологическое, так и эндоскопическое исследование. Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией позволяет уточнить природу стеноза, а рентгенологическое — степень его выраженности.

Мнения о частоте малигнизации язвы желудка резко расходятся. Считалось, что 8—10% доброкачественных язв желудка с течением времени трансформируется в рак. В настоящее время более распространена точка зрения, что чаще в этих случаях речь идет о первично-язвенной форме рака желудка. Разграничение язв желудка и первично-язвенной формы рака — трудная задача. Не вызывает сомнения возможность заживления раковых язв. Т. Sacita и соавт. выделили их «жизненный цикл»: появившаяся опухоль быстро изъязвляется, затем происходит ее заживление за счет разрастания обычной соединительной ткани, далее наступают новая волна роста сохранившихся раковых комплексов и повторное изъязвление. Эти циклы могут продолжаться до 10 лет. В период образования раковой язвы часто появляется «голодная» и ночная эпигастральная боль, которая полностью исчезает при ее рубцевании. Таким образом, типичный для язвенной болезни синдром, заживление язвы, относительно длительный анамнез не являются достаточно надежными критериями доброкачественного характера язвы желудка. Также отсутствуют абсолютные дифференциальные эндоскопические признаки доброкачественного и злокачественного изъязвления желудка. Поэтому каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачественную и как при первичном выявлении, так и при последующих контрольных эндоскопических осмотрах проводить прицельную биопсию (не менее 5—6 биоптатов из края и дна язвы) с последующим гистологическим и цитологическим изучением биопсийного материала.

Лечение и профилактика

В лечении больных язвенной болезнью можно выделить 3 периода:

1) терапия в период обострения, направленная на ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления язвы;
2) реабилитация, которая начинается с первого периода и продолжается до восстановления структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы и наступления стойкой ремиссии;
3) в период стойкой ремиссии проводятся профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов и удлинению продолжительности ремиссии.

Лечение при обострении язвы.
Все методы противоязвенного лечения могут быть разделены на нефармакологические и фармакологические.
К нефармакологическим методам относятся режим, диета, физио- и психотерапия.

Режим. До недавнего времени существовало общепринятое положение, в соответствии с которым больные с выявленными гастродуоденальными язвами подлежат госпитализации. Однако в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились исследования, в которых не было установлено достоверного различия в сроках заживления язв при стационарном и поликлиническом лечении больных. В этой связи при обострении неосложненной формы язвенной болезни предложено использовать прерывистую госпитализацию или амбулаторное лечение.

Прерывистая госпитализация предусматривает лечение в стационаре в течение 10—15 дней до купирования болевого синдрома и наметившейся, по данным эндоскопии, тенденции к рубцеванию язвы. Затем больной переводится на домашнее лечение с оформлением больничного листа или лечится амбулаторно, продолжая трудовую деятельность. Наблюдение за лечением и заключительный эндоскопический или рентгенологический контроль осуществляются в поликлинике.

Амбулаторное лечение показано больным с обострением язвенной болезни при отсутствии выраженного болевого синдрома, размерах язвы менее 1 см, особенно если она находится в фазе заживления. Дополнительным условием поликлинического лечения больных с локализацией язвы в желудке служит типичный для больного рецидив язвы и возможность проводить эндоскопический контроль с прицельной ее биопсией. Амбулаторное лечение должно осуществляться при заинтересованности больного и при условии, что больной будет обеспечен в домашних условиях необходимой терапией. Вопрос о трудовой деятельности решается индивидуально с учетом характера, объема выполняемой работы и отношения к ней пациента, от организации рационального питания и своевременного приема медикаментов.

Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным, в том числе при наличии осложнений в анамнезе, и часто рецидивирующим течением болезни; впервые выявленной язвой желудка, язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, крупных размеров (более 1 см) и глубокой язвой; с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.

Диета остается важным компонентом лечения больных язвенной болезнью. Основная идея диетотерапии заключается в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки и режим питания могут ускорять заживление язвы. Для достижения этой цели было предложено большое число диет, основанных на принципах химического, механического и термического щажения желудочно-кишечного тракта. Широкое распространение получили противоязвенные диеты, — № 1а, , 1.

По первоначально предложенной схеме в начале лечения на 10— 14 дней назначалась диета № 1а. Пища при этой диете дается в жидком и кашицеобразном виде. В меню включают слизистые супы, нежирные сорта мяса, птицы, рыбы в виде пюре и парового суфле, молочные продукты (молоко, сливки, свежеприготовленный творог), яйца, кисели и желе из сладких ягод и фруктов. Дневной рацион содержит: белков 80 г, жиров 100 г, углеводов 200 г, энергетическая ценность пищи 2000 ккал. Затем еще на 10—14 дней больной переводится на диету № 16, при которой расширяется пищевой режим за счет добавления белых сухарей, протертых мясных и рыбных блюд, овощей (картофель, свекла, морковь, тыква) в виде пюре и паровых пудингов. Состав рациона: белков 100 г, жиров 110 г, углеводов 300 г; энергетическая ценность около 2500 ккал. При благоприятном течении болезни на 3—4-й неделе назначалась диета № 1. В рацион включается белый черствый хлеб, суп из протертых круп, овощей, хорошо разваренные, а не протертые каши. Негрубые сорта мяса, птицы и рыбы можно давать куском. Разрешаются спелые фрукты, ягоды, кроме кислых сортов, в натуральном, запеченном или вареном виде, ягодные и фруктовые соки. Диета № 1 является физиологической и содержит белков 110—120 г, жиров 110—120 г, углеводов 400—450 г и энергетическая ценность рациона 3000—3500 ккал. Непременным условием всех перечисленных диет является соблюдение режима питания — прием пищи не реже 5—6 раз в день.

