Начало >> Статьи >> Литература >> Аритмии сердца (2)

Феномен провала - Аритмии сердца (2)

Оглавление
Тахиаритмия
Оценка симптоматики
Хирургическое лечение
Оборудование
Техника катетеризации
Установка катетера
Осложнения
Интервалы проведения и рефрактерные периоды
Принципы индукции и прекращения
Стимуляция предсердий
Функция АВ-узла
Феномен провала
Желудочковая стимуляция
Наджелудочковая и желудочковая аритмия
Стимуляция коронарного синуса
Выводы
Нарушения функции синусового узла
Внешние факторы
Синусовая аритмия
Синдром брадикардии—тахикардии
Механизмы дисфункции синусового узла
Определение СЧСР, стимуляция предсердий
Преждевременная стимуляция предсердий
Метод непрерывной стимуляции
Регистрация внеклеточных потенциалов
Влияние лекарственных препаратов
Блокаторы медленных каналов
Лечение больных
Предсердные нарушения ритма
Аномальное генерирование импульсов
Ранняя постдеполяризация
Циркуляция возбуждения

Феномен провала (Gap phenomenon)

Проводящая система организована, как электрическая цепь, звенья которой (специализированные ткани) соединены последовательно (АВ-узел и система Гис—Пуркинье) или параллельно (ножки пучка Гиса). Следовательно, электрофизиологические параметры одной ее области могут влиять на таковые другой. Примером этого является связанная с рефрактерностью предсердий неопределяемость ЭПР АВ-узла у 36 % больных. Другим примером может служить так называемый феномен провала (рис. 5.15). Речь идет о ситуации, в которой все более преждевременно появляющиеся импульсы обусловливают парадоксальное улучшение проведения. Это наиболее часто наблюдается при определении рефрактерных периодов АВ-узла и системы Гис—Пуркинье с помощью метода экстрастимуляции. В некоторых случаях граница ЭРП системы Гис—Пуркинье или ножек пучка достигается несмотря на еще сохраняющуюся способность АВ-узла к проведению возбуждения. В этот момент возникает блок либо ниже пучка Гиса, либо в его ножках. При прогрессивно нарастающей преждевременности поступления импульсов отмечается исчезновение блока общего ствола или ножек пучка Гиса (явныый парадокс). Объясняется это феноменом провала. Преждевременный импульс при экстрастимуляции начинает проникать в верхнюю часть правого предсердия, и, прежде чем достичь входа в систему Гис—Пуркинье, он должен пройти по предсердию и через АВ-узел. Поэтому на пути таких импульсов задержка проведения может возникнуть в нескольких местах. В приведенном выше примере преждевременные предсерд ные импульсы могут достигнуть АВ-узла в фазу, соответствующую восходящей части кривой рефрактерных периодов, что вызовет значительную задержку проведения внутри АВ-узла и позволит системе Гис—Пуркинье восстановить свою возбудимость после состояния рефрактерности. Несмотря на большую преждевременность экстрастимулов (укороченный интервал А1—A2), прохождение импульсов в систему Гис—Пуркьнье (Н1—Н2) замедляется вследствие задержки проведения в АВ-узле. Подобный феномен может наблюдаться на любом участке проводящей системы, и его существование определенно объясняет ускоренное проведение.

 

Феномен провала

Рис. 5.15. Феномен провала (а—д) на поверхностной ЭКГ в трех отведениях (I, аVF и V1) и внутрисердечных электрограммах верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис) и верхушки правого желудочка (ВПЖ), а также запись внутриартериального давления (Ао). а — последние два стимула из восьми базовых (S1), за которыми следует тест-стимул (S2); период базовой стимуляции составляет 600 мс (100/мин); интервал сцепления тестирующего импульса (S1—S2), а также интервал между ответными возбуждениями пучка Гиса (Н1—Н2) составляет 390 мс; результирующий комплекс QRS слегка изменен, а интервал H2—V2 увеличиен; в—д показывают дальнейшую последовательность событий при продолжении стимуляции в связи с уменьшением интервала S1—S2; б—тест-интервал сокращается до 355 мс; H1—H2 превышает S1—S2, а комплекс QRS сильно изменен; в— тест-интервал уменьшается до 340 мс; H1—H2 составляет 350 мс, но ниже пучка Гиса отмечается блокада проведения; г — тест-интервал сокращается до 335 мс и проведение восстанавливается при аберрантном комплексе QRS, сходном с таковым на фрагменте б, но при большем интервале Н—V; д — тест-интервал уменьшается до 300 мс, АВ-проведение сохраняется, но аберрантность QRS значительно понижается при существенном увеличении интервала s2—h2 (до 390 мс).

Наджелудочковая аритмия

Принципы инициации и прекращения циркуляторной аритмии обсуждались выше. У большинства больных с клиническим анамнезом наджелудочковой тахикардии вполне достаточно набора методов, применяемых для оценки функции синусового узла, предсердий и АВ-узла. Эти методы включают инкрементную стимуляцию предсердий до конечной частоты 200—250 уд/мин и сканирование преждевременными предсердными экстрастимулами во время диастолы с 10—20-миллисекундной убывающей частотой. В определенных ситуациях необходимо применение более высокочастотной стимуляции или нескольких экстрастимулов. Для вызова наджелудочковой тахиаритмии в некоторых случаях требуется изменение вегетативного тонуса. Если тахикардию не удается вызвать с помощью стимуляции, последняя может проводиться в сочетании с внутривенным введением атропина (0,5—2 мг) или изопротеренола в дозе, достаточной для ускорения синусового ритма в состоянии покоя до 110—120 уд/мин. Столь жесткие методы, однако, способны вызвать транзиторную предсердную аритмию даже у некоторых здоровых людей. Купирование аритмий осуществляется аналогичными методами—сериями (10—20 возбуждений) более частых предсердных стимулов или нанесением все более преждевременных экстрастимулов. Гемодинамически нестабильная аритмия требует немедленного купирования с помощью синхронизированной кардиоверсии.
Указанные методы применяются для инициации различных форм суправентрикулярной тахикардии, включая мерцание или трепетание предсердий, циркуляцию возбуждения в синусовом узле, предсердиях или в АВ-узле, а также тахикардии, связанной с ортодромным или антидромным проведением по дополнительным АВ-путям (рис. 5.16 и 5.17). Эти виды аритмий легко различаются по частоте ритма, морфологии зубца Р и элементов эндокардиальной предсердной электрокардиограммы, а также по последовательности предсердной активации (табл. 5.15).
В некоторых случаях, однако, для выяснения предшествующих аномалий требуются более сложные электрофизиологические методы. Их описание выходит за рамки настоящего обзора; в двух словах, речь идет об анализе реакции тахикардии на блокаду ножки пучка Гиса, предсердную или желудочковую стимуляцию, а также на преждевременные предсердные или желудочковые экстрастимулы. В редких случаях исследование с использованием предсердной стимуляции может вызвать желудочковую тахикардию. Это возможно у больных с АВ-узлом, способным сохранять проведение 1:1 при высоких частотах стимуляции. Данный эффект, по-видимому, аналогичен наблюдаемому при прямой стимуляции желудочков, проводящейся для инициации желудочковой тахикардии. Следовательно, при диагностике желудочковая тахикардия должна дифференцироваться с вызванной в ходе предсердной стимуляции тахикардией с широким комплексом QRS (см. табл. 5.15).



 
« Аритмии сердца (1)   Аритмии сердца (3) »