Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (1)

Спонтанная диастолическая деполяризация и автоматизм - Аритмии сердца (1)

Оглавление
Анатомия и гистология синусового узла
Эмбриогенез синусового узла, межузловое проведение
Область атриовентрикулярного соединения
Гистология области атриовентрикулярного соединения
Специализированные ткани желудочков
Атриовентрикулярные фиброзные кольца
Добавочные атриовентрикулярные пути
Узложелудочковые и пучково-желудочковые связи
Проводящие ткани и синдром внезапной детской смерти
Атриовентрикулярные проводящие ткани и перегородочные структуры
Одножелудочковое атриовентрикулярное соединение
Врожденная блокада сердца
Нормальная и аномальная электрическая активность сердечных клеток
Фазы деполяризации потенциала действия
Спонтанная диастолическая деполяризация и автоматизм
Потенциалы в нормальных клетках синусового и атриовентрикулярного узлов
Влияние патологических состояний на потенциалы сердечных клеток
Аномальный автоматизм и триггерная активность
Циркуляция вследствие дисперсии рефрактерности
Аритмия, вызванная автоматизмом и триггерной активностью
Связь между аномалиями электролитного состава и аритмией
Антиаритмические эффекты калия
Влияние калия на синусовый и атриовентрикулярный узлы
Гипокалиемия
Аритмогенные эффекты гипокалиемии
Гипокалиемия и ионы
Гипокалиемия и антиаритмические препараты, медленные каналы
Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца
Нарушениям предсердно-желудочкового проведения

Фазы реполяризации потенциала действия

Потенциалы действия, зарегистрированные в волокнах Пуркинье и в некоторых волокнах миокарда желудочков, имеют короткую, быструю фазу реполяризации (фаза 1), следующая непосредственно за фазой нарастания (см. рис. 3.1). Во время этой фазы мембранный потенциал временно возвращается почти к нулевому уровню, от которого начинается фаза плато потенциала действия, поэтому между этими двумя фазами на кривой иногда наблюдается четкий изгиб. Как было показано (в волокнах Пуркинье), быстрая реполяризация обусловлена транзиторным всплеском выходящего тока [30]. Во время нарастания потенциала действия этот выходящий ток активируется при деполяризации до уровня положительного потенциала, после чего он инактивируется как вследствие зависимого от времени процесса, так и в результате реполяризации. Хотя раньше считалось, что этот выходящий ток переносится преимущественно ионами хлора, в настоящее время более вероятным представляется его перенос главным образом ионами калия и лишь отчасти — ионами хлора [29].
Во время фазы плато потенциала действия, которая может длиться сотни миллисекунд, скорость реполяризации мембраны значительно ниже, так как суммарная величина выходящего мембранного тока невелика; входящие токи, сохраняющиеся в результате неполной инактивации натриевых и кальциевых каналов, приблизительно сбалансированы направленными наружу мембранными токами [30, 31]. По крайней мере один из них, вероятнее всего, является калиевым током, проходящим через ворота каналов, проводимость которых зависит от времени и потенциала. Активация их проводимости (только медленная) отмечается на уровне плато мембранного потенциала. Небольшой вклад в выходящий (реполяризующий) мембранный ток при этом уровне потенциала вносит и направленное внутрь движение ионов хлора, а также активность Na—К-насоса, генерирующего суммарный выходящий ток Na+ [39]. По мере того как суммарный трансмембранный ток на уровне потенциала плато (т. е. алгебраическая сумма всех компонентов входящего и выходящего токов) становится более выходящим, мембранный потенциал все быстрее смещается в отрицательном направлении и начинается конечная быстрая фаза реполяризации потенциала действия. Эта конечная реполяризация, как и начальная фаза быстрой деполяризации, является регенеративной, но в отличие от фазы нарастания она, вероятно, включает изменения проводимости, зависящие главным образом от потенциала, а не от времени, и, следовательно, отражает время, затрачиваемое выходящим ионным током на обеспечение необходимой проводимости мембраны [34].