В зарубежной литературе в настоящее время берется под сомнение необходимость специального лечебного питания для больных пептическими язвами и рекомендуется только избегать приема пищи на ночь. Основанием для этого послужило отсутствие какого-либо влияния диетотерапии на сроки заживления язвы при строго контролируемых исследованиях. Кроме того, предлагается учитывать психологический ущерб от всякого рода запретов в еде и современные возможности с помощью фармакологических средств блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.

Большинство отечественных ученых также указывают на необходимость пересмотра некоторых устаревших традиций в отношении диетотерапии язвенной болезни, но считают целесообразным в период обострения болезни сохранять принцип умеренного механического и химического щажения с регулярным приемом пищи 5—6 раз в день. Этим требованиям отвечает диета № 1. Более щадящие диеты № 1а и 1б назначают на короткий срок (не более 5 дней) и только при выраженных обострениях. При назначении лечебного питания больным язвенной болезнью следует также учитывать наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения и индивидуальную непереносимость некоторых продуктов питания, например молока.

Для лечения больных с обострением язвенной болезни разработано и внедрено в клиническую практику большое число разнообразных физиотерапевтических методов.
Наиболее оправдали себя тепловые процедуры (грелки, парафиновые и озокеритовые аппликации). С этой же целью используется дециметровая терапия (ДМВ). Тепловое лечение противопоказано при осложненных формах язвенной болезни и при подозрении на злокачественный характер изъязвлений.

При выраженном болевом синдроме нашли широкое применение синусоидальные модулированные токи (СМТ). При сопутствующих заболеваниях, отрицательно реагирующих на тепловые процедуры (хронический панкреатит, холецистит и др.), может быть назначена магнитотерапия. Она хорошо переносится больными и дает определенный эффект. В результате применения магнитотерапии обычно купируются болевой синдром и диспепсические нарушения.

Больным с сопутствующими функциональными расстройствами нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн. Положительный эффект в этих случаях дают также электросон и центральная (церебральная) электроаналгезия.

К физическим методам лечения относится гипербарическая оксигенация (ГБО). Применение ГБО в комплексном лечении язвенной болезни позволяет в ряде случаев ускорить заживление язвенного дефекта.

Психотерапия в лечении больных язвенной болезнью явно недооценивается, хотя хорошо известно, что заболевание нередко развивается после эмоциональных стрессов. Врач должен уметь находить травматизирующие факторы, устанавливать временные связи между стрессовыми ситуациями и началом болезни, быть информированным об образе жизни, семейных и служебных отношениях пациента. Все это позволяет лучше понять больного, оказать ему психологическую поддержку, по возможности изменить стереотип эмоционального реагирования, социального поведения, ценностных ориентации и уровня притязаний, что в конечном счете может положительно сказаться на сроках заживления язвы.
язва

Регуляция секреции НСl и место приложения действия блокаторов секреции и антацидов.
M1 — R - m1 рецептор ацетилхолина; M2 — R - m2 рецептор ацетилхолина; G — R рецептор гастрина; Н2 —R — рецептор гистамина; РР — Н+, К+-протоиовый насос; СС — кальциевый канал; ВСС — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин).

Фармакотерапия является основным компонентом лечения при обострении язвенной болезнью. Все фармакологические средства, применяемые при лечении больных язвенной болезнью, можно разделить на 3 группы:
1) местно-действующие средства, направленные на подавление агрессивных свойств желудочного сока;
2) препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
3) препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию гастродуоденальной системы.

1. Местно-действующие средства, направленные на подавление факторов агрессии. Регуляция секреции НСl и место приложения блокаторов секреции и антацидов представлены на рисунке.

Неселективные периферические М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин) оказывают антисекреторное и тормозящее моторно-эвакуаторную функцию желудка действие; они устраняют или существенно уменьшают болевой синдром и диспепсические явления. Вместе с тем длительное их применение неминуемо приводит к побочным явлениям: тахикардии, сухости во рту, нарушению аккомодации и ухудшению зрения, раздражительности, головной боли, бессоннице. Неселективные периферические М-холинолитики противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, стенокардии и некоторых других заболеваниях.

Атропин оказывает выраженное антисекреторное действие, однако часто наблюдается его индивидуальная непереносимость. Близкий к атропину по механизму действия платифиллин лучше переносится больными, его можно назначать лицам, которые не переносят атропин. При назначении метацина следует учитывать его большее, чем у атропина, антиспастическое действие. Чаще антихолинергические препараты назначают в средних дозах (атропин внутрь — 5—8 капель 0,1% раствора, платифиллин — 0,002— 0,005 г, метацин — 0,002—0,005 г), принимать их следует за 30—40 мин до еды или за 1 ч до предполагаемого возникновения боли. При выраженном болевом синдроме препараты вводят под кожу, внутримышечно. Курс лечения — 3—4 нед.