Спонтанная диастолическая деполяризация и автоматизм

Мембранный потенциал нормальных клеток рабочего миокарда предсердий и желудочков остается постоянным на уровне потенциала покоя в течение всей диастолы (см. рис. 3.1): если эти клетки не возбуждаются распространяющимся импульсом, то потенциал покоя в них поддерживается сколь угодно долго. В сердечных волокнах другого типа, например в специализированных волокнах предсердий или в волокнах Пуркинье проводящей системы желудочков, мембранный потенциал во время диастолы непостоянен и постепенно изменяется в сторону деполяризации. Если такое волокно не будет возбуждено распространяющимся импульсом раньше, чем мембранный потенциал достигнет порогового уровня, то в нем может возникнуть спонтанный потенциал действия (рис. 3.6). Изменение мембранного потенциала во время диастолы называется спонтанной диастолической деполяризацией, или фазой 4 деполяризации. Обусловливая возникновение потенциалов действия, этот механизм служит основой автоматизма. Автоматизм является нормальным свойством клеток синусового узла, мышечных волокон митрального и трикуспидального клапанов, некоторых участков предсердий, дистальной части АВ-узла, а также тканей системы Гиса — Пуркинье. В здоровом сердце частота возникновения импульсов вследствие автоматизма клеток синусового узла достаточно высока, что позволяет распространяющимся импульсам возбуждать другие потенциально автоматические клетки, прежде чем они спонтанно деполяризуются до порогового уровня. При этом потенциальная автоматическая активность других клеток обычно подавляется, хотя при целом ряде физиологических и патологических состояний она может проявляться (обсуждается ниже).

диастолическая деполяризация

Рис. 3.6. Спонтанная диастолическая деполяризация и автоматизм волокон Пуркинье у собаки.
А — спонтанное возбуждение волокна Пуркинье при максимальном диастолическом потенциале —85 мВ. Диастолическая деполяризация является следствием уменьшения во времени тока ins, или пейсмекерного тока (см. в тексте). Б — автоматическая активность, возникающая при снижении мембранного потенциала; регистрация в волокне Пуркинье, перфузируемом безнатриевым раствором, но аналогичная активность наблюдается и в нормальном, содержащем ионы ^Vв+ растворе Тироде. Фрагмент Б1: при деполяризации волокна (стрелка) от уровня потенциала покоя —60 до —45 мВ путем пропускания длительного импульса тока через микроэлектрод возникают три спонтанных потенциала действия. Фрагмент Б2: при большей амплитуде импульса мембранный потенциал снижается до —40 мВ, обусловливая поддерживающуюся ритмическую активность. Фрагмент Б3: усилившийся импульс тока снижает мембранный потенциал до —30 мВ, вследствие чего поддерживающаяся ритмическая активность возникает с большей частотой. Такая ритмическая активность, возникающая при менее негативных, чем —60 мВ, потенциалах, зависит, вероятно, от другого пейсмекерного тока, нежели активность, показания на фрагменте А.

Спонтанная диастолическая деполяризация является следствием постепенного изменения баланса между входящими и выходящими мембранными токами в пользу суммарного входящего (деполяризующего) тока. При исследовании пейсмекерного тока методом фиксации потенциала в волокнах Пуркинье [34—37] и клетках узла [38] была показана зависимость характеристик воротной системы как от потенциала, так и от времени. На основании данных первоначальных исследований уровня потенциала, при котором пейсмекерный ток реверсивно меняет свое направление, предполагалось, что выходящий пейсмекерный ток, переносимый ионами K+, постепенно отклоняется, позволяя тем самым направленному внутрь фоновому току деполяризовать клеточную мембрану [34—36]. Однако, согласно интерпретации результатов более поздних экспериментов, нормальным пейсмекерным током является входящий ток, переносимый преимущественно ионами Na+, который с течением времени возрастает, вызывая таким образом постепенную диастолическую деполяризацию [37, 38]. Когда деполяризация достигает уровня порогового потенциала, возникает импульс, после чего пейсмекерная проводимость при деполяризации мембраны инактивируется и сможет реактивироваться лишь после реполяризации потенциала действия. Ясно, что частота спонтанных возбуждений определяется временем, за которое диастолическая деполяризация изменяет мембранный потенциал до порогового уровня; следовательно, изменения порогового потенциала или скорости диастолической деполяризации, возникающие, например, в волокнах Пуркинье под действием адреналина, могут повлиять на частоту автоматической активности.