Однако холинолитики сами по себе мало влияют на скорость заживления язвы и поэтому монотерапия этими препаратами не должна проводиться.

Селективные блокаторы М1-холинорецепторов (гастроцепин, пиренцепин, пифамин) обладают избирательным свойством, подавляя секрецию НСl и пепсина. Продолжительность действия гастроцепина и других препаратов этой группы 12 ч, поэтому их применяют по 50 мг (2 таблетки) утром и вечером. Селективные блокаторы M1-холинорецепторов отличаются хорошей переносимостью. Однако преходящая сухость во рту, легкое нарушение аккомодации наблюдаются нередко. Описаны единичные случаи тошноты, рвоты, усиления болевого синдрома, нарушений менструального цикла, расстройств мочеиспускания.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина относятся к наиболее активным антисекреторным средствам. Циметидин (беломет, тагомет, цинамет, гистодил) является первым препаратом этого класса, широко внедренным в клиническую практику. Лечебный эффект циметидина связан с его выраженными свойствами ингибировать базальную, стимулированную и ночную секрецию. Кроме того, циметидин угнетает выделение пепсиногена, тормозит двигательную активность гастродуоденальной системы, индуцирует эндогенный синтез простагландинов.

Циметидин назначают по 200 мг 3 раза в день сразу после еды и 400 мг на ночь в течение 4—6 нед до эпителизации язвы, далее с превентивной целью рекомендуется принимать 400 мг на ночь, не менее чем в течение 6 мес. Оказался достаточно эффективным и однократный прием препарата в дозе 400 мг на ночь в сочетании с дневным приемом антацидов.

Теневой стороной циметидина является большое число осложнений. Терапия циметидином в 4—22% случаев сопровождается различными побочными реакциями: головной болью, сонливостью или психомоторным возбуждением, зрительными галлюцинациями, судорогами, дементным синдромом, коматозным состоянием, тошнотой, рвотой, болью в эпигастрии, поносом, запором, нарушением функции печени; блокадой проводящей системы сердца, коллапсом; гранулоцито-, тромбоцито-, панцитопенией, B12-дефицитной анемией, галактореей, гинекомастией, снижением либидо и потенции. Препарат тормозит активность печеночной ферментативной системы цитохрома Р-450, участвующей в дезактивации ряда лекарственных препаратов. Обсуждается возможность развития рака желудка при длительном применении циметидина в связи с образованием канцерогенного нитрозоциметидина или вследствие усиленного размножения на фоне повышения интрагастрального рН нитритопродуцирующей бактериальной флоры. Большой проблемой при лечении циметидином является «феномен рикошета» — резкое возрастание секреции НСl после отмены препарата, что может приводить к раннему рецидиву язвы.

Ранитидин (ранизан, зантак, асилок) является новым блокатором Н2-гистаминовых рецепторов, который включает в свою молекулу фуроновое кольцо и лишен имидозоловой группы, обусловливающей многие осложнения. Ранитидин в 3—5 раз активнее, чем циметидин. Полупериод распада ранитидина составляет 10—12 ч и поэтому для клинических целей достаточно двухразового его назначения (по 150 мг утром и вечером).

Ранитидин не тормозит активности цитохрома Р-450 в печени, не усиливает секрецию пролактина, не связывается с рецепторами мозговых клеток и рецепторами клеток крови и потому не дает стольких побочных эффектов как циметидин. Однако в 1,5—22 % случаев и прием ранитидина может привести к побочным действиям: повышенной слабости, головокружению, запору, кожной сыпи.

В настоящее время все большее клиническое применение находит блокатор Н2-рецепторов гистамина нового поколения — фамотидин. Антисекреторное действие фамотидина в 20—30 раз превышает аналогичное действие циметидина и в 6—8 раз — ранитидина. Назначают препарат по 20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь. Предварительные выводы о высокой лечебной эффективности наряду с отсутствием каких-либо побочных действий позволяют считать препарат перспективным при лечении больных язвенной болезнью.

Ведутся поиски блокаторов рецепторов гастрина. Одним из таких препаратов является проглумид (милид). Блокируя рецепторы гастрина, он заметно снижает кислотообразование в желудке. Эффективность проглумида в лечении гастродуоденальных язв равна таковой циметидина. Суточная доза препарата 1,2 г, побочных действий при его приеме не наблюдалось.

Блокаторы H+, К+-протонового насоса обкладочных клеток, представителем которых является омепразол, оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. Омепразол тормозит секрецию НСlы, блокируя работу протонового насоса в секреторной мембране обкладочных клеток. По сводным данным P. Muller и соавт. (1987), омепразол в суточной дозе 20—60 мг приводит к стойкому снижению продукции НСl и заживлению дуоденальных язв в течение 2 нед у 60—100% больных, превосходя по эффективности циметидин и ранитидин. Среди побочных реакций наблюдаются диспепсические явления и вследствие резкого подавления кислой секреции рост бактериальной флоры в полости желудка, что может способствовать канцерогенезу.

В настоящее время в лечении больных язвенной болезнью находят применение антагонисты кальция. Блокируя кальциевые каналы на мембране обкладочных клеток, они приводят к снижению продукции ионов водорода. С этой целью обычно назначают верапамил (по 0,04—0,08 г) или нифедипин (по 0,01—0,02 г) 3 раза в день. Эти препараты особенно показаны при сочетании язвенной болезни с ИБС, гипертонической болезнью и бронхиальной астмой. При длительном их применении могут наблюдаться запоры (атонической природы).

Антациды, несмотря на введение в медицинскую практику современных активных ингибиторов желудочной секреции, сохраняют значение как эффективное средство лечения при обострениях язвенной болезни. Более того, доказано, что антациды в больших дозах (нейтрализация более 200 ммоль в сутки кислотной продукции) не уступают по действию циметидину. Основным требованием к лечению антацидами является строго координированное их назначение и введение в достаточном количестве. Предпочтение отдают невсасывающимся антацидам в форме геля (алмагель, фосфалугель, гастрогель и др.). Рекомендуется назначать по 30 мл геля через 1 и 3 ч после еды и на ночь. Нейтрализующая способность такой дозы антацидов составляет 207 ммоль НСl. Вместо геля можно использовать таблетированные препараты (викалин, викаир, ротер), применяя их по 2 таблетки в те же сроки. Подобная схема оказалась оптимальной, дальнейшее увеличение дозы антацидов не приводит к сокращению сроков заживления язв, но способствует развитию осложнений — расстройству стула, электролитным нарушениям. При комбинированном лечении дозы антацидов сокращают вдвое.

2. Средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки. В эту группу входят; 1) препараты, повышающие защитные свойства слизи и оказывающие цитопротективное действие; 2) препараты, стимулирующие репаративные процессы и улучшающие трофику слизистой оболочки.

К цитопротекторам относятся карбеноксолон натрия, сукральфат, коллоидный висмут и простагландины.

Карбеноксолон натрия (биогастрон, вентроксол, кавед-С) ускоряет пролиферацию эпителиальных клеток слизистой оболочки и повышает их жизнестойкость, увеличивает продукцию слизи и улучшает ее качество, повышает содержание простагландина Е2 и улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке гастродуоденальной системы. Во многих клинических исследованиях была показана высокая эффективность препарата, особенно при лечении язв желудка. Карбеноксолон натрия назначают по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день в течение 1 -й недели, далее на протяжении 3 нед по 50 мг 3 раза в день. Препарат может давать побочный эффект, связанный с его минералокортикоидной активностью, вследствие чего он противопоказан больным с сопутствующей гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения, почечной и печеночной недостаточностью.

Лекарственный препарат сукральфат (андапсин, вентер) представляет собой сульфатированный дисахарид, связанный с гидроокисью алюминия. Цитозащитные свойства сукральфата обусловлены образованием стойких к действию НСl муциноподобных веществ в дне язвы, стимуляцией эндогенных простагландинов, способностью препарата связывать пепсин и желчные кислоты. Назначают его по 1 г 3—4 раза в день за 1 ч до еды и перед сном, что приводит к заживлению язвы в течение 4—6 нед в 60—100% случаев, причем нередко рубцуются язвы, резистентные к блокаторам Н2-рецепторов гистамина. Препарат хорошо переносится больными, из побочных проявлений отмечены только запоры, которые наблюдаются в 2—4% случаев.

Коллоидный субцитрат висмута (де-нол) по механизму действия близок к сукральфату. Он также оказывает местное влияние, покрывая плотным слоем язву и предохраняя ее от агрессивного действия желудочного сока. Де-нол адсорбирует пепсин, повышает уровень эндогенных простагландинов и, что наиболее ценно, эффективно воздействует на HP. Препарат выпускают в таблетках по 120 мг, назначают по 2 таблетки 2 раза перед завтраком и ужином или по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь. Установлена высокая эффективность коллоидного висмута как при локализации язвы в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Не рекомендуется сочетать де-нол с антацидами, так как при высоком рН теряется его активность; в связи с возможностью накопления висмута в организме, токсически воздействующего на ЦНС и печень, препарат противопоказан при ХПН.

Успешное клиническое применение синтетического простагландина Е2 — энпростила — свидетельствует о его высокой активности при лечении гастродуоденальных язв. Подобно эндогенным простагландинам, энпростил обладает цитопротективными свойствами, усиливает слизеоб-разование и секрецию бикарбонатов, укрепляет межклеточные соединения, улучшает кровоток и является мощным антисекреторным агентом. При лечении энпростилом в дозе 0,1 мг 4 раза в день заживление Дуоденальных язв за 4 нед наступает у 78—92% больных. Однако, обладая высокой биологической активностью, простагландины могут вызывать различные побочные явления: диарею, усиление боли в животе, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм и др.

Полагали, что средства, стимулирующие репаративные процессы, ускоряют заживление гастродуоденальных язв путем усиления пролиферации клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки. Однако было показано, что в крае язвы пролиферация эпителия и так резко ускорена, поэтому вряд ли следует ожидать большого эффекта от назначения препаратов этой группы.

Применяемые до недавнего времени с целью стимуляции репаративных процессов такие препараты, как ДОКСА, ликвиритон, витамин U, оказались практически бесполезными, а парентеральное введение витаминов, биогенных стимуляторов (алоэ, ФИБС), крови и плазмы к тому же еще и небезопасными.