Задержанная постдеполяризация и триггерная поддерживающаяся ритмическая активность

Наряду с автоматизмом существует и другой механизм, способный обеспечить ритмическую генерацию импульсов в нормальных сердечных клетках. Механизм инициации возбуждения зависит от задержанной постдеполяризации, поэтому ритмически возникающие с его помощью спонтанные импульсы называют триггерными потенциалами действия [20, 39]. Как отмечалось выше, автоматическая активность характеризуется спонтанной генерацией каждого импульса. Следовательно, если автоматическая клетка не возбуждается распространяющимся импульсом, она не остается в покое, а подвергается спонтанной диастолической деполяризации до тех пор, пока не возникнет потенциал действия. Это согласуется с использованием прилагательного «автоматический», смысл которого можно расшифровать как «обладающий способностью к самостоятельному движению». И наоборот, если обладающее триггерной активностью волокно не возбуждается распространяющимся импульсом, то оно остается молчащим. Поскольку триггерный импульс — это импульс, возникающий после (и в результате) другого импульса, триггерная активность не может иметь место до тех пор, пока волокно не будет возбуждено по крайней мере одним распространяющимся импульсом. Триггерная активность является одной из форм ритмической активности, при которой каждый импульс возникает в результате предшествующего импульса, за исключением, разумеется, первого (побуждающего) потенциала действия, который должен быть вызван стимулом.

Постдеполяризация и триггерная активность

Рис. 3.7. Постдеполяризация и триггерная активность в предсердном волокне коронарного синуса у собаки.
Фрагмент А: однократная стимуляция волокна вызывает развитие одного потенциала действия, за которым следует постгиперполяризация (жирная стрелка), а затем—задержанная постдеполяризация (светлая стрелка). Фрагмент Б: запись с другой клетки; первый потенциал действия (слева) вызывается внешним стимулом, но следующая за ним задержанная постдеполяризация (черная стрелка) достигает порогового потенциала и вызывает первый спонтанный потенциал действия, за которым следуют другие спонтанные потенциалы действия; спонтанные импульсы являются триггерными импульсами, поэтому они представляют так называемую триггерную активность.

 

Триггерные импульсы обусловлены задержанной постдеполяризацией, амплитуда которой достаточно велика для доведения мембранного потенциала до порогового уровня. Задержанная постдеполяризация — это транзиторная деполяризация, наблюдающаяся после окончания потенциала действия, но возникающая благодаря именно этому потенциалу. В норме задержанная постдеполяризация была зарегистрирована в предсердных клетках митрального клапана [40], в клетках коронарного синуса [41] ив предсердных волокнах гребенчатых мышц [42]. Как показывает рис. 3.7, задержанной постдеполяризации часто предшествует постгиперполяризация: следующий за потенциалом действия мембранный потенциал на короткое время становится более отрицательным, чем непосредственно перед началом потенциала действия. При затухании этой постгиперполяризации мембранный потенциал временно становится более положительным, чем непосредственно перед началом потенциала действия. Кратковременность изменений такой постдеполяризации четко отличает ее от нормальной спонтанной диастолической (пейсмекерной) деполяризации, при которой мембранный потенциал монотонно изменяется до тех пор, пока не возникнет следующий потенциал действия.
Задержанная постдеполяризация обычно бывает подпороговой, но в определенных условиях она может превысить пороговый потенциал; если это происходит, вследствие постдеполяризации возникает спонтанный потенциал действия. В упомянутых выше предсердных волокнах катехоламины увеличивают амплитуду постдеполяризации, в результате чего достигается уровень порогового потенциала [40, 41]. Амплитуда подпороговой постдеполяризации весьма чувствительна и к частоте возникновения по тенциала действия [39, 42]. Повышение частоты стимуляции увеличивает амплитуду постдеполяризации (рис. 3.8), и, наоборот, уменьшение ее частоты приводит к снижению амплитуды. Кроме того, если преждевременный потенциал действия при стимуляции возникает с постоянной частотой, то следующая за ним постдеполяризация имеет большую амплитуду, чем та, которая отмечается после регулярного потенциала действия. Более того, чем раньше во время основного цикла возникает преждевременный потенциал действия, тем больше амплитуда преждевременной постдеполяризации. При достаточно высокой частоте постоянной стимуляции или после достаточно раннего преждевременного стимула постдеполяризация может достигнуть порога и вызвать нестимулированные потенциалы действия. Первый спонтанный импульс отмечается после более короткого интервала по сравнению с длительностью основного цикла, так как постдеполяризация, вследствие которой он возник, начинается вскоре после реполяризации предшествующего потенциала действия. Следовательно, спонтанный импульс вызывает еще одну постдеполяризацию, которая также достигает порогового уровня, обусловливая появление второго спонтанного импульса (см. рис. 3.8). Этот последний импульс вызывает следующую постдеполяризацию, которая инициирует третий спонтанный импульс, и так на протяжении всего времени триггерной активности. Триггерная активность может спонтанно прекратиться, и, если это происходит, за последним нестимулированным импульсом обычно следует одна или несколько подпороговых постдеполяризаций.