Из препаратов этой группы чаще всего используют пиримидиновые производные (метилурацил, пентрексил), оксиферрискорбон натрия, солкосерил, а также облепиховое масло. Хотя при строгой проверке слепым методом не доказано, что эти препараты достоверно ускоряют заживление язвы, в медицинской практике их рекомендуют назначать больным с вялотекущими трофическими процессами (ослабленные и истощенные больные, лица пожилого и старческого возраста, больные с длительно нерубцующимися язвами, особенно локализующимися в желудке). Эффективность метронидазола (трихопола, флагила), который с этой же целью назначали больным с гастродуоденальными язвами, в настоящее время связывается с его воздействием на ИР и вызванный им гастрит типа В. Препарат назначают по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 2—3 нед.

3. Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию. В эту группу включают лекарственные препараты, воздействующие на различные звенья нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы:
1) психотропные средства;
2) блокаторы центральных дофаминовых рецепторов;
3) центральные холинолитические, ганглиоблокирующие и адренергические средства;
4) средства, воздействующие на местную нейрогуморальную регуляцию.

В распоряжении врача имеется большой выбор психотропных средств, при назначении которых следует учитывать характер их воздействия на имеющиеся у больного нарушения психической сферы. При жалобах больного на вспыльчивость, раздражительность, плохой сон применяют транквилизаторы (элениум или тазепам по 0,01 г 2—3 раза в день, седуксен по 0,005 г 1—2 раза в день). При преобладании тревожно-депрессивного состояния больному целесообразно назначать антидепрессивную терапию (триптизол по 0,01 г или амитриптилин по 0,025 г 2—3 раза в день). Хороший терапевтический эффект у больных язвенной болезнью, сочетанной с выраженным неврозом, был получен Г. А. Минасяном (1989) при лечении солями лития (карбонатом лития по 0,3 г или оксибутиратом лития по 0,5 г 3 раза в день). Больным язвенной болезнью показаны седативные средства (экстракт или настойка валерианы, пустырника или боярышника), а при бессоннице — барбитураты.

К блокаторам центральных дофаминовых рецепторов относятся метоклопрамид (церукал, реглан, примперан) и сульпирид (эглонил), которые преимущественно действуют на глубинные структуры мозга — бульбарные центры, сетчатое образование, ядра гипоталамуса. Они избирательно влияют на моторику гастродуоденальной системы, поэтому их следует назначать при замедленной эвакуации из желудка, дуоденостазе, дуо-деногастральном рефлюксе и рефлюкс-эзофагите. Сульпирид обладает также антидепрессивным свойством, увеличивает кровоснабжение и
регенераторную способность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Реглан, церукал назначают по 0,01 г 3 раза в день, а сульпирид по 0,05 г 1—3 раза в день в зависимости от переносимости препарата. Курс лечения 3—4 нед. Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов нельзя комбинировать с антихолинергическими средствами и производными фенотиазина.

Центральные холинолитики (амизил, метамизил, амедин) и ганглиоблокаторы (бензогексоний, дикалин, кватерон и др.) снижают секреторную и моторную функцию желудка. Считалось, что их применение оправдано при выраженном болевом синдроме и сочетании язвенной и гипертонической болезней. Однако эти препараты оказывают значительное побочное действие, недостаточно эффективны и поэтому в настоящее время практически не используются.

Из адренергических средств нашли применение при лечении обострения язвенной болезни b-адреноблокаторы (индерал, обзидан), которые оказывают антисекреторное действие, подавляя высвобождение гастрина. Их обычно назначают при сочетании язвенной болезни с ИБС, последнее заболевание и определяет выбор необходимой дозы препаратов. Аналогичный противоязвенный эффект дают b2-адреностимуляторы (сальбутамол по 0,002 г 3 раза в день). Сальбутамол особенно показан при сочетании язвенной болезни и бронхиальной астмы. Все перечисленные препараты должны применяться только в комбинации с другими противоязвенными средствами.

Углубленное изучение гастроинтестинальных гормонов, а также некоторых других биологически активных пептидов показало возможность их использования в клинике. Появились работы, указывающие на эффективность секретина, соматостатина, кальцитонина в лечен ии га-стродуоденальных язв, особенно осложненных кровотечением. Положительно зарекомендовал себя новый отечественный препарат даларгин. Препарат представляет собой синтетический аналог лейцин-энкефалина. Являясь опиоидным пептидом периферического типа действия, даларгин эффективно защищает слизистую оболочку от ульцерогенных влияний, ускоряет процессы регенерации и заживления. Даларгин вводят внутримышечно по 1 мг в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день.

Несмотря на значительные успехи фармакотерапии язвенной болезни у части больных, гастродуоденальные язвы оказываются резистентными к проводимому лечению. В этих случаях может использоваться местное лечение язв. По мнению Ю. М. Корнилова и соавт. (1983), показанием к местному лечению неосложненных гастродуоденальных язв должно служить:
1) отсутствие эффекта от проводимой терапии;
2) недостаточная эффективность противоязвенной терапии и остановка заживления на определенном этапе эпителизации язвы;
3) наличие отрицательной динамики заживления в процессе лечения.

Показания к местному лечению устанавливают при контрольном эндоскопическом исследовании и наличии гистологического подтверждения доброкачественности язвы.
Предложен ряд методик местной терапии, основанных на механической очистке и отмывке язв от фибрина и некротических масс, на удалении фибринозной ткани с помощью биопсионных щипцов или электрокоагуляции, на введении в края язвы различных медикаментозных средств (новокаин, гепарин, оксиферрискорбон, солкосерил и др.), концентрата лейкоцитов, аппликации язвы медицинскими клеями.
С развитием лазерной техники в местном лечении гастродуоденальных язв стали использовать низкоэнергетическое лазерное излучение для воздействия на язву. Установлено, что интрагастральная лазерная терапия сокращает сроки заживления язвенного дефекта, при этом образуются более нежные рубцы, нередко отмечается безрубцовая эпителизация язвы и, что особенно важно, удлиняется период ремиссии.
Ограничивает применение лазерной терапии дорогостоящая аппаратура. Однако появились работы, указывающие, что подобный же эффект можно получить, облучая язву через эндоскоп некогерентным низкоинтенсивным красным светом от обычной галогеновой лампы.

Основной недостаток местного лечения язв — необходимость проведения частых эндоскопических процедур (2—3 раза в неделю), повышающих риск осложнений, что ограничивает использование метода.

Выбор рационального лечения и контроль за рубцеванием язвы. Огромное число лекарственных средств с различными механизмами действия, обширная литература, посвященная эффективности все новых фармакологических и нефармакологических средств, и, наконец, неоднородность самой болезни ставит перед врачом трудную задачу выбора наиболее рациональной терапии конкретного больного. Дополнительные сложности нередко возникают вследствие неверной ориентации самого больного на новое труднодоступное, но широко рекламируемое лекарство.

В настоящее время предлагается два пути фармакотерапии обострения язвенной болезни: 1) монотерапия одним из активных противоязвенных препаратов;
2) комплексное лечение с воздействием на различные патогенетические звенья болезни.

За рубежом чаще используется монотерапия блокаторами Н2-рецепторов гистамина, гастроцепином, сукральфатом, коллоидным висмутом, омепразолом или большими дозами антацидов. В пользу такого подхода приводятся данные, что эти средства при изолированном применении в течение 4—6 нед приводят к заживлению язв у 60—90% больных. Сочетание их с другими препаратами не ускоряет рубцевание язвы, но делает лечение более дорогим. Кроме того, при комбинированном лечении чаще наблюдаются осложнения. Комбинированное лечение предполагается проводить только при резистентных к монотерапии гастродуоденальных язвах.

Большинство отечественных клиницистов являются сторонниками комплексной терапии с дифференцированным назначением лекарственных средств в зависимости от особенностей патогенеза и клинической картины.

Для комплексного лечения больных неосложненными формами язвенной болезни считается достаточно эффективной традиционная терапия: госпитализация, диета, прием антацидов, антихолинергических средств и транквилизаторов, а также тепловых процедур на эпигастральную область. Сроки заживления гастродуоденальных язв при подобном лечении не отличаются от таковых при монотерапии, приводимых в зарубежной литературе, лечение общедоступно, экономически выгодно и при правильном выборе препаратов лишено нежелательных побочных явлений. Только небольшое число больных (15—20%) оказываются резистентными к традиционным методам лечения и требуют более интенсивной терапии.

Для коррекции терапии в ходе лечения рекомендуется проводить контроль за динамикой заживления язвы. Целесообразно при отсутствии противопоказаний выполнять эндоскопические осмотры с интервалом 10— 14 дней до полного рубцевания язвы. При адекватном лечении язва за этот период должна уменьшаться в диаметре более чем на 1/3.

Отсутствие явной положительной динамики в процессе наблюдения требует пересмотра терапии. При труднорубцующихся язвах, протекающих на фоне высокой желудочной секреции, что чаще наблюдается у лиц молодого возраста с пилородуоденальной локализацией язвы, показано применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина, селективных блокаторов M1-холинорецепторов или увеличение дозы антацидов. Больным с резистентной к традиционному лечению язвой, в патогенезе которой можно предположить преимущественное снижение защитных свойств слизистой оболочки, целесообразно назначать цитопротективные. препараты (сукральфат, коллоидный висмут, карбеноксолон натрия и др.) или средства, усиливающие репаративные процессы и улучшающие трофику тканей (солкосерил, метилурацил, оксиферрискорбон натрия и др.). Для терапии этих больных может быть использована ГБО, положительные результаты следует ожидать от местного лечения язвы через эндоскоп.

Подобный подход позволяет добиться хороших результатов. Заживление гастродуоденальных язв наступает у 95—97% больных при средней продолжительности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 23 дня, а желудка — 31 день.
Несмотря на достигнутые успехи консервативного лечения язвенной болезни, у 15—20% больных не удается добиться стойкой ремиссии или возникают осложнения, в связи с чем больные подвергаются хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечению.
Абсолютные показания к хирургическому лечению:
1) перфорация язвы;
2) профузное желудочно-кишечное кровотечение;
3) стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями.

Лечение данной категории больных — преимущественная компетенция хирургов.
Роль терапевта приобретает ведущее значение при отборе больных на плановые операции по относительным показаниям. Участковый терапевт, наблюдающий больного, тем более гастроэнтеролог, должен уметь установить показания к хирургическому лечению и быть ориентирован, какую операцию следует предложить больному: органосохра-няющую или резекцию желудка.

Из органосохраняющих операций чаще всего выполняется и дает лучший результат селективная проксимальная ваготомия (СПВ), которая может дополняться антрумэктомией или дренирующими операциями. Относительными показаниями к изолированной СПВ является неосложненная форма язвенной болезни пилородуоденальной локализации. Считается, что если 3—4-кратное медикаментозное лечение в условиях стационара не приводит к стойкой ремиссии, то следует ставить вопрос об оперативном лечении. При пилоробульбарном стенозе СПВ сочетается с дренирующими желудок операциями.

Хирургическое лечение при язвенной болезни желудка показано тогда, когда хроническая доброкачественная язва не имеет тенденции к заживлению в течение 4 мес, несмотря на настойчивое консервативное лечение с использованием современных противоязвенных средств. В связи с опасностью малигнизации основным методом хирургического лечения язв желудка является классическая резекция желудка.

Дополнительным показанием к резекции желудка служит наличие в анамнезе больного нескольких эпизодов желудочного кровотечения или рецидива язвенной болезни после ушивания прободной язвы.

Направляя больного на плановую операцию по относительным показаниям, следует помнить, что летальность при плановых резекциях желудка составляет 3—8%, а при СПВ — 0,5—1%. Рецидивы язвы у больных после СПВ и других органосохраняющих операций достигают 30% от числа оперированных, а 10—15% больных после классической резекции желудка, оказываясь излеченными от язвы, продолжают страдать от различных органических и функциональных нарушений, объединенных в понятие «постгастрорезекционные расстройства».

Реабилитация больных должна начинаться с момента первичного выявления язвы при язвенной болезни или ее рецидива и быть направлена на достижение стойкой ремиссии, на нормализацию структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы и восстановление трудоспособности больного.

Реабилитация больных в фазу обострения язвенной болезни проводится в стационаре, однако в настоящее время имеется тенденция к расширению показаний к амбулаторному лечению. Цель восстановительного лечения в эту фазу — добиться наиболее быстрого заживления язвы и максимальной нормализации морфологических и функциональных нарушений в гастродуоденальной зоне. Лечение подбирается индивидуально по принципам, изложенным в предыдущем разделе. Оптимальными сроками рубцевания дуоденальных язв считают 3—4 нед, а язв желудка — 5—6 нед. В эти сроки, как правило, успевает образоваться свежий («красный») рубец, но сохраняются признаки активного гастрита и, таким образом, сохраняются условия для раннего рецидива язвы.
Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием клинических признаков рецидива, свежими постязвенными Рубцовыми изменениями и сохраняющимся воспалением слизистой оболочки. Эта фаза длится 3—6 мес и заканчивается формированием зрелого «белого» рубца и стиханием признаков обострения сопутствующего гастрита. Восстановительное лечение в фазу затухающего обострения продолжается под наблюдением врачей поликлиники (поликлинический этап). В этот период больным рекомендуют продолжать соблюдать относительно щадящую диету (диета № 1 с постепенным переходом на рациональное питание, но с 4—5-разовым приемом пищи). В течение 1 — 1 1/2мес следует проводить поддерживающую лекарственную терапию, курс которой весной и осенью может быть продолжен до 2—3 мес. Для поддерживающего медикаментозного лечения целесообразно использовать такие препараты, как викалин, викаир, гели (алмагель, фосфалугель). Препараты назначают в средних дозах 3—4 раза в день через 1 1/2—2 ч после еды и на ночь. Если в активную фазу больной принимал блокаторы Н2-рецепторов гистамина, то во избежание раннего рецидива («феномен рикошета») их следует отменять постепенно в течение 1 — 1 1/2 мес, при необходимости пролонгированного лечения прием препаратов продолжается до года и более. При невозможности продолжить прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина в амбулаторных условиях следует назначать антациды в достаточно высоких дозах (по 1—2 таблетки викалина или по 15—30 мл геля 5—6 раз в день). Важное условие успешной реабилитации — отказ больного от курения и употребления алкоголя.

Этот период восстановительного лечения наиболее ответственный, особенно когда больной из условий щадящего режима стационара попадает в обычную бытовую и производственную обстановку и сталкивается с накопившимися нерешенными проблемами. К тому же, считая себя «выздоровевшим», больной перестает соблюдать рекомендации врачей. Поэтому важным условием реабилитации является преемственность в работе врачей стационара и поликлиники, постоянная разъяснительная работа и строгий контроль за выполнением больным данных ему рекомендаций. Для исключения раннего рецидива язвы через 1—2 мес после заживления язвенного дефекта целесообразно проводить эндоскопический контроль.

Другим вариантом второго (закрепляющего) этапа лечения является использование санатория гастроэнтерологического профиля, так называемая трехэтапная система реабилитации: стационар — санаторий — поликлиника. Однако эффективность санаторного лечения больных в ранние сроки после заживления язвы не находит подтверждения и вопрос этот требует дальнейшего изучения.