 

Индукция триггерной активности

Рис. 3.8. Индукция триггерной активности в предсердном волокне митрального клапана у обезьяны.
На каждом фрагменте показаны лишь нижняя часть потенциалов действия. Горизонтальные линии на фрагментах I и II проведены на уровне—30 мВ, а на фрагменте III — на уровне — 20 мВ. фрагмент 1A и 1Б: триггерная активность, возникшая в результате сокращения длительности основного стимуляционного цикла. IA: продолжительность цикла стимуляции составляет 3400 мс; и за каждым потенциалом действия следует подпороговая задержанная постдеполяризация. В начале фрагмента IБ длительность цикла стимуляции сокращена до 1700 мс; заметно постепенное повышение амплитуды постдеполяризации, следующей за каждым из первых 4 вызванных стимуляцией потенциалов действия. За последним вызванным потенциалом действия следует спонтанный потенциал действия, а затем поддерживающаяся ритмическая активность, частота которой выше, чем при стимуляции. IIА и IIБ: возникновение ритмической активности вследствие единственного вызванного импульса. IIА: после периода покоя за единственным вызванным потенциалом действия (стрелка) следует подпороговая постдеполяризация. IIБ: в несколько иных условиях — после одиночного вызванного потенциала действия (стрелка) отмечается поддерживающаяся ритмическая активность. IIIA и IIIБ: возникновение триггерной активности вследствие преждевременной стимуляции. IIIA: преждевременный импульс (стрелка) вызывается во время фазы реполяризации постдеполяризации, и амплитуда последующей постдеполяризации возрастает. IIIБ: за преждевременным импульсом (большая стрелка) следует постдеполяризация, которая достигает порога (маленькая стрелка) и приводит к появлению ряда триггерных импульсов [40].

 

Ионная природа токов, ответственных за возникновение постдеполяризации, а также механизм, изменяющий амплитуду постдеполяризаций при изменении продолжительности цикла стимуляции, неизвестны. Амплитуду постдеполяризации можно снизить с помощью лекарственных препаратов, способных уменьшать входящий ток, текущий через медленные Na+,Са2+ каналы. Эти препараты способны также предотвращать развитие триггерной активности [39—41]. Считается, однако, что медленный входящий ток не принимает непосредственного участия в инициации постдеполяризаций; как полагают, ионы кальция, входящие в клетку через медленные каналы (а возможно, и другими путями), обусловливают появление в некоторых из них задержанного входящего тока, вызывающего постдеполяризацию [43].



 
« Анемии   Аритмии сердца (2) »