Важным условием наступления стойкой ремиссии является полное стихание воспалительных процессов в гастродуоденальной системе. При сохранении признаков активного гастрита (гастрита типа В), что наблюдается при кампилобактерийной инфекции, имеется большая опасность рецидива язвы. Однако полностью уничтожить HP на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки даже при использовании такого эффективного средства, как де-нол, удается не всегда. Вопрос стойкой санации требует дальнейшей разработки.

В фазе ремиссии язвенной болезни больной нуждается в диспансерном наблюдении
и проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива болезни.

Диспансеризация предусматривает учет больных Я Б, составление медицинской документации, активное наблюдение и проведение лечебно-профилактических мероприятий. Основную работу по диспансеризации осуществляет участковый терапевт. Активное участие в диспансеризации больных язвенной болезнью должны принимать гастроэнтерологи, эндоскописты и рентгенологи.

Важнейшая задача диспансеризации — динамическое наблюдение за состоянием здоровья больных.

Схема активного наблюдения за больными язвенной болезнью

Наименование болезни

Частота осмотра врачами-специалистами в течение года

Продолжительность наблюдения за больным

Рекомендуемые основные методы исследования

Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь осложненного течения

2 раза, при частом рецидивировании 4 раза
2 раза, при частом рецидивировании 4 раза
4 раза

Без срока
После ремиссии в течение 5 лет снимаются с учета
Без срока

1 раз в год эндоскопическое исследование, 1 раз рентгенологическое, чередуя через 6 мес
1 раз в год эндоскопическое (рентгенологическое) исследование. При показаниях чаще.
То же

Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые при диспансеризации больных язвенной болезнью, включают в себя следующие основные компоненты: 1) мероприятия, направленные на оздоровление образа жизни и улучшение условий труда; 2) организация диетического питания; 3) медикаментозная профилактика; 4) санаторно-курортное лечение.

Одним из перспективных направлений снижения частоты рецидива язвенной болезни считается улучшение психосоциальной адаптации больных, создание вокруг него спокойной обстановки, устранение отрицательных эмоций, травмирующих психику больного. Необходимо проводить психотерапию, направленную на изменения стереотипов эмоционального реагирования, социального поведения, ценностных ориентации и уровня притязаний. Необходим отказ от вредных привычек, больной должен быть информирован о лекарственных препаратах, оказывающих ульцерогенное действие. Наиболее сложен вопрос трудоустройства больного. При отчетливой связи рецидивов болезни с характером трудовой деятельности — переквалификация больного с переходом на работу, где отсутствуют неблагоприятные факторы. Однако трудоустройство может быть связано со снижением квалификации или с резким ограничением круга доступных
работ, в этих случаях больного следует направить на ВТЭК для определения степени потери трудоспособности.

Питание больного язвенной болезнью в фазе стойкой ремиссии должно приближаться к рациональному, сбалансированному. Больному следует лишь воздерживаться от приема пищи на ночь и употребления продуктов и блюд, обладающих выраженным сокогонным свойством и раздражающих слизистую оболочку желудка. Необходимо также, чтобы больной соблюдал 4—5-раэовый прием пищи в одни и те же часы.

Профилактическое медикаментозное лечение предлагается проводить в двух основных вариантах: курсовое и пролонгированное. Профилактические курсы лечения целесообразно назначать приблизительно за месяц до ожидаемого обострения, обычно 2 раза в год — весной и осенью. При часто рецидивирующем течении болезни противорецидивные курсы должны осуществляться 1 раз в 3 мес. Курс лечения продолжается в зависимости от тяжести и длительности предшествующих рецидивов от 1 до 3 мес. В выборе лекарственных препаратов следует руководствоваться теми же принципами, что при проведении закрепляющей терапии в фазе затухающего обострения.

Пролонгированное профилактическое лечение может быть многокомпонентным с использованием в основном традиционных средств. За рубежом для длительного лечения чаще применяются активные препараты селективного действия (циметидин, ранитидин, гастроцепин, де-нол, сукральфат). Пролонгированное профилактическое лечение особенно показано при тяжелом течении болезни и проводится от 6 мес до 2—3 лет. Однако при назначении лекарственных препаратов на длительный срок следует учитывать, что это повышает возможность побочных явлений и даже токсического воздействия на организм, кроме того, это довольно обременительно для больного и психологически часто неблагоприятно на него действует.

Важным звеном профилактики рецидивов язвенной болезни является санаторно-курортное лечение. К основным лечебным санаторным факторам относятся режим, диета, климатолечение, применение минеральных вод, физиотерапия. Санаторно-курортное лечение показано больным с неосложненными формами язвенной болезни в фазе ремиссии. Противопоказаниями к направлению на лечение служат обострение болезни, суб- и декомпенсированный стеноз, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе в течение последних 6 мес, подозрение на малигнизацию язвы желудка. Наибольшей известностью пользуются Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Старая Русса, Феодосия, Дарасун, Юрмала и другие курорты.

Диспансеризация больного язвенной болезнью требует от врача терпения, высокого профессионального мастерства. Необходимо выработать у больного твердое убеждение в целесообразности лечебных и профилактических мероприятий даже в период стойкой ремиссии.

Диспансеризация и профилактическое лечение больных язвенной болезнью достоверно уменьшают частоту рецидивов, снижают вероятность осложнений